晚期乳腺癌患者中醫(yī)臨床路徑的實(shí)施

摘要：目的 評(píng)價(jià)晚期乳腺癌患者中醫(yī)臨床路徑的效果。方法 選取2014～2015年腫瘤內(nèi)科收治住院的晚期乳腺癌患者60例，分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組30例。對(duì)照組按普通流程進(jìn)行住院管理；試驗(yàn)組按制定的臨床路徑實(shí)施住院管理。記錄并比較分析兩組的住院時(shí)間、住院總費(fèi)用及患者對(duì)此次住院的滿意度。結(jié)果 兩組住院時(shí)間、平均住院費(fèi)用比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；試驗(yàn)組和對(duì)照組的滿意度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 晚期乳腺癌患者中醫(yī)臨床路徑的開(kāi)展對(duì)縮短住院時(shí)間、節(jié)約住院費(fèi)用有積極作用，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞：晚期乳腺癌；臨床路徑；中醫(yī)

乳腺癌是全球發(fā)病率第二位的惡性腫瘤（11.9%），僅次于肺癌（13%），也是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤。據(jù)世界衛(wèi)生組織國(guó)際癌癥研究中心發(fā)布的全球腫瘤流行病統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)（GLOBOCAN2012），全球每年新增乳腺癌病例達(dá)167萬(wàn)例，死亡52.5萬(wàn)例[1，2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年女性乳腺癌發(fā)病16.9萬(wàn)，是女性第二位最常見(jiàn)惡性腫瘤；我國(guó)女性乳腺癌死亡約4.5萬(wàn)，是女性第六位最常見(jiàn)的惡性腫瘤死亡原因[3]。臨床路徑是指醫(yī)師、護(hù)士以及其他醫(yī)療專業(yè)人員以某個(gè)病種或手術(shù)為目標(biāo)，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，以預(yù)期的治療效果和成本控制為目的，所制訂的有嚴(yán)格工作順序和準(zhǔn)確時(shí)間要求的最佳程序化及標(biāo)準(zhǔn)化的診療流程[4]?；颊咴谧≡浩陂g實(shí)施臨床路徑管理，既可以避免康復(fù)的延遲又可以減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，是控制醫(yī)療費(fèi)用和保證醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的有效措施[5]。為探討如何改進(jìn)和優(yōu)化晚期乳腺癌患者臨床路徑的實(shí)施，現(xiàn)對(duì)過(guò)去1年本院腫瘤內(nèi)科實(shí)施晚期乳腺癌臨床路徑的情況做一總結(jié)，評(píng)價(jià)其效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1資料與方法

1.1一般資料 選取2014～2015年腫瘤內(nèi)科收治住院的晚期乳腺癌患者60例，年齡30～70歲，平均（52.23±6.48）歲。將患者分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組30例。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照乳腺癌診斷與治療指南的診治標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理診斷明確；②病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①試驗(yàn)組在入院后因各種原因未能按臨床路徑進(jìn)行治療者；②病歷資料欠完整者；③其他系統(tǒng)嚴(yán)重并發(fā)疾病者。

1.2臨床路徑的制定

1.2.1肝郁氣滯證 乳巖術(shù)后放化療后，健側(cè)乳房脹痛，引及兩胸脅作脹，情緒抑郁或急躁，心煩易怒，口苦咽干，頭暈?zāi)垦?，苔薄白或薄黃，舌質(zhì)稍暗，脈弦。

治法：疏肝理氣，化痰散結(jié)；

推薦方藥：柴胡疏肝散加減；

組成：柴胡、白芍、枳殼、甘草、香附、川芎。

1.2.2任失調(diào)證 乳房腫塊脹痛，兩脅作脹，頭暈?zāi)垦！；蛟陆?jīng)失調(diào)，腰膝酸軟，五心煩熱，目澀，口干。舌質(zhì)紅，苔少有裂紋，脈細(xì)數(shù)無(wú)力。

