康復(fù)新對(duì)高位復(fù)雜性肛瘺切口愈合質(zhì)量的影響分析

摘要：目的 觀察康復(fù)新液應(yīng)用于高位復(fù)雜性肛瘺術(shù)后換藥的治療效果。方法 260例患者隨機(jī)分為兩組，治療組130例術(shù)后采取康復(fù)新液坐浴換藥，對(duì)照組130例術(shù)后采取凡士林紗條換藥。觀察兩組患者愈合時(shí)間、創(chuàng)面愈合率、肛門狹窄、肛門溢液、肛門失禁、便秘發(fā)生率等指標(biāo)。結(jié)果 兩組療效指標(biāo)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），尤其是在愈合時(shí)間和創(chuàng)面愈合率兩方面。結(jié)論 高位復(fù)雜性肛瘺創(chuàng)面應(yīng)用康復(fù)新液有更好的愈合效果，值得進(jìn)一步研究及推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：高位復(fù)雜性肛瘺；切口愈合；康復(fù)新液

肛瘺是由肛門周圍間隙感染或疾病、損傷、異物等導(dǎo)致肛管或直腸與肛周皮膚之間的一種異常通道，稱為肛門直腸瘺，簡(jiǎn)稱肛瘺，發(fā)病率占肛腸疾病的1.67%[1]，高位復(fù)雜性肛瘺是指有兩個(gè)以上外口和瘺管與內(nèi)口相連并有支管或空腔，主管通過外括約肌深部以上，侵犯恥骨直腸肌、肛提肌以上。高位復(fù)雜性肛瘺一直是國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的外科難治性疾病之一。

高位復(fù)雜性肛瘺的治療目前多采用切開掛線術(shù)[1-2]，雖然已最大努力在根除肛瘺基礎(chǔ)上保護(hù)肛管括約肌功能，但由于高位復(fù)雜性肛瘺往往瘺管曲折、內(nèi)口隱蔽，導(dǎo)致術(shù)后創(chuàng)面較大，極易出現(xiàn)愈合緩慢、術(shù)后肛門溢液、肛門部分失禁、肛門術(shù)后疤痕攣縮變形、便秘等并發(fā)癥及后遺癥[2]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。2009年～2013年我們針對(duì)高位復(fù)雜性肛瘺在切開掛線術(shù)基礎(chǔ)上，術(shù)后給予天然藥物康復(fù)新坐浴及換藥，在術(shù)后并發(fā)癥及后遺癥的防治方面取得了較好療效，現(xiàn)回顧分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 全部病例260例，均為我科2009年01月～2013年12月住院病例。其中：男193例，女67例。按入院順序隨機(jī)分配入治療組（術(shù)后使用康復(fù)新組）及對(duì)照組（常規(guī)換藥組），兩組患者年齡、性別、病程、體質(zhì)量情況見表1，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

1.2診斷及病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)制定的《肛瘺臨床診治指南（2006版）》中關(guān)于高位復(fù)雜性肛瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合高位復(fù)雜性肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡15～65歲，無明顯手術(shù)禁忌癥；③患者及家屬要求手術(shù)治療，并簽署手術(shù)知情同意書者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①肛瘺伴其它重度肛腸疾病者；②嚴(yán)重心肺疾患者；③血液病、糖尿病、結(jié)核病及其它慢性消耗性疾病患者；④不能配合手術(shù)及術(shù)后治療者。

1.3方法

1.3.1手術(shù)方法及基礎(chǔ)處理 兩組均采用肛瘺切開掛線術(shù)。術(shù)后基礎(chǔ)處理：給予敏感抗生素靜點(diǎn)5 d預(yù)防感染，進(jìn)軟食，保持大便通暢。

1.3.2手術(shù)后換藥、康復(fù)處理 治療組：自術(shù)后第1 d起，每日0.9%氯化鈉液沖洗清潔傷口，康復(fù)新液200～300 ml（國(guó)藥準(zhǔn)字Z51021834，四川好醫(yī)生攀西藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)）坐浴，以藥液浸沒傷口為度，坐浴2～3次/d，20 min/次。每日換藥時(shí)0.1%新潔爾滅棉球消毒創(chuàng)面，然后將康復(fù)新液浸泡之引流紗條放置傷口基底部，保證切口從里到外、從深部到淺部正常愈合，換藥完畢后無菌紗布包扎。僅換藥1次/d，主要是避免傷口假愈合，如患者1 d內(nèi)多次排便，僅囑患者清洗傷口即可，無需多次換藥。

對(duì)照組：每日便后0.9%氯化鈉液沖洗清潔傷口，0.01%高錳酸鉀液坐浴20 min[2]，坐浴結(jié)束后，0.1%新潔爾滅棉球消毒創(chuàng)面，然后將凡士林紗條放置傷口基底部，無菌紗布包扎。如患者1 d內(nèi)多次排便，僅囑患者清洗傷口即可，無需多次換藥。

