直腸前突的中西醫(yī)治療

摘要：直腸前突（rectocele，RC）即直腸前壁突出，亦稱直腸前膨出，它即不是一種脫垂，也不是一種下垂，但它確實(shí)是骨盆松弛綜合征的一種。是后盆底松弛性疾病，后盆底是指自宮頸環(huán)至?xí)庴w部分，包括主骶韌帶、陰道頂端結(jié)構(gòu)、直腸陰道筋膜、會(huì)陰體以及肛門外括約肌。其發(fā)病率較高，據(jù)統(tǒng)計(jì)，在中老年女性中發(fā)病率較高，但有些人臨床癥狀并不明顯，所以，其確切發(fā)病率并不清楚。本質(zhì)上說它是直腸的一部分向陰道疝出，也常被稱為直腸陰道膨出。這種疾病常常與前骨盆松弛相關(guān)聯(lián)，往往引起膀胱膨出和膀胱尿道膨出。是由于直腸陰道隔薄弱缺陷而引起的一種頑固性出口梗阻型便秘。主要表現(xiàn)為排便困難，排便不盡感等為主要臨床表現(xiàn)的疾病。是出口梗阻型便秘的常見原因之一，屬于中醫(yī)\"便秘\"、\"脾約\"的范疇。Siproudhis和同事研究[1]，直腸前突患者下列情況的發(fā)生明顯高于無直腸前突的患者，且有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義：包括：需要陰道內(nèi)推拿幫助排便，尿潴留，直腸排空遲緩，直腸排空不完全及肛門痙攣。目前直腸前突的治療方法很多，包括：中醫(yī)保守治療，非手術(shù)治療及手術(shù)治療。手術(shù)目的是消除突出的囊袋，修補(bǔ)缺損，消滅薄弱區(qū)域，重建堅(jiān)固的直腸陰道膈，恢復(fù)直腸正常生理解剖形態(tài)。

關(guān)鍵詞：直腸前突；中醫(yī)治療；西醫(yī)手術(shù)治療

1非手術(shù)治療

非手術(shù)治療主要包括配合按摩、運(yùn)動(dòng)、飲食及喝水習(xí)慣，排便習(xí)慣。飲食方面：可食用粗纖維食物，適當(dāng)增多蔬菜、水果的攝取，多喝水，可減輕便秘，養(yǎng)成良好排便習(xí)慣，除此之外，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)及腹部按摩及保暖有利于胃腸蠕動(dòng)。

2中醫(yī)治療

崔吉英等[3]總結(jié)白長川教授治療直腸前突經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為直腸前突屬于便秘中的濕秘，脾胃燥濕不濟(jì)、氣機(jī)升降失常為其病機(jī)核心，補(bǔ)益脾胃、調(diào)劑燥濕、疏理氣機(jī)為其治療大法。臨證以補(bǔ)中益氣湯合檳榔散加減，藥用黃芪30 g，黨參20 g，生白術(shù)25 g，當(dāng)歸15 g，陳皮25 g，升麻10 g，柴胡10 g，炙甘草10 g，檳榔15 g。尹健寶[4]運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯加味治療直腸前突患者86例，藥用黃芪30 g，黨參15 g，白術(shù)15 g，陳皮10 g，升麻10 g，柴胡10 g，當(dāng)歸15 g，首烏30 g，牛膝15 g，肉蓯蓉15 g，枳實(shí)15 g，甘草5 g；發(fā)熱者去黨參、白術(shù)，加黃柏10 g，黃連10 g；虛甚者去枳實(shí)，加女貞子30 g；大便排出不困難者去肉芙蓉、首烏、枳實(shí)，加服金貴腎氣丸，1劑/d，水煎服。15 d為一療程，共治療2個(gè)療程。治療期間停用其他藥物。結(jié)果顯示，本組86例患者中，痊愈21例，有效60例，無效5例，總有效率為94.2%。于淑英等[5]運(yùn)用益氣通腑湯治療直腸前突患者60例（治療組），藥用黃芪50 g，黨參30 g，生白術(shù)20 g，川軍5 g，（后下），火麻仁20 g，當(dāng)歸20 g，柴胡5 g，升麻5 g，陳皮15 g，兼陰虛內(nèi)熱者增液湯，兼血虛者加熟地、生何首烏，陽虛者加肉芙蓉、仙靈脾，失眠者加炒酸棗仁、柏子仁等；對(duì)照組60例患者口服麻仁丸。3個(gè)月為一療程，1個(gè)療程后判定療效。結(jié)果顯示，治療組總有效率為76.67%；對(duì)照組總有效率為36.67%。治療組總有效率明顯高于對(duì)照組，P<0.05。

