探討院前急救對眩暈的診斷分析及治療

摘要：目的 探討院前急救對眩暈的診斷分析及治療，提高院前急救時對眩暈的認(rèn)識，避免誤診誤治。方法 回顧性分析院前急救對180例眩暈癥患者進(jìn)行密切的臨床觀察，通過頭部CT、頭部彩色多普勒（TCD）及心臟彩超等檢查，進(jìn)行病因分析的臨床資料。結(jié)果 前庭中樞性眩暈139例，其中包括后循環(huán)缺血（PCI）者128例[其中椎動脈近段者（椎動脈入顱到小腦后下動脈處）59例；椎動脈中段者（小腦后下動脈至小腦上動脈）41例；基底動脈尖（小腦上動脈以遠(yuǎn)）者15例；合并頸椎骨質(zhì)增生13例]，藥物中毒性眩暈4例，腦干梗死3例，小腦出血2例，小腦梗死2例，占，77%；前庭周圍性眩暈34例（其中梅尼埃病29例，良性陣發(fā)性位置性眩暈5例），占19%；非前庭系統(tǒng)性眩暈7例（急性上呼吸道感染3例，植物神經(jīng)功能紊亂4例）占4%。結(jié)論 眩暈癥是臨床最常見的癥狀之一，院前急救時不能單純注意這種癥狀，需要結(jié)合患者的病史、體征及輔助檢查結(jié)果，加以綜合分析，做出相應(yīng)的診斷，并且需要密切觀察病情變化及相應(yīng)的治療。

關(guān)鍵詞：眩暈；院前急救；診斷分析治療

1 資料與方法

1.1一般資料 本組患者180例，其中男79例，女101例，年齡30～80歲，平均年齡52.7歲，眩暈病史：30 min～5年，伴有植物神經(jīng)癥狀如面色蒼白、出汗、惡心、嘔吐者94例。因頭部或頸部活動誘發(fā)者79例；有高血壓病者34例，血壓最高達(dá)210/110 mmHg；伴耳鳴54例；伴耳聾、聽力下降43例（其中單側(cè)的36例，雙側(cè)的7例）；伴眼球震顫25例（其中水平旋轉(zhuǎn)性震顫18例，垂直旋轉(zhuǎn)性震顫7例）；伴頭痛者13例；伴視物模糊、黑矇者9例；共濟(jì)失調(diào)者7例；聲音嘶啞4例；吞咽困難、飲水嗆咳2例。

1.2方法 急救現(xiàn)場進(jìn)行詳細(xì)地詢問病史、全面的神經(jīng)系統(tǒng)檢查及聽力的粗測、眼球震顫的檢查。入院后做更詳細(xì)地針對性檢查，包括血尿常規(guī)、血生化、血脂、腦脊液檢查，行必要的頭顱CT或MRI檢查、針對性的腦電圖及頸部、顱內(nèi)血管多普勒檢查，以及聽力及前庭神經(jīng)功能檢查、頸椎的X線檢查等。根據(jù)上述檢查結(jié)果綜合分析確定眩暈的病因。

2 結(jié)果

前庭中樞性眩暈139例，其中包括后循環(huán)缺血（PCI）者128例[其中椎動脈近段者（椎動脈入顱到小腦后下動脈處）59例；椎動脈中段者（小腦后下動脈至小腦上動脈）41例；基底動脈尖（小腦上動脈以遠(yuǎn)）者15例；合并頸椎骨質(zhì)增生13例]，藥物中毒性眩暈4例，腦干梗死3例，小腦出血2例，小腦梗死2例，占，77%；前庭周圍性眩暈34例（其中梅尼埃病29例，良性陣發(fā)性位置性眩暈5例），占19%；非前庭系統(tǒng)性眩暈7例（急性上呼吸道感染3例，植物神經(jīng)功能紊亂4例）占4%。見表1。

3 討論

眩暈主要表現(xiàn)為運(yùn)動性或位置性幻覺，是機(jī)體對空間定位或重力關(guān)系體察能力障礙的表現(xiàn)[1]。根據(jù)上述數(shù)據(jù)可見院前急救中眩暈的常見病因為前庭系統(tǒng)性病變。那么其中后循環(huán)缺血則是眩暈的最常見的病因，后循環(huán)缺血是指后循環(huán)的頸動脈系統(tǒng)短暫性缺血發(fā)作（TIA）和腦梗死。又稱椎基底動脈系統(tǒng)缺血、后循環(huán)的TIA與腦梗死、椎基底動脈疾病、椎基底動脈血栓栓塞性疾病，后循環(huán)缺血的主要病因和發(fā)病機(jī)制如下。

3.1動脈粥樣硬化是最常見的血管后循環(huán)缺血的病理表現(xiàn)。機(jī)制包括：動脈狹窄和閉塞引起低灌注源性、血栓和動脈栓塞，等。癥狀包括頭暈、視物模糊、平衡失調(diào)。經(jīng)常直立時，血壓和血流量下降。這些癥狀的發(fā)生與前庭小腦缺血結(jié)構(gòu)在延髓和小腦有聯(lián)系。有些患者突然大腦、小腦或底端綜合征癥狀和體征，是由于椎動脈閉塞病變斑塊，脫落造成栓塞，堵塞到相應(yīng)的部分導(dǎo)致的。椎動脈顱內(nèi)動脈粥樣硬化狹窄或閉塞時的癥狀和體征通常延髓背外側(cè)的封面缺血有關(guān)，這被稱為Wallenberg綜合癥，或延髓背外側(cè)綜合征。

