簡述顱內動脈瘤破裂致蛛網膜下腔出血栓塞術圍手術期護理

摘要：顱內動脈瘤是指腦動脈內腔的局限性異常擴大造成動脈壁的一種瘤狀突出，顱內動脈瘤多因腦動脈管壁局部的先天性缺陷和腔內壓力增高的基礎上引起囊內出血，最常見于動脈分叉，尤其是大腦底動脈環(huán)，是造成蛛網膜下腔出血的首位病因。腦內動脈瘤破裂往往會引起嚴重的神經功能障礙，甚至危及生命，故常常被稱之為顱內的“不定時炸彈”[1]。動脈瘤發(fā)病原因尚不十分清楚，動脈瘤形成的病因，概括有以下幾種：①先天性因素；②動脈硬化；③感染；④創(chuàng)傷；⑤吸煙、酗酒；⑥遺傳。此外還有一些少見的原因如腫瘤等也能引起動脈瘤，煙霧病，顱底異常血管網癥，腦動靜脈畸形，顱內血管發(fā)育異常及腦動脈閉塞等也可伴發(fā)動脈瘤。顱內動脈瘤病人在破裂出血之前，90%的病人沒有明顯的癥狀和體征，只有極少數(shù)病人，因動脈瘤影響到鄰近神經或腦部結構而產生特殊的表現(xiàn)。動脈瘤癥狀和體征大致可分為破裂前先兆癥狀、破裂時出血癥狀、局部定位體征以及顱內壓增高癥狀等。

關鍵詞：顱內動脈瘤；圍手術期；護理

1 動脈瘤破裂的先兆癥狀

40%～60%的動脈瘤在破裂之前有某些癥狀，這是因為動脈瘤在破裂前往往有一個突然擴張或局部少量漏血的過程。其中動眼神經麻痹是后交通動脈瘤最有定側和定位意義的先兆破裂癥狀。

2 動脈瘤破裂的出血癥狀

80%～90%的動脈瘤患者的因為破裂出血引起蛛網膜出血才被發(fā)現(xiàn)，故出血癥狀以自發(fā)性蛛網膜下腔出血的表現(xiàn)最多見[2]。

2.1誘因與起病 部分患者在動脈瘤破裂前常有明顯的誘因，如重體力勞動、咳嗽、用力大便、奔跑、酒后、情緒激動、憂慮、性生活等。部分患者可以無明顯誘因，甚至發(fā)生在睡眠中。多數(shù)患者突然發(fā)病，通常以頭痛和意識障礙為最常見和最突出的表現(xiàn)。

2.2出血引起的局灶性神經癥狀 蛛網膜下腔出血引起的神經癥狀為腦膜刺激癥，表現(xiàn)為頸項強硬，克氏征陽性。大腦前動脈動脈瘤出血常侵入大腦半球的額葉，引起癡呆、記憶力下降、大小便失禁、偏癱、失語等。大腦中動脈動脈瘤出血引起顳葉血腫，表現(xiàn)為偏癱、偏盲、失語及顳葉疝等癥狀。后交通動脈動脈瘤破裂出血時可出現(xiàn)同側動眼神經麻痹等表現(xiàn)。

2.3全身性癥狀 破裂出血后可出現(xiàn)一系列的全身性癥狀：①血壓升高：起病后患者血壓多突然升高，常為暫時的，一般于數(shù)天到3 w后恢復正常。②體溫升高：多數(shù)患者不超過39℃，多在38℃左右，體溫升高常發(fā)生在起病后24～96 h，一般于5 d～2 w內恢復正常。③腦心綜合征：臨床表現(xiàn)為發(fā)病后1～2 d內，一過性高血壓、意識障礙、呼吸困難、急性肺水腫、癲癇，嚴重者可出現(xiàn)急性心肌梗塞死（多在發(fā)病后1 w內發(fā)生）。意識障礙越重，出現(xiàn)心電圖異常的幾率越高。④胃腸出血：少數(shù)患者可出現(xiàn)上消化道出血征象，表現(xiàn)為嘔吐咖啡樣物或柏油樣便。

