長期血液透析患者深靜脈置管感染的預(yù)防與干預(yù)

摘要：目的 分析長期血液透析患者深靜脈置管感染的相關(guān)因素，制定干預(yù)措施，降低感染發(fā)生率。方法 對2013年3月～2014年3月血液透析室實(shí)施深靜脈置管患者采用前瞻性調(diào)查方法，分析感染患者發(fā)病原因，總結(jié)有效的干預(yù)措施。結(jié)果 166例患者共深靜脈置管189例次，發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染21例次，例次感染率為11.1%；拔出的導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)陽性9例次；外周血、導(dǎo)管血培養(yǎng)陽性21例次；培養(yǎng)的病原菌與革蘭氏陰性菌為主，占71.5%；革蘭氏陽性菌占28.5%；血液透析深靜脈置管發(fā)生感染的原因與置管時間、置管部位、無菌操作技術(shù)、置管技術(shù)等有關(guān)。結(jié)論 血液透析深靜脈置管發(fā)生感染的因素很多，應(yīng)針對感染發(fā)生的原因，制定科學(xué)、有效的治療及護(hù)理措施，降低血液透析深靜脈置管的感染率，從而提高患者的透析效果和生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：血液透析；深靜脈置管；感染；預(yù)防

血液凈化需要體外血液循環(huán)，目前廣泛應(yīng)用的是雙腔中心靜脈置管作為血液凈化的臨時血管通路。血液透析患者最常發(fā)生的并發(fā)癥是感染，每年都會有很多腎衰竭患者死于感染中，其中血管通路類引起的感染占所有感染的一半以上，據(jù)臨床資料顯示[1]，血液透析中應(yīng)用的深靜脈置管發(fā)生感染的幾率大約在1/4左右，因此為有效降低深靜脈置管的感染概率，于2013年3月～2014年3月在血液透析室開展了深靜脈置管感染的前瞻性監(jiān)測，針對監(jiān)測過程發(fā)現(xiàn)的高危險因素及時進(jìn)行干預(yù)，制定相關(guān)操作規(guī)程，收到良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2013年3月～2014年3月在我院腎內(nèi)科進(jìn)行血液透析治療的患者166例，男112例，女54例，年齡在18～79歲，患者導(dǎo)管留置時間12～315 d。

1.2方法

1.2.1制定導(dǎo)管相關(guān)血流感染的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，對血液透析室工作人員進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容包括規(guī)范的插管操作，規(guī)范的護(hù)理操作，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染的措施等，提高對靜脈置管患者的專業(yè)護(hù)理質(zhì)量；開展導(dǎo)管相關(guān)血流感染的目標(biāo)性監(jiān)測，持續(xù)改進(jìn)，有效降低感染率。

1.2.2在置管與導(dǎo)管護(hù)理時嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，在血液透析室建立了PICC置管室，置管使用的醫(yī)療器械、器具等醫(yī)療用品和各種敷料達(dá)到滅菌水平。使用一次性深靜脈置管包遵守了最大限度的無菌技術(shù)屏障要求， 操作過程中嚴(yán)格遵循《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，認(rèn)真洗手并戴無菌手套?；及X腫、濕疹等皮膚病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不進(jìn)行置管操作。

1.2.3穿刺部位皮膚保持干燥，盡量選用透氣性好的棉質(zhì)敷料或紗布覆蓋，不提倡用透明敷料，有研究表明透明敷料比棉質(zhì)敷料更易感染。更換敷料應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，以碘伏為首選[2]。發(fā)現(xiàn)敷料潮濕、置管處被污染時應(yīng)及時更換和清理，降低感染發(fā)生的幾率。一般對于患者置管處的皮膚換藥2～3次/w比較合適，但是當(dāng)患者有感染現(xiàn)象時必須每天換藥，在更換貼膜及包扎導(dǎo)管前必須洗凈雙手，對患者皮膚進(jìn)行消毒，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管周圍皮膚紅腫或是有分泌物時，及時用碘伏棉球徹底清除分泌物[3]，并將導(dǎo)管向外拉出1 cm左右，用碘伏棉球?qū)?dǎo)管徹底消毒后再將導(dǎo)管復(fù)位。