1.4療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及指標(biāo)

1.4.1療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于\"肛瘺\"療效標(biāo)準(zhǔn)[3]制定：①痊愈：癥狀及體征消失，創(chuàng)口愈合；②好轉(zhuǎn)：癥狀及體征改善，創(chuàng)口未愈；③未愈：癥狀及體征均無變化。

1.4.2觀察及評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.2.1近期指標(biāo) 傷口愈合時(shí)間：指創(chuàng)面上皮完全愈合時(shí)間。分別觀察兩組最短愈合時(shí)間、最長(zhǎng)愈合時(shí)間、平均愈合時(shí)間。

創(chuàng)面疼痛：記錄患者術(shù)后第3 d、第7 d、第14 d創(chuàng)面疼痛程度。采用WHO疼痛分級(jí)：0度：不痛；Ⅰ度：輕度痛，為間歇痛，可不用藥；II度：中度痛，為持續(xù)痛，影響休息，需用止痛藥；III度：重度痛，為持續(xù)痛，不用藥不能緩解疼痛；Ⅳ度：嚴(yán)重痛，為持續(xù)劇痛伴血壓、脈搏等變化。

創(chuàng)面愈合率：分別測(cè)量?jī)山M術(shù)后第1 d創(chuàng)面面積、第7 d創(chuàng)面面積、第14 d創(chuàng)面面積、愈合后創(chuàng)面面積。

創(chuàng)面愈合率=（術(shù)后第1 d創(chuàng)面面積-術(shù)后第n天面積）/術(shù)后第1 d創(chuàng)面面積×100%。

創(chuàng)面面積測(cè)量方法：換藥時(shí)用透明薄膜均勻貼敷于肛瘺創(chuàng)面，用細(xì)簽字筆描繪切口邊緣，然后將薄膜平攤于心電圖記錄紙，測(cè)量出創(chuàng)面具體面積。多創(chuàng)面者取其創(chuàng)面平均數(shù)值。

1.4.2.2遠(yuǎn)期指標(biāo) 隨訪觀察術(shù)后1年肛門溢液、肛門失禁、便秘、肛門狹窄情況[2]。

肛門溢液：指肛瘺術(shù)后由于肛管缺損或肛門關(guān)閉不全引起的腸道粘液、糞水、氣體從空隙處流出，導(dǎo)致肛門潮濕、瘙癢，甚至伴發(fā)濕疹及感染。

肛門失禁：完全性失禁：即干便、稀便和氣體均不能控制而不自主地流出肛外；不完全性失禁：能控制干便，不能控制稀便和氣體。

便秘：指表現(xiàn)為排便次數(shù)減少，糞便干硬和（或）排便困難。排便次數(shù)減少指每周排便少于3次。排便困難包括排便費(fèi)力、排出困難、排便不盡感、排便費(fèi)時(shí)及需手法輔助排便口。慢性便秘的病程至少為6個(gè)月，并排除其它原因?qū)е卤忝亍?/p>

肛門狹窄分為輕度狹窄：病變累及肛門和肛管的一部分，肛門直徑為1.5～2.0 cm，示指尚可通過肛管；中度狹窄：病變累及肛門和肛管半周，肛門直徑為1.0～1.5 cm，示指不能通過肛管；重度狹窄：病變累及肛門和肛管全周，肛門直徑在1.0 cm以下，小指不能進(jìn)入肛管。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 全部數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料：符合正態(tài)分布者用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法檢驗(yàn)，兩組等級(jí)計(jì)數(shù)資料比較用秩和檢驗(yàn)。假設(shè)檢驗(yàn)統(tǒng)一使用雙測(cè)檢驗(yàn)，給出檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量及其對(duì)應(yīng)的P值，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組病例全部痊愈出院，且依從性較好，無脫落、退出病例。兩組愈合時(shí)間比較見表2，創(chuàng)面疼痛程度比較見表3，愈合率比較見表4，術(shù)后1年隨訪情況見表5。

術(shù)后第1 d創(chuàng)面面積比較t=-0.091，P=0.935>0.05，兩組病例初始創(chuàng)面面積比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后第7 d創(chuàng)面愈合率比較t=-2.634，P=0.078>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后第14 d創(chuàng)面愈合率比較t=-4.229，P=0.024<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，最終創(chuàng)面愈合率比較t=-11.468，P=0.001<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

術(shù)后1年隨訪結(jié)果經(jīng)非參數(shù)秩和檢驗(yàn)Z=-10.212，P=0.017<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

