延長(zhǎng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用壽命的護(hù)理

摘要：目的 探討自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺在維持性血液透析中的應(yīng)用及護(hù)理方法。方法 觀察 108例采用自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺長(zhǎng)期血液透析的患者，針對(duì)內(nèi)瘺情況進(jìn)行護(hù)理。結(jié)果 99例患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用正常，而4例出現(xiàn)了內(nèi)瘺閉塞，3例假性動(dòng)脈瘤，6例血流量不足。結(jié)論 掌握動(dòng)靜脈內(nèi)瘺正確的穿刺及護(hù)理，指導(dǎo)患者自我護(hù)理內(nèi)瘺對(duì)延長(zhǎng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺壽命非常重要。

關(guān)鍵詞：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；護(hù)理；血液透析

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）是血液透析患者的生命線，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的好壞直接影響血透患者的透析質(zhì)量及生存質(zhì)量。本文旨在討論動(dòng)靜脈內(nèi)瘺正確的穿刺及護(hù)理對(duì)長(zhǎng)期血液透析患者維護(hù)血管通路的通暢、保證足夠的血流量，減少內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生尤為重要。

1 臨床資料

選擇2011年8月～2012年10月在本院透析中心行血液透析的108例長(zhǎng)期終末期腎病患者，使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺透析時(shí)間>1個(gè)月。男62例，女46例；年齡26～74歲，平均（57.0±8.5）歲；慢性腎小球腎炎48例，糖尿病腎病39例，高血壓腎病11例，多囊腎7例，其他3例，透析期間先后內(nèi)瘺閉塞4例，假性動(dòng)脈瘤3例，血流量不足6例。

2應(yīng)用與護(hù)理

2.1動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用

2.1.1穿刺前評(píng)估 在穿刺前詳細(xì)評(píng)估患者的血管情況，了解患者的原發(fā)病。對(duì)于首次使用的新瘺，特別是糖尿病和高血壓患者。血管細(xì)，壁薄而脆，血管彈性差，內(nèi)瘺血管擴(kuò)張一般不充分，穿刺難度大。拔針按壓要求高，易形成血腫。新護(hù)士不要冒然嘗試。我透析中心使用新瘺3個(gè)月要求有經(jīng)驗(yàn)的年資高的老師穿刺，以提高穿刺成功率，延長(zhǎng)內(nèi)瘺的壽命。

2.1.2首次使用時(shí)機(jī) 自體內(nèi)瘺的成熟，取決于自身血管條件及手術(shù)情況，若靜脈擴(kuò)張，管壁肥厚，有動(dòng)脈震顫則表示內(nèi)瘺已成熟。最好4 w后開(kāi)始使用，對(duì)于糖尿病老年病人血管彈性差，內(nèi)瘺制作后 1～4 個(gè)月才能使用。過(guò)早使用易導(dǎo)致?lián)p傷血管壁，血管纖維化 ，管腔狹窄等，縮短使用壽命。

2.1.3穿刺部位的選擇 動(dòng)脈穿刺點(diǎn)應(yīng)至少離開(kāi)吻合口5 cm以上，靜脈穿刺點(diǎn)距離動(dòng)脈穿刺點(diǎn)5～8 cm以上，最好靜脈穿刺與動(dòng)脈不在同一血管上，可減少再循環(huán)；靜脈針尖指向近心端，動(dòng)脈針指向吻合口方向，也可指近心方向。穿刺法臨床上首選繩梯法，忌用定點(diǎn)法穿刺。本組 3例形成假性動(dòng)脈瘤患者，1 例由于內(nèi)瘺使用過(guò)早，2 例長(zhǎng)期定點(diǎn)穿刺。

2.1.4穿刺方法 穿刺前皮膚準(zhǔn)備，用殺菌肥皂水清洗穿刺側(cè)手臂上皮膚。穿刺時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，用碘伏從內(nèi)到外螺旋式消毒，范圍8 cm～10 cm。穿刺者戴手套，皮膚松弛者，可用左手拇指壓住內(nèi)瘺血管，并向后繃皮膚，使其固定，進(jìn)針角度應(yīng)在30°～40°，針頭斜面已進(jìn)入血管。進(jìn)血管一般會(huì)有較強(qiáng)的突破感，見(jiàn)回血在平行前行進(jìn)針少許。用一條膠膏粘住針柄，十字交叉固定，穿刺點(diǎn)用無(wú)菌棉球覆蓋。