1.2.4發(fā)生置管感染時，要及時進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇合理的抗生素治療，選取敏感抗生素后進(jìn)行管腔靜脈滴注，還可采取抗生素與抗凝劑混合封管的措施，實(shí)現(xiàn)治療的目的。

1.2.5做好健康宣教工作，向患者及家屬介紹保持導(dǎo)管無菌狀態(tài)的重要性，囑患者應(yīng)養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，保持導(dǎo)管單位的清潔衛(wèi)生、避免污染。制定了導(dǎo)管日常維護(hù)注意事項(xiàng)等相關(guān)知識的小冊子，囑咐患者在沐浴時切忌弄濕導(dǎo)管周圍的皮膚，要保證敷料及靜脈置管處皮膚的干燥和清潔。讓患者及家屬認(rèn)真閱讀小冊子內(nèi)容，一旦出現(xiàn)問題及時與血液透析室工作人員聯(lián)系。

1.2.6制定監(jiān)測表格，對每一例置管患者進(jìn)行登記，臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)疑似病例及時上報，并采集患者分泌物進(jìn)行培養(yǎng)。專職人員每周至少3次到血透室查看導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防控制措施是否落實(shí)到位，提出干預(yù)措施。留置導(dǎo)管方法：166例患者均采取頸內(nèi)靜脈置管。

1.3導(dǎo)管相關(guān)血流感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 患者置管時間≥72 h，表現(xiàn)以高熱、寒顫等全身中毒癥狀，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查顯示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，細(xì)菌培養(yǎng)陽性，能培養(yǎng)分離出有意義的病原微生物，在拔出導(dǎo)管后體溫下降，排除其它感染灶后有所緩解者，臨床診斷為血行感染；當(dāng)患者導(dǎo)管出口部位2 cm范圍內(nèi)有紅、腫、熱、痛，或有膿性、培養(yǎng)陽性的分泌物時，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查確診為出口感染；當(dāng)患者血透后不久即有寒顫或發(fā)熱，導(dǎo)管管腔內(nèi)血液或?qū)Ч茼敳炕蚱は聦?dǎo)管部分定量培養(yǎng)有微生物的顯著生長者為導(dǎo)管定植。

2 結(jié)果

166例患者長期血液透析深靜脈置管后3例出現(xiàn)皮膚感染共計(jì)3例次，11例出現(xiàn)導(dǎo)管感染共計(jì)18例次。有8例留置時間>5個月，3例因感染而拔管，8例發(fā)生管內(nèi)感染，連續(xù)給予抗菌素封管3～7次后感染控制而避免了拔管，3例為敬老院患者，反復(fù)多次發(fā)生感染，2例有糖尿病、高血壓。

3 結(jié)論

建立和維持良好的血液透析通路是保證透析順利進(jìn)行和透析充分的重要因素之一，近年來，深靜脈留置透析導(dǎo)管已成為維持性HD患者血管通路的極好補(bǔ)充，導(dǎo)管相關(guān)性感染是其最主要和最常見的并發(fā)癥之一，影響患者的透析質(zhì)量，甚至危及患者的生命。護(hù)理人員熟練掌握深靜脈穿刺置管的無菌操作技術(shù)及管理，熟悉深靜脈置管可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施，還應(yīng)做好患者及家屬的健康指導(dǎo)工作，讓患者更好地配合治療與護(hù)理，從而提高患者的生存質(zhì)量，延長導(dǎo)管的使用時間。

參考文獻(xiàn)：

[1]傅君舟.秦曙光.血透用頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的臨床研究[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2001，17（5）.

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[3]劉金梅.血液透析患者深靜脈置管感染的預(yù)防及護(hù)理[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2008，3（29）.

[4]劉正湘.血液透析長期留置雙腔導(dǎo)管的并發(fā)癥及護(hù)理干預(yù)[J].護(hù)理研究，2011，18（21）：146-147.

編輯/哈濤