3.2栓塞最常見栓塞部位是椎動脈顱內(nèi)段和基底動脈遠(yuǎn)端，常常導(dǎo)致小腦梗死。小腦梗死患者通常表現(xiàn)為頭暈，有時表現(xiàn)為眩暈、視力模糊、行走困難和嘔吐?；颊叱３５瓜蛞贿?，身體不能直立，或者保持正直不能支持體重。病變側(cè)上肢肌張力低，休息時平舉前臂，迅速下降，并迅速停止移動。上肢肌肉張力低時超過正常范圍。眼球震顫是常見的。腦梗塞動脈栓塞，往往導(dǎo)致視力對側(cè)同向偏盲。如果有一個大面積的左側(cè)大腦后動脈梗死，將難以閱讀和顏色命名。右側(cè)大腦后動脈梗死的面積將會出現(xiàn)在左側(cè)視野忽視，迷失方向。雙邊大腦后動脈梗塞，會出現(xiàn)雙邊視野缺陷。

3.3穿支小動脈病變是指一個小動脈病變的基底動脈以及雙邊平行10余對腦橋動脈深穿支的無數(shù)小的深穿支， 深穿支容易發(fā)生玻璃樣變性，使壁增厚和管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致較小的梗塞。腦橋旁正中梗死表現(xiàn)為純運(yùn)動性中風(fēng)，以面部、上肢、下肢或側(cè)上肢和下肢無力為特點，沒有視覺、感覺、認(rèn)知或行為異常。后循環(huán)缺血的主要風(fēng)險因素除了調(diào)整了年齡、性別、種族、遺傳背景、家族史、個人歷史，主要是生活方式（飲食、吸煙、缺乏運(yùn)動等）、肥胖和各種血管危險因素，包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病、中風(fēng)和TIA病史，頸動脈疾病和周圍性血管疾病等。患者很少眩暈發(fā)作少于1 min內(nèi)自行緩解，且頭部靜止不動時仍有眩暈，這主要是因為隨著生活工作方式地不斷變化及年齡的增長，患有頸椎病、動脈硬化的人顯著增加。

據(jù)報道，隨著年齡的增長頸椎病的發(fā)病率急速上升，50歲可達(dá)25%，60歲可達(dá)50%，70歲以上可達(dá)100%[2]。而椎動脈近段病變約占其中的33%。其多數(shù)表現(xiàn)為頭暈、頭昏或眩暈。近年來全國多家醫(yī)院的彩超室研究也證實，眩暈患者多有后循環(huán)缺血的改變[3-4]。前庭周圍性眩暈在院前急救中也較多見，其中的梅尼?；颊吲R床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的旋轉(zhuǎn)性眩暈、波動性聽力下降、耳鳴和耳悶脹感。本病多發(fā)生于30～50歲的中、青年人，兒童少見，男女發(fā)病無明顯差別。良性陣發(fā)性位置性眩暈在門診眩暈患者中最常見，達(dá)1/3[5]，但在院前急救中并不多見（本組約占3%），是由頭部位置改變引起的短暫性眩暈，也是常見的前庭系統(tǒng)疾病之一[6]，主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性眩暈，眩暈常在體位變化時誘發(fā)，眩暈持續(xù)時間一般小于1 min，這可能是因為這類患者大部分年齡較輕，身體健康，發(fā)作時間短暫所致[7]。

眩暈的病因繁雜，不同病因所致的眩暈，其治療措施亦不盡相同，因此在采集患者病史時要考慮患者發(fā)作的誘因，起病的形式，相關(guān)病史及伴隨癥狀。注意性別、年齡、有無特殊用藥病史、藥物過敏史及既往發(fā)作病史。對老年患者尤應(yīng)注意全身性疾病和藥物副作用。仔細(xì)查體重點注意耳鼻喉科和神經(jīng)系統(tǒng)的體征。院前急救是指傷病員發(fā)病或受傷后，由醫(yī)務(wù)人員或目擊者在患者抵達(dá)醫(yī)院前對其實施的現(xiàn)場救治和途中監(jiān)護(hù)的醫(yī)療行為[8]，但針對與院前急救治療而言，由于診斷設(shè)備及時間有限，針對眩暈癥的患者我們要密切觀察生命體征、應(yīng)用適當(dāng)藥物緩解癥狀、快速轉(zhuǎn)運(yùn)、防治并發(fā)癥。在眩暈發(fā)作的急性期要注意防止摔倒、跌傷，取平臥位，安靜休息，選擇最舒適的體位，避聲光刺激，言語安慰患者；頭部歪向一側(cè)，避免嘔吐時發(fā)生窒息；可低流量吸氧；密切觀測生命體征。

院前急救對眩暈癥患者的治療只針對癥狀，適當(dāng)合理應(yīng)用藥物緩解癥狀，如嘔吐頻繁者應(yīng)用止吐藥，重癥高血壓時適當(dāng)控制血壓，總之適當(dāng)應(yīng)用藥物穩(wěn)定生命體征，盡量避免搬動患者。

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編輯/周蕓霏