2.4再出血 動脈瘤一旦破裂將會反復出血，其再出血率為9.8%～30%。據統(tǒng)計再出血的時間常在上一次出血后的7～14 d，第一周占10%，11%可在1年內再出血，3%可于更長時間發(fā)生破裂再出血。

2.5局部定位癥狀 動脈瘤破裂前可有直接壓迫鄰近結構出現(xiàn)癥狀，在診斷上這些癥狀具有定位意義。常見的局部定位癥狀有：①顱神經癥狀：這是動脈瘤引起的最常見的局部定位癥狀之一，以動眼神經、三叉神經、滑車神經和展神經受累最常見。②視覺癥狀：這是由于動脈瘤壓迫視覺通路引起的。Willis環(huán)前半部的動脈瘤，例如大腦前動脈動脈瘤、前交通動脈動脈瘤可壓迫視交叉而出現(xiàn)雙顳側偏盲或壓迫視束引起同向偏盲。③偏頭痛：動脈瘤引起的典型偏頭痛并不多見，發(fā)生率為1%～4%。頭痛多為突然發(fā)生，常為一側眼眶周圍疼痛，多數(shù)呈搏動性疼痛，壓迫同側頸總動脈可使疼痛暫時緩解。

2.6顱內壓增高癥狀 一般認為動脈瘤的直徑超過2.5 cm以上的未破裂的巨大動脈瘤或破裂動脈瘤伴有顱內血腫時可引起顱內壓增高[3]。巨大型動脈瘤引起的眼底水腫改變，與破裂出血時引起的眼底水腫出血改變有所不同，前者為顱內壓增高引起的視盤水腫，后者多為蛛網膜下腔出血引起的視盤水腫、視網膜出血。

2.7特殊表現(xiàn) 動脈瘤有時會出現(xiàn)一些特殊表現(xiàn)。例如。頸內動脈動脈瘤或前交通動脈動脈瘤可出現(xiàn)頭痛、雙顳側偏盲、肢端肥大、垂體功能低下等類鞍區(qū)腫瘤的表現(xiàn)。個別患者在動脈瘤破裂出血后可出現(xiàn)急性精神障礙，表現(xiàn)為急性精神錯亂、定向性障礙、興奮、幻覺、語無倫次及暴躁行為等。

一般而言，有過蛛網膜下腔出血病史的動脈瘤，在半年內再發(fā)生出血概率達70%。因此，有過出血史的腦動脈瘤不建議保守治療（也稱藥物治療），而是采取血管內介入治療法，治療目的是將動脈瘤隔絕在正常腦循環(huán)之外。血管內介入治療是在患者大腿根部穿刺血管，將很細的管子放到動脈瘤內，往動脈瘤內填入彈簧圈從而閉塞動脈瘤，達到治療效果。血管內治療的優(yōu)點是手術時間短、不需要打開顱腔、康復快、且可同時治療左右不同部位的多個動脈瘤。但缺點是花費較大，復發(fā)率相對較高，并且對某些需要放置支架輔助栓塞的患者，需要服用抗凝藥物。

3 術前護理

3.1對神志清醒者講解手術的必要性及手術中需要患者配合的事項，消除其恐懼心理，對有意識障礙者，術前做好家屬的心理護理，使他們了解手術的目的和意義，了解術前準備的內容，以達到配合好手術的目的。

3.2保持患者絕對臥床休息，將患者安置在單人房間，室內保持安靜，避光，避免一切外來的刺激，禁止同患者講述容易引起激動、憂傷、恐懼內容的事情，防止因躁動不安而使血壓升高，增加再出血的可能。更應穩(wěn)定家屬的情緒，切忌由于家屬的突然疏遠或過分緊張、關懷而引起患者情緒的波動。隨時觀察生命體征及意識變化，及早發(fā)現(xiàn)出血情況。