治法：調(diào)理沖任；

推薦方藥：二仙湯加減；

組成：仙靈脾、仙茅、生地、當(dāng)歸、黃柏、知母。

1.2.3氣血兩虛證 疲倦乏力，精神不振，惡心，食欲不振，失眠多夢(mèng)，口干少津，二便失調(diào)，白細(xì)胞下降等，舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)弱。

治法：益氣養(yǎng)血；

推薦方藥：歸脾湯加減；

組成：黃芪、人參、白術(shù)、當(dāng)歸、茯神、遠(yuǎn)志、酸棗仁、木香、龍眼肉。

1.2.4毒蘊(yùn)結(jié)證 乳房腫塊迅速增大，疼痛或紅腫甚至潰爛翻花，分泌物臭穢或伴有倦怠乏力，食少納差等?；虬l(fā)熱，心煩，口干，便秘。舌質(zhì)暗紅，舌苔黃白或黃厚膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)。

治法：清熱解毒，消腫潰堅(jiān)；

推薦方藥：仙方活命飲加減；

組成：金銀花、紫花地丁、皂角刺、乳香、沒(méi)藥、浙貝母、赤芍、山慈菇、白芷、蒲公英、玄參、夏枯草、龍葵、當(dāng)歸等。

1.2.5對(duì)癥加減 自汗明顯者加浮小麥；患側(cè)上臂腫脹加絡(luò)石藤、桑枝、路路通；便秘者加制大黃，火麻仁；眠差者加夜交藤、炒棗仁；嘔吐加砂仁、半夏；白細(xì)胞減少及貧血加阿膠、紫河車；血小板減少加茜草、大棗，鹿角膠；免疫功能低下加仙靈脾；解毒抗癌加半枝蓮、浙貝母、蜂房、山慈菇、木鱉子、夏枯草、龍葵等（根據(jù)病情可選擇數(shù)味藥物）。

1.2.6辨病用藥 在辨證論治的基礎(chǔ)上，可以加用具有明確抗癌作用的中草藥，如山慈菇、天龍、夏枯草、蛇舌草、藤梨根、野葡萄藤、半邊蓮、半枝蓮、龍葵、蛇莓等。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) 平均住院日，是一個(gè)評(píng)價(jià)醫(yī)院醫(yī)療效益和效率、醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平的硬性的綜合指標(biāo)。用\"某一時(shí)間段該院出院者占用總床日數(shù)\"與\"這一時(shí)間段內(nèi)該院出院人數(shù)\"之比來(lái)表示。

平均住院費(fèi)用，住院期間除伙食費(fèi)以外所有的住院費(fèi)用；包括藥費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、床位費(fèi)、其他費(fèi)用。

滿意度：患者對(duì)此次療效以及醫(yī)療、護(hù)理工作的滿意度評(píng)價(jià)，滿分為100分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以x±s表示，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1平均住院日比較 兩組患者平均住院日經(jīng)過(guò)正態(tài)一致性檢驗(yàn)（Shapiro-Wilk檢驗(yàn)），不服從正態(tài)分布，采用非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。結(jié)果表明，試驗(yàn)組平均住院日天數(shù)小于對(duì)照組，P<0.05，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2平均住院費(fèi)用比較 兩組平均住院費(fèi)用不服從正態(tài)分布，用非參數(shù)WilcoxonW進(jìn)行組間比較，結(jié)果表明：實(shí)驗(yàn)組平均住院費(fèi)用對(duì)照組，P<0.05，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3住院期間滿意度比較 兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

