糖尿病患者低血糖風(fēng)險(xiǎn)因素的防治

摘要：低血糖是糖尿病患者治療過程中最常見的不良反應(yīng)，也是血糖達(dá)標(biāo)的重要障礙。作為一種急性血糖異常狀態(tài)，低血糖引發(fā)的機(jī)體病理生理改變可能與高血糖同樣復(fù)雜，但目前我們對(duì)低血糖危害的認(rèn)識(shí)甚至還不及高血糖。而隨著近年強(qiáng)化降糖研究的進(jìn)展，作為強(qiáng)化降糖的相伴結(jié)果，低血糖受到的關(guān)注逐漸增多，如何更好的避免低血糖所帶來的危害，使糖尿病患者能夠真正從強(qiáng)化血糖的治療中受益變得很有必要。

關(guān)鍵詞：糖尿??；低血糖

正常血糖濃度控制在一定的比較嚴(yán)密的狹窄的正常范圍，空腹在70～100 mg/dL（3.9～5.6 mmol/L），糖負(fù)荷后在140 mg/dL（7.8 mmol/L）之內(nèi)，其最主要的目的是供應(yīng)中樞神經(jīng)和大腦足夠能量供給及全身各器官結(jié)構(gòu)和功能的維持和施展，保障健康和生存。高血糖和低血糖均為生化異常指標(biāo)，各見于多種病理狀態(tài)和相關(guān)疾病。高血糖是糖尿病的特征，是診斷和防治大血管和微血管病變以及神經(jīng)病變的重要依據(jù)，故應(yīng)重視血糖異常所謂糖尿病前期的防治，才有可能延緩和預(yù)防糖尿病慢性并發(fā)癥，減少患者病殘與死亡。

糖尿病患者不論是1型、2型，或有特殊原因查及的糖尿病均可因醫(yī)源性或自發(fā)性低血糖而導(dǎo)致意外，甚至死亡。一次低血糖嚴(yán)重發(fā)作可能給患者帶來精神創(chuàng)傷和抵觸情緒，不愿繼續(xù)接受強(qiáng)化胰島素治療。為此我們不能忽視低血糖的發(fā)生和防治，作為糖尿病臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)于輕中度低血糖會(huì)經(jīng)常碰到，一貫頗為重視，但很有必要將低血糖有關(guān)知識(shí)和防治技能傳授到患者，只有醫(yī)患合作，才能將低血糖發(fā)生減低到萌芽狀態(tài)，既能將血糖水平調(diào)控到接近正常，延緩糖尿病并發(fā)癥發(fā)生，又可避開低血糖之威脅。

所謂低血糖是指進(jìn)入血液的葡萄糖明顯少于離開的血糖，即供應(yīng)身體所需要的葡萄糖，包括外來的和內(nèi)生的糖量，明顯少于身體需要利用消耗或流失的糖量。長期進(jìn)食過少和（或）運(yùn)動(dòng)過度，可導(dǎo)致糖供不應(yīng)求，造成低血糖。導(dǎo)致人體低血糖的原因不外乎胰島素供應(yīng)過多，血糖利用消耗過多，血糖降低；對(duì)抗胰島素的反調(diào)節(jié)激素如胰高血糖素、腎上腺素、皮質(zhì)醇、生長激素和甲狀腺激素等分泌缺乏，致內(nèi)生的葡萄糖不能提高血糖濃度，低血糖得不到糾正，身體處于缺糖狀態(tài)。在病理狀態(tài)下，肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害不能將非糖物質(zhì)如氨基酸、甘油等轉(zhuǎn)變?yōu)槠咸烟?，均可?dǎo)致低血糖?？傊?，自主神經(jīng)病變、功能異常，肌肉糖攝取利用增加，糖原分解降低，糖異生減少，均可使血糖降低到69 mg/dL（3.8 mmol/L）以下，轉(zhuǎn)入低血糖水平。