3.3給予合理飲食，勿食用易導致便秘的食物，保持大便通暢。用力排便可因腔壓增高致腦壓增高，增加再出血的機會。因此飲食中多食用新鮮蔬菜水果等高纖維素飲食，每次飯后一小時腹部按摩數(shù)分鐘，增加腸蠕動，預防便秘。保持室內通風適宜，防止因著涼而引起患者打噴嚏或咳嗽，以免增加腹壓及反射性的增加顱內壓而引起顱內動脈瘤破裂。

3.4對于伴有癲癇者注意保證其安全，防止發(fā)作時受傷，保持呼吸道通暢，給予吸氧，并記錄其抽搐時間，按醫(yī)囑給予抗癲癇藥。

4 術后護理

4.1術后應絕對臥床、患肢制動24 h。支架患者術后3～5 h拔股動脈鞘，予沙袋壓迫穿刺點3～4 h?；紓认轮扇∩煺刮?，不屈曲，保持術側下肢伸直的狀態(tài)下，可進行足g趾及踝關節(jié)的活動。在制動的同時，為促進靜脈回流，緩解肢體腫脹和不適感應按摩制動肢體。及早行功能鍛煉以減輕神經功能的損害、促進神經功能的恢復[4]。

4.2觀察患者的意識狀態(tài)、瞳孔、血壓、心率、心律、呼吸、血氧飽和度、手術部位有無滲血、周圍有無血腫、術側下肢遠端皮膚顏色、溫度及足背動脈搏動情況。手術后會發(fā)生各種變化，比如腦出血、腦缺血等情況均會引起神經狀態(tài)改變，并通過生命體征（意識狀態(tài)、瞳孔、血壓、心率、心律、呼吸、血氧飽和度）等表現(xiàn)出來，因此需要通過細心觀察而早期發(fā)現(xiàn)，及時處理可能會避免嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)。術后可能出現(xiàn)腦出血、過度灌注綜合征、皮下血腫、腦血管痙攣、腦栓塞、下肢動靜脈血栓形成等并發(fā)癥。

4.3如果患者為局麻手術，應鼓勵患者大量飲水以促進造影劑排出，術后即可吃飯，但避免食用甜湯、雞蛋，以防脹氣。如果為全麻需等待完全清醒后，數(shù)小時后再飲水和進食。飲食以低鈉、低熱量、低脂肪為主，增加奶制品、豆制品、魚、新鮮水果蔬菜的攝入，多飲水，忌暴飲暴食，選擇富含纖維素的食物如韭菜、芹菜等，保持大便通暢。指導患者養(yǎng)成良好的生活方式限制煙酒，提倡戒煙。

4.4出院后1個月、3個月、6個月隨診，6個月DSA復查。患者生活要有規(guī)律，戒煙酒，保持情緒穩(wěn)定和保持大、小便通暢，清淡飲食，適度運動；患者要積極治療高血壓、心臟病、糖尿病、高脂血癥等；口服抗凝藥物期間應定期檢查凝血機能以及時調整抗凝劑用量避免出血和定時監(jiān)測血壓變化。

4.5術后可以進行日?；顒蛹耙话泱w力、體育活動，但不能進行劇烈活動（如足球運動）。坐飛機一般不受放置材料影響，而受病情嚴重程度影響。對于MR檢查一般在急性期不要做，如果采用材料（支架、彈簧圈）為MR兼容的話，可在1個月之后在 3.0T以下的MR下進行檢查。

參考文獻：

[1]尤黎明.內科護理學[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：663.

[2]錢云，左其龍，呂曉霞.蛛網膜下腔出血繼發(fā)遲發(fā)性缺血性神經功能障礙患者TCD的動態(tài)觀察.臨床神經病學雜志，2004，17（2）：123.

[3]駱惠芬，袁玉珍.血管內支架輔助彈簧圈栓塞治療顱內寬頸動脈的圍手術期護理.廣州醫(yī)藥，2009，40（1）：74-76.

[4]高振麗，張桂仙，薛玉萍，蛛網膜下腔出血患者行腦血管造影術圍手術期護理[J].中國實用神經疾病雜志，2008，11（10）：159-160.

編輯/肖慧