3討論

目前乳腺癌的治療采用以手術(shù)為主的綜合治療模式，包括放療、化療、內(nèi)分泌治療以及分子靶向治療。近年來(lái)，乳腺癌的基礎(chǔ)研究和臨床領(lǐng)域不斷產(chǎn)生新的研究成果，改變并指導(dǎo)腫瘤醫(yī)生的臨床實(shí)踐，使得當(dāng)今乳腺癌的治療進(jìn)入全方位發(fā)展時(shí)期。目前乳腺癌領(lǐng)域仍然存在很多難點(diǎn)和困惑有待解決，包括如何進(jìn)一步降低術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率，提高晚期乳腺癌的遠(yuǎn)期生存。中醫(yī)藥治療已成為我國(guó)乳腺癌綜合治療的重要組成部分并廣泛涵蓋到了乳腺癌治療的各個(gè)階段。

臨床路徑指的是臨床方面相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)化治療程序和模式，以對(duì)醫(yī)療行為予以規(guī)范，從而減少成本，將提升醫(yī)療整體質(zhì)量作為發(fā)展目標(biāo)。參照特定病種對(duì)針對(duì)性臨床路徑進(jìn)行制定，能夠保證病患得到最為有效護(hù)理、醫(yī)療以及康復(fù)規(guī)劃，科學(xué)合理對(duì)病患住院費(fèi)用與時(shí)間等進(jìn)行安排，臨床路徑還能幫助相關(guān)診療行為趨于規(guī)范化，從而提升病患滿意度與治療依從性。

中醫(yī)臨床路徑在我國(guó)起步較晚，且因晚期乳腺癌治療的復(fù)雜性，預(yù)后難測(cè)性，尚無(wú)適宜的臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)。目前國(guó)內(nèi)多數(shù)報(bào)道均局限在單用中藥，或在常規(guī)西藥基礎(chǔ)上加入中藥、中成藥、中藥注射液，尚未形成系統(tǒng)的治療體系流程。我院作為綜合性醫(yī)院，腫瘤內(nèi)科在乳腺癌治療上除采用傳統(tǒng)的化療、放療、內(nèi)分泌治療以及分子靶向治療外綜合使用中醫(yī)治療手段：包括中藥辨證湯劑、中成藥、中藥注射劑和外治法如針灸、拔罐、中藥溻漬。例如對(duì)于乳腺癌術(shù)后上肢水腫患者，常用中藥溻漬，通過(guò)皮膚滲透，改善局部微循環(huán)，加速新陳代謝，如使用透骨草、木瓜等祛風(fēng)除濕藥及當(dāng)歸、紅花、沒(méi)藥等活血化瘀藥外敷促進(jìn)功能恢復(fù)。我院晚期乳腺癌常見(jiàn)中醫(yī)證型包括：肝郁氣滯證、沖任失調(diào)證、氣血兩虛證、瘀毒蘊(yùn)結(jié)證，分別使用柴胡疏肝散加減、二仙湯加減、歸脾湯加減、仙方活命飲加減。

本研究結(jié)果顯示臨床路徑試驗(yàn)組患者的平均住院天數(shù)較常規(guī)治療對(duì)照組短，且平均住院費(fèi)用降低。值得推廣。

參考文獻(xiàn)：

[1]International Agency for Research on Cancer. GLOBOCAN 2012：Estimated Cancer Incidence，Mortality and Precalence Worldwide in2012[R/OL].http：//globocan.iarc.fr/Default.aspx

[2] ParkinDM，F(xiàn)ernándezLM. Use of statistics to assessthe global burden of breastcancer[J].Breast J，2006，12（Suppl1）：S70-S80.

[3]張敏璐，黃哲宙，鄭瑩.中國(guó)2008年女性乳腺癌發(fā)病、死亡和患病情況的估計(jì)及預(yù)測(cè)[J].中華流行病學(xué)雜志，2012（10）：27-29.

[4]秦小平，王蘭英.臨床路徑在醫(yī)院感染管理中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2007，17（11）：1405-1407.

[5]Holroyd‐LeducJM，SteinkeV，ElliottD，et al.Improving the quality of care forolder adults using evidence‐in‐formed clinical care pathways[J].Can Geriatr J，2013，16（3）：111-113.

編輯/孫杰