2.1.5穿刺注意事項(xiàng) ①內(nèi)瘺的使用要有計(jì)劃，一般從內(nèi)瘺的遠(yuǎn)心端到近心端進(jìn)行階梯式或紐扣式穿刺，然后再回到遠(yuǎn)心端，如此反復(fù)。②根據(jù)患者年齡，血管條件選擇不同的進(jìn)針角度和穿刺方法。③新瘺管壁薄而脆，最初幾次易出現(xiàn)血腫，應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士穿刺，穿刺時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，選擇距吻合口較遠(yuǎn)處進(jìn)針，盡量一次成功。④穿刺一次未成功，未穿破血管，可在原穿刺點(diǎn)再穿刺，若已穿破，應(yīng)立即拔出并加壓止血。

2.1.6拔針?lè)椒?將紗布疊成四層輕輕壓在穿刺點(diǎn)上方，先平行拔出一半針頭，在拔出針頭的同時(shí)按壓皮膚穿刺點(diǎn)及血管穿刺點(diǎn)，迅速拔出針頭，彈力繃帶加壓固定。壓迫力量適當(dāng)，以不出血且感到搏動(dòng)或震顫為原則，手臂可稍抬高。

2.1.7穿刺腫脹處理 ①靜脈穿刺腫脹：如果穿刺失敗致腫脹，腫塊小于2 cm×2 cm，且腫塊已局限未再擴(kuò)大，可暫不拔針。若腫塊大于3 cm×3 cm，患者疼痛明顯，應(yīng)立即拔針點(diǎn)壓用冰敷，同時(shí)用大拇指揉搓腫塊，使腫塊盡快擴(kuò)散以便與吸收?？蛇x擇其他的靜脈穿刺作回路。一般24 h之內(nèi)使用冷敷，超過(guò)24 h后可用濕熱敷，用喜遼妥涂抹腫脹處，2次/d并按摩15 min，促進(jìn)青紫的消散和吸收。②動(dòng)脈穿刺腫脹：如果是新瘺，立即拔針點(diǎn)壓冰敷。如果是長(zhǎng)期透析患者，穿刺失敗腫塊局限可先不拔針，可將靜脈當(dāng)出路，重新選擇穿刺一靜脈當(dāng)回路，最常用的是足背的大隱靜脈。

2.2自我護(hù)理指導(dǎo) 告誡患者及其家屬，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是生命線應(yīng)積極維護(hù)。不要用有內(nèi)瘺的手臂拿重物，不要枕著有內(nèi)瘺的手臂睡覺(jué)，不要用有內(nèi)瘺的手臂上測(cè)量血壓，抽血，輸液。透析當(dāng)天穿刺處要保持干燥，綁帶不可過(guò)夜。內(nèi)瘺第一次使用可由護(hù)士直接指壓，時(shí)間 15～20 min。透析結(jié)束當(dāng)天保持內(nèi)瘺干燥。透析間期，囑患者每日熱敷內(nèi)瘺側(cè)肢體 20～30 min，并持續(xù)作好內(nèi)瘺的鍛煉。非透析日用溫水熱敷內(nèi)瘺，并涂抹喜療妥軟膏，以預(yù)防瘢痕形成，軟化血管。

3結(jié)論

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的壽命受很多因素影響。護(hù)士熟練掌握內(nèi)瘺的穿刺技巧，提高穿刺成功率；熟悉瘺管的護(hù)理，減少瘺管閉塞的機(jī)會(huì)，正確地壓迫止血，防止血栓的形成；加強(qiáng)患者的自我保護(hù)意識(shí)和內(nèi)瘺護(hù)理知識(shí)的宣教，都是延長(zhǎng)瘺管使用壽命的條件。所以護(hù)士提高自身業(yè)務(wù)技術(shù)能力，能減少透析并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)延長(zhǎng)患者生存時(shí)間、提高生活質(zhì)量非常有意義。

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編輯/丁一