糖尿病患者可因多種因素導(dǎo)致低血糖，1型糖尿病患者可有胰島素絕對(duì)缺乏，完全依賴外源性胰島素來調(diào)控血糖，患者對(duì)胰島素較為敏感，易于發(fā)生低血糖，況且患者胰島α細(xì)胞分泌胰高血糖素功能減退，在胰島素強(qiáng)化治療中嚴(yán)重低血糖發(fā)生率較常規(guī)治療者高出3倍，開始有腎上腺素分泌增加，促進(jìn)肝糖原分解和糖異生增加，抑制胰島素刺激靶細(xì)胞對(duì)葡萄糖的攝取，從而升高血糖濃度，但反復(fù)低血糖可使自主神經(jīng)——腎上腺素分泌功能衰竭，而有低血糖但不伴有焦慮、緊張、出汗、手抖等交感神經(jīng)興奮癥狀，卻表現(xiàn)大腦缺糖的驚厥、意識(shí)不清、昏迷，甚至導(dǎo)致意外死亡，這種情況醫(yī)學(xué)上稱為無感覺性低血糖，不是好事而是會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果的壞事，決不能忽視。2型糖尿病后期可發(fā)展為胰島β細(xì)胞胰島素分泌嚴(yán)重缺少也同樣可發(fā)生類似現(xiàn)象，實(shí)際上不僅β細(xì)胞衰竭，α細(xì)胞及腎上腺素均嚴(yán)重缺乏應(yīng)有的反應(yīng)，故而失去低血糖防御警惕信號(hào)，患者處于防不勝防狀態(tài)，故醫(yī)生應(yīng)格外重視。應(yīng)將血糖濃度適當(dāng)提高，防止再度發(fā)生低血糖，切斷惡性循環(huán)，值得注意的是睡眠狀態(tài)可掩蓋低血糖的發(fā)作，而劇烈運(yùn)動(dòng)可促使其發(fā)生，乃至措手不及，失去搶救生命機(jī)會(huì)。

糖尿病患者治療過程中發(fā)生低血糖，最主要的是胰島素和口服抗糖尿病藥物引起者?；请孱愃幬锸亲钤绨l(fā)現(xiàn)和廣泛使用的口服降糖藥，具有作用強(qiáng)、劑量小、價(jià)格便宜等特點(diǎn)。由于降糖作用強(qiáng)，如使用不當(dāng)可導(dǎo)致低血糖的發(fā)生。

1 臨床病例

患者，①老年男性，65歲。②糖尿病病史2年，一直應(yīng)用格列本脲控制血糖，平素血糖控制情況不詳。③因“感冒”未進(jìn)食早餐，但仍口服格列本脲后出現(xiàn)神志不清，急診查血糖1.67 mmol/L，靜脈注射葡萄糖后清醒，查血糖8.0 mmol/L。④恢復(fù)意識(shí)后停止治療返回家后未進(jìn)食再次出現(xiàn)昏迷且未能及時(shí)治療，至次日晨才再次到醫(yī)院就診，查血糖1.38 mmol/L，給予50%的葡萄糖持續(xù)靜滴血糖維持在10～15 mmol/L，意識(shí)不能恢復(fù)。⑤各項(xiàng)檢查未見異常。從上述病例中，可以判斷出患者是格列本脲所致的藥物性低血糖昏迷。

2 討論

格列本脲是常用的第二代磺脲類口服降糖藥物，其引起嚴(yán)重低血糖的危險(xiǎn)因素包括高齡、攝食不足、藥物過量、肝腎功能受損、腎上腺皮質(zhì)或垂體功能減退等。格列本脲藥物動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)為半衰期長，需要5 d才能完全從腎臟清除；其次為其代謝產(chǎn)物亦有降糖作用，致使該藥造成的低血糖不僅持續(xù)時(shí)間長而且嚴(yán)重，如持續(xù)補(bǔ)糖時(shí)間過短可能在清醒后再次昏迷。上述患者引起嚴(yán)重低血糖的危險(xiǎn)因素有：①高齡：老年糖尿病患者調(diào)節(jié)血糖平衡的內(nèi)分泌功能降低。一旦發(fā)生低血糖，胰島素的拮抗激素如胰高血糖素、腎上腺素等不能及時(shí)分泌，加之格列本脲本身的促使胰島素分泌作用從而使其降糖作用得以加強(qiáng)。②肝、腎功能障礙：老年患者普遍存在器官老化和退行性變，隨著年齡的增長，肝臟糖原異生功能降低，使降糖藥物的代謝和清除能力降低、排出減少，而格列本脲的代謝產(chǎn)物仍具有降糖作用。③攝食減少：老年人攝食減少，尤其在感冒發(fā)熱等患病情況下，致使熱量攝入不足。而腦細(xì)胞的能量代謝幾乎完全來自血糖，所以老年患者發(fā)生低血糖時(shí)，往往首先表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害。而老年患者常伴有自主神經(jīng)病變，昏迷前的交感神經(jīng)興奮癥狀被掩蓋而忽略低血糖的存在。此外，該患者的降糖藥物選擇不當(dāng)，老年人對(duì)降糖藥物耐受差，在藥物選擇上不同于青壯年患者。老年患者應(yīng)用磺脲類藥物應(yīng)以短效制劑和低血糖發(fā)生率低的品種。格列本脲降糖作用較強(qiáng)，血漿蛋白結(jié)合率高，維持時(shí)間長，吸收入血的格列本脲約50%經(jīng)腎臟從尿中排泄，另外50%在肝臟中轉(zhuǎn)化為三種代謝產(chǎn)物，其代謝產(chǎn)物尚有部分降糖作用。因此，在老年患者中，尤其是合并有腎功能減退患者中，?？梢饑?yán)重而持久的低血糖反應(yīng)。該患者在第一次發(fā)生低血糖昏迷后及時(shí)給予靜脈注射葡萄糖治療，意識(shí)恢復(fù)，但沒有認(rèn)識(shí)到格列本脲的持續(xù)作用時(shí)間長的特點(diǎn)，沒有繼續(xù)靜脈注射葡萄糖，也沒有進(jìn)食任何食物，導(dǎo)致了患者再次出現(xiàn)低血糖昏迷。因此對(duì)格列本脲引起的低血糖昏迷搶救成功后再度發(fā)生昏迷，是治療中重要的、也是易被忽略的問題，應(yīng)提高警惕?？诜堤撬幰鸬牡脱前Y患者，有條件時(shí)應(yīng)留醫(yī)院觀察，神志恢復(fù)后應(yīng)鼓勵(lì)進(jìn)食，睡前加餐，不能進(jìn)食或進(jìn)食量少時(shí)應(yīng)靜注葡萄糖，以避免再度昏迷。對(duì)于老年患者如需選擇磺脲類藥物應(yīng)盡量選擇作用時(shí)間短、作用緩和的藥物。對(duì)于那些合并有肝腎功能障礙或急性心、腦血管疾病的糖尿病患者，磺脲類藥物是絕對(duì)禁忌的。

