解剖雙束前交叉韌帶重建術的術后康復護理

摘要：目的 自體腘繩肌腱，解剖雙束重建的前交叉韌帶更接近于患者損傷前的形態(tài)，應用越發(fā)廣泛。如何做好關節(jié)鏡下解剖雙束前交韌帶叉（ACL）重建手術的康復指導，使患者膝關節(jié)功能盡可能恢復，值得我們深入探討。方法 對2011年1月～2012年12月我科收治的38例前交叉韌帶損傷患者，于關節(jié)鏡下行自體腘肌繩肌腱解剖雙束前交韌帶叉重建術，術后與手術醫(yī)生共同制訂護理康復計劃并實施，針對每位患者，個性化督促并指導患者按計劃進行肢體肌力訓練，關節(jié)的主動、被動活動、調整卡盤式支具外固定等。術后第一次功能鍛煉指導由手術醫(yī)生擔任，消除患者不敢動，懼怕疼痛，隨意鍛煉等心理，取得患者密切配合，出院后，每人發(fā)放一份由醫(yī)生制訂的護理康復計劃，便于患者家中練習，定期電話隨訪及定期門診由手術醫(yī)生復查，促進膝關節(jié)功能恢復。結果 術后隨訪6～12個月，平均8.4個月，Lysholm膝關節(jié)評分，術后膝關節(jié)功能恢復良好。結論 關節(jié)鏡下前交叉韌帶解剖雙束重建術正確及盡早行術后康復護理，功能鍛煉指導，對于手術療效尤為重要。

關鍵詞：前交叉韌帶/護理；手術后醫(yī)護；康復護理

應用自體腘繩肌腱，解剖雙束重建的前交叉韌帶更接近損傷前的前交叉韌帶形態(tài)，目前為越來越多的醫(yī)生采用，利于患者膝關節(jié)功能恢復。我科自2011年1月～2012年12月，給予38例患者行關節(jié)鏡下自體腘繩肌解剖雙束重建前交叉韌帶重建術，術后醫(yī)護人員共同探討，制訂個體化康復計劃并實施，效果良好，現(xiàn)將護理體會報告如下：

1資料與方法

1.1一般資料 本組38例患者，男30例，女8例；年齡18～60歲，平均45.6歲。受傷時間0.3～12年，致傷原因：交通傷26例，運動傷6例，摔傷6例；左膝21例，右膝17例；合并Ⅱ度以下內側副韌帶（medial collateral ligament，MCL）損傷17例，合并內側半月板損傷11例，外側半月板損傷10例。

1.2護理

1.2.1術前護理準備

1.2.1.1心理護理 患者對解剖雙束重建的前交叉韌帶手術比較陌生，因擔心手術效果及預后，會產(chǎn)生焦慮、悲觀等不良情緒。主管護士術前加強與患者溝通，介紹手術方法、手術專家組成員及手術成功病例，使之以最佳狀態(tài)迎接手術。

1.2.1.2功能鍛煉指導 示范并指導患者股四頭肌舒縮練習，直腿抬高鍛煉。教會術前使用腋杖，防止術后使用不當摔倒。

1.2.1.3術前準備 硬膜外麻醉術前護理常規(guī)。術前1 d清洗患肢，不再進行術區(qū)皮膚剃毛。因為剃毛，尤其是術前24 h內因為剃毛時留下肉眼看不見的表皮組織損傷，成為細菌進入體內的門戶，易導致術后切口感染。

1.2.1.4指導服用非甾體抗炎藥 術前3 d指導進行口服非甾體抗炎藥，減少術后疼痛。

1.2.2術后護理

1.2.2.1冰敷、抬高患肢、加壓包扎，被動活動。患者解剖雙束重建，股骨有2個骨道、脛骨有2個骨道，骨道出血多，術后患者疼痛重。因此冰敷于術后6 h即可間斷進行。術后第1 d開始冰敷，4次/d，每次15～30 min。術后3 d持續(xù)進行棉花腿加壓包扎，防止進一步出血。術后除功能鍛煉外，盡可能多的抬高患肢，結合直抬腿功能訓練，加強踝泵訓練，患者清醒后即可開始，每組10個，2～3組/h，防止深靜脈血栓形成。

1.2.2.2預防并發(fā)癥 ①膝關節(jié)血腫及骨筋膜間室綜合征：嚴密觀察患肢疼痛、腫脹、運動感覺、足背動脈搏動及末梢血運，保持引流管通暢，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。術后患肢抬高，棉花腿加壓包扎，局部冰袋冷敷，以減輕充血及腫脹。②關節(jié)感染：遵醫(yī)囑合理應用抗菌素，保持傷口敷料清潔、干燥，無菌操作。密切觀察體溫、皮溫及傷口滲出情況，如體溫超過38.5℃，傷口針刺樣疼痛，及時通知醫(yī)生。③血管神經(jīng)損傷：關節(jié)鏡下手術造成的血管、神經(jīng)損傷較少見，動脈損傷多為部分損傷，如患者主訴膝后部波動性劇烈疼痛，并進行性加重，遠側肢體運動感覺障礙或部分障礙，有可能神經(jīng)受損，應仔細觀察下肢肌力、感覺及血運，早期發(fā)現(xiàn)，早期處置。④膝關節(jié)粘連[2]及下肢深靜脈血栓[3]：指導患者早期行肢體功能鍛煉。