3.1高位復(fù)雜性肛瘺的治療現(xiàn)狀及難點(diǎn) 高位復(fù)雜性肛瘺必須手術(shù)治療，目前有括約肌切斷術(shù)、掛線術(shù)、保留括約肌術(shù)等較多術(shù)式，療效類似[4]。高位復(fù)雜性肛瘺手術(shù)治療的原則是：準(zhǔn)確尋找和處理內(nèi)口；切除和清除全部瘺道；合理處理好肛門括約?。粍?chuàng)口引流通暢。手術(shù)的治療難點(diǎn)在于徹底處理肛瘺內(nèi)口和清除全部瘺道，同時(shí)又需保護(hù)肛管括約肌功能[5]。如果內(nèi)口及瘺道未能徹底清除，則肛瘺復(fù)發(fā)及創(chuàng)面不愈的可能性明顯增加。如果創(chuàng)面過大、肛管括約肌功能受損嚴(yán)重，短期導(dǎo)致傷口愈合周期延長(zhǎng)、患者痛苦加重，長(zhǎng)期創(chuàng)面愈合后疤痕過大，解剖肛管的完整性破壞及肛管直腸環(huán)疤痕化，導(dǎo)致出現(xiàn)肛門溢液、肛門失禁、便秘及肛門外觀疤痕攣縮變形。所以在現(xiàn)有手術(shù)療效基礎(chǔ)上，最大限度縮短創(chuàng)面愈合周期、減少疤痕形成，避免術(shù)后肛門溢液、肛門失禁、便秘及肛門變形等并發(fā)癥及后遺癥是臨床治療的難點(diǎn)之一。

3.2康復(fù)新液影響創(chuàng)面愈合質(zhì)量的分析 我們近年在高位復(fù)雜性肛瘺術(shù)后采取康復(fù)新進(jìn)行傷口坐浴及換藥，經(jīng)觀察，與對(duì)照組比較兩組創(chuàng)面疼痛程度比較無明顯差異，但在創(chuàng)面愈合時(shí)間、創(chuàng)面愈合率、術(shù)后1年并發(fā)癥及后遺癥隨訪等方面，治療組要優(yōu)于對(duì)照組，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

康復(fù)新是自美洲大蠊體內(nèi)提取而來，主要成份為多元醇類及肽類活性物質(zhì)，含18種氨基酸，有促進(jìn)創(chuàng)面愈合、抗炎鎮(zhèn)痛消腫、增強(qiáng)免疫功能、抗菌及抗過敏作用[6]。

藥理實(shí)驗(yàn)研究證明康復(fù)新對(duì)創(chuàng)面修復(fù)作用明確，且作用存在量效關(guān)系，組織病理學(xué)觀察到用藥后壞死組織及炎性滲出物顯著減少，上皮修復(fù)面積顯著增大，纖維組織生長(zhǎng)較早，炎性細(xì)胞數(shù)量明顯減少[7]。

高位復(fù)雜性肛瘺創(chuàng)面為二期愈合創(chuàng)面，整個(gè)創(chuàng)面的愈合過程包括炎癥期（創(chuàng)面局部炎癥反應(yīng)期）、修復(fù)期（細(xì)胞增殖分化期）、成熟期（肉芽組織形成及組織重建期）?？祻?fù)新在整個(gè)愈合過程均有重要作用，其機(jī)制可能為：在炎癥期及修復(fù)期，康復(fù)新可抑制激活蛋白-1、核因子、IL-4等炎性介質(zhì)的表達(dá)，促進(jìn)傷口內(nèi)細(xì)胞外基質(zhì)合成與分泌；促進(jìn)巨噬細(xì)胞離子通道開放而促使細(xì)胞功能激活；增加傷口中中性粒細(xì)胞數(shù)量和白細(xì)胞數(shù)量，改善中性粒細(xì)胞數(shù)量的趨化功能和自發(fā)運(yùn)動(dòng)功能，從而利于創(chuàng)面的清理和傷口的修復(fù)[8]。在修復(fù)期及成熟期，康復(fù)新能促進(jìn)表皮生長(zhǎng)因子表達(dá)，使肉芽樣組織內(nèi)新生血管增多，生長(zhǎng)活躍，成纖維母細(xì)胞功能活躍，從而使創(chuàng)面結(jié)構(gòu)盡快穩(wěn)定，促進(jìn)肉芽組織內(nèi)部轉(zhuǎn)型加快，防止疤痕組織過度生長(zhǎng)[9]。

通過本研究，我們認(rèn)為使用康復(fù)新坐浴及換藥，在高位復(fù)雜性肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合過程中相比其它換藥方法具有創(chuàng)面愈合更快，術(shù)后肛門溢液、肛門不完全性失禁、便秘及肛門狹窄等并發(fā)癥及后遺癥發(fā)生率更低的治療效果，值得進(jìn)一步深入研究及臨床推廣應(yīng)用。而且術(shù)后患者生活質(zhì)量的提高，避免了反復(fù)或更長(zhǎng)時(shí)間的就醫(yī)過程，還能有效節(jié)約醫(yī)療資源，在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)成本核算上也更具優(yōu)勢(shì)。

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編輯/周蕓霏