3 結(jié)論與對(duì)策

如何減少和防止糖尿病患者發(fā)生低血糖風(fēng)險(xiǎn)是一個(gè)很實(shí)際的問題。糖尿病的嚴(yán)重性在于急性慢性并發(fā)癥，要防治并發(fā)癥，必須控制好血糖水平既不要發(fā)生高血糖又不宜出現(xiàn)低血糖，既要控制血糖，又要關(guān)注其他各種心血管風(fēng)險(xiǎn)因素，因?yàn)樾哪X血管并發(fā)癥是導(dǎo)致病殘和死亡的主要原因。①為使血糖調(diào)控情況下不發(fā)生或少發(fā)生低血糖，即使出現(xiàn)的癥狀輕微，也應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充葡萄糖以緩解癥狀，因此有必要在糖尿病防治醫(yī)務(wù)人員的教育指導(dǎo)下，加強(qiáng)血糖自我監(jiān)測(cè)，評(píng)估低血糖發(fā)生的可能原因和因素，從而提高其警惕性，特別要重視無癥狀性和無感覺性低血糖的發(fā)生。②有明顯低血糖癥狀和體征者，應(yīng)注意其發(fā)生頻率、出現(xiàn)時(shí)間、嚴(yán)重程度、伴隨疾病及有關(guān)藥物和生活風(fēng)險(xiǎn)因素，諸如有無抗感染藥物如奎寧、喹諾酮、酮康唑、抗結(jié)核藥，消炎止痛藥如阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚、吲哚美辛，抗高血壓藥如普萘洛爾、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，抑酸藥如西咪替丁、雷尼替丁以及貝特類降脂藥等，加強(qiáng)糖尿病患者有關(guān)醫(yī)源性低血糖教育，把有關(guān)知識(shí)和技能毫無保留地傳授給患者，提高他們?cè)谟盟幒鸵葝u素制劑使用上的主觀能動(dòng)性和積極性。

低血糖發(fā)生時(shí)應(yīng)及時(shí)給予口服葡萄糖（神志清醒者）、靜脈推注和滴注葡萄糖（神志不清者），不推薦給予蛋白質(zhì)（牛奶、雞蛋）和脂肪類食物，因?yàn)樗鼈冃枰獣r(shí)間消化、吸收和轉(zhuǎn)化為葡萄糖，治療過程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖，一般每15～30 min監(jiān)測(cè)1次，直至血糖穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)。

對(duì)于無感覺性低血糖患者，應(yīng)避免血糖控制過度，不能反復(fù)發(fā)生，而應(yīng)提高血糖水平，因?yàn)闊o感覺性低血糖經(jīng)過數(shù)周后才有可能再轉(zhuǎn)入到低血糖發(fā)生時(shí)出現(xiàn)交感神經(jīng)——腎上腺素分泌增多的驚厥癥狀，從無感覺性轉(zhuǎn)為有感覺性。

胰島素制劑、促胰島素分泌劑、胰島素增敏劑、腸促胰島激素制劑及二肽基肽酶抑制劑、二甲雙胍（AMP激酶激動(dòng)劑）、α糖苷酶抑制劑、促尿糖排泄劑等降糖藥的開發(fā)和研制都企圖制造既有降糖作用，又不易發(fā)生低血糖，而且具有降糖以外對(duì)防治心腦血管病變有益作用的優(yōu)秀藥品，糖尿病醫(yī)務(wù)界也期望著讓醫(yī)源性低血糖消失在萌芽狀態(tài)。

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編輯/肖慧