1.2.3 康復指導

1.2.3.1 0～1w 以靜力練習（關節(jié)不活動，保持某一姿勢直至肌肉疲勞）為主。逐漸增加小負荷的耐力練習，即選用輕負荷（完成30次動作即感疲勞的負荷量），30次/組，組間休息30 s，2～4組連續(xù)練習，至疲勞為止。①手術當天：麻醉消退后，開始活動足趾、踝關節(jié)；如疼痛不明顯，可嘗試收縮股四頭肌，即大腿前側肌肉繃勁及放松。②術后1 d：踝泵運動：即用力、緩慢、全范圍屈伸踝關節(jié)；股四頭?。ù笸惹皞燃∪海┑乳L收縮練習-即大腿肌肉繃勁及放松；腘繩肌（大腿后側肌群）等長練習-患腿用力下壓所墊枕頭，使大腿后側肌肉繃勁及放松，要大于股四頭肌練習次數(shù)；開始嘗試直抬腿-伸膝后直腿抬高至足跟離床15 cm處，保持至力竭。10次/組，2～3組/d。③術后第3 d，在醫(yī)生指導下應用持續(xù)被動運動（CPM）進行關節(jié)活動練習，從屈膝30°開始，2次/d，每次30 min。每天增加10～15°。④術后1～2 w，指導自行屈曲練習，0°～60°范圍。

1.2.3.2術后2 w 根據(jù)膝關節(jié)穩(wěn)定程度，調節(jié)卡盤式支具30°范圍內活動，被動屈曲至60～90°，逐漸調整卡盤式支具至50°范圍屈伸，并每5 d向內調一格增加20°活動范圍，術后滿4 w調節(jié)至110°（睡眠時可不帶支具）。

1.2.3.3出院后，依照康復計劃繼續(xù)功能鍛煉?；颊咦≡禾鞌?shù)5～7 d，術后14 d門診復查、拆線，出院后須帶關節(jié)支具保護膝關節(jié)3個月，出院后1、3、6、12個月門診隨訪。

2結果

應用Lysholm評分系統(tǒng)[4]評估患者膝關節(jié)功能：該評分系統(tǒng)包括8項內容：有否跛行（5分），是否需支撐物（5分），有無交鎖（15分），關節(jié)不穩(wěn)（25分），有無疼痛（25分），有無腫脹（10分），上下樓有無困難（10分），下蹲有無困難（5分），總分0～100分，分數(shù)越高表示膝關節(jié)功能狀況越好。38例患者均于術后4 w進行評估，最低分85分，最高分95分，平均（90.01±0.16）分，術后效果良好。

3護理體會

通過38例前交叉韌帶損傷重建術患者的護理，除去做好術前及術后常規(guī)護理外，關鍵是做好早期功能鍛煉指導。為患者制定具體的康復計劃并使之遵循，要做好以下幾點：

3.1爭取患者主動配合康復鍛煉 前交叉韌帶重建術后，特別是早期（術后0 d～14 d），患者不配合功能鍛煉，會導致重建后的韌帶松弛或被拉長、甚至斷裂，嚴重影響手術效果[5]。術后患肢疼痛、對護士不信任感、知識缺乏是影響患者早期功能鍛煉依從性的主要因素。我科術后第一次功能鍛煉指導由手術醫(yī)生擔任，消除患者\"不敢練\"或\"怕練壞\"心理，取得患者配合。

3.2使患者正確對待疼痛 在指導患者做功能鍛煉前告知會存在的疼痛，停止練習半小時消退至原水平，不會對組織造成損傷，鍛煉后冰袋外敷15～20 min，必要時應用止痛劑。

3.3康復原則 醫(yī)護共同制定康復計劃，個別對待，全面訓練，循序漸進。對早期功能鍛煉存在\"不在乎\"思想的患者，護士應加強健康教育，告知嚴重后果，使之正確對待，增強主觀能動性。

3.4關節(jié)的腫脹會伴隨整個練習過程，腫脹不隨角度練習及活動量增加而增加即屬正?，F(xiàn)象，直至角度及肌力基本恢復正常腫脹才會逐漸消退。腫脹的突然增加應調整練習，減少活動量，嚴重時應及時復診。

功能功鍛煉是骨科護理和治療的重要部分，康復鍛煉要持之以恒，堅持不懈，才能保證膝關節(jié)功能恢復。膝關節(jié)鏡下自體腘繩肌腱重建術，術前術后早期積極指導患者實施康復訓練是提高手術成功率及恢復膝關節(jié)功能的根本保證[6]。

參考文獻：

[1]楊柳，段小平，郭林，等.關節(jié)鏡輔助下脛骨平臺骨折的微創(chuàng)治療[J].中華創(chuàng)傷雜志，2005，21（5）：325.

[4]Tegner Y，Lysholm J.Rating systems in the evaluation of knee ligament injuries[J].Clin Orthop，1985，198：43-49.

[2]張巧娥.關節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術康復護理[J].中國矯形外科雜志，2008，2（4）：312-313.

[3]鄭璐，鄧姝，韓琳.關節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術的康復護理[J].重慶醫(yī)學，2008，37（19）：2179-2180.

[5]張俊，王亞紅，陳妙仙.13例關節(jié)鏡下股骨雙隧道重建前交叉韌帶術的康復護理[J].中華護理雜志，2006，41（2）：117-l18.

[6]董秀英，李貴堅，葉云嬌，等.關節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術康復護理[J].河北醫(yī)學，2006，12（2）：174.

編輯/申磊