3外科手術(shù)治療

3.1經(jīng)直腸入路修補(bǔ) 1967年Marks首次報(bào)道了經(jīng)直腸手術(shù)修補(bǔ)直腸前突。經(jīng)直腸入路手術(shù)修補(bǔ)的方法有以下3種：①Sehapayak手術(shù)法：在前正中齒線上方向上縱行切開直腸前壁5～7 cm，深達(dá)黏膜下層，顯露肌層，并向兩側(cè)游離黏膜各1～2 cm，用可吸收線縫合直腸前壁肌肉及左右肛提肌4～6針，收緊打結(jié)，加強(qiáng)直腸陰道膈。然后剪去多余黏膜，縫合。該方法適合較小的直腸前突。②Khubchandani手術(shù)法：首先用電刀在齒線處作2～3 cm長的橫切口，然后在切口兩端向上各作約6～7 cm的縱切口，深達(dá)黏膜下層，再游離出一個(gè)基底較寬的U形粘膜瓣。用可吸收線橫行（左右）縫合3～4針，再垂直（上下）縫合2～3針，然后剪去多余黏膜瓣，縫合。該術(shù)式多用于>3.0 cm較大的直腸前突。③STARR手術(shù)：STARR手術(shù)主要采用PPH吻合器兩把，該手術(shù)方式的開展對(duì)治療出口梗阻型便秘的術(shù)式、內(nèi)痔、脫垂等的福音。該手術(shù)可消除便秘形成的囊袋裝結(jié)構(gòu)，縮小直腸前途深度及寬度，對(duì)內(nèi)痔及脫垂的療效較好。直腸前突經(jīng)直腸修補(bǔ)的方法較簡單，易于操作，同時(shí)肛管的其他疾病，如痔等可一并治療。術(shù)中如遇出血時(shí)，手指町伸向陰道向后頂，容易發(fā)現(xiàn)出血灶，便于出血。并且術(shù)中游離黏膜瓣或縫合時(shí)，手指亦可伸入陰道作引導(dǎo)，可防止損傷陰道黏膜，減少直腸陰道瘺的發(fā)生。但該術(shù)式對(duì)于高位直腸前突修補(bǔ)較困難。并且術(shù)后發(fā)生直腸肛管狹窄及直腸陰道瘺的報(bào)道也并非少見。

3.2經(jīng)陰道修補(bǔ) ①切開修補(bǔ)術(shù)：經(jīng)陰道后壁行直腸前突修補(bǔ)可同時(shí)行會(huì)陰成形術(shù)，或解決會(huì)陰下降及陰道松弛等婦科問題，是婦科醫(yī)師較常采用的手術(shù)入路?？v行切開陰道前壁黏膜，深達(dá)黏膜下層，縫合折疊直腸后壁及左右肛提肌邊緣5～6針，然后剪去多余黏膜，縫合。手術(shù)優(yōu)點(diǎn)：解剖組織清楚無混雜，手術(shù)視野清晰干凈，無干擾，便于用藥或者護(hù)理人員換藥清洗，可降低感染。伴有子宮脫垂、膀胱突出的患者可采用該手術(shù)進(jìn)行治療。手術(shù)缺點(diǎn)：陰道粘膜壞死及狹窄的發(fā)生率較高，患者性交正常功能受抑制，對(duì)肛管及直腸粘膜的切除不徹底，因此不適用于此類病變。②補(bǔ)片植入術(shù)：首先在陰道外口粘膜與皮膚交界處弧形切開，并分離直腸陰道間隙，分離陰道粘膜，使得兩側(cè)緣突出，縫合突出部，植入適合缺損部位的補(bǔ)片并固定，修建多余的陰道粘膜并縱行縫合，將會(huì)陰體整體縫合。何康玲等采用此法治療，療效滿意。

3.3經(jīng)會(huì)陰手術(shù) ①RC修補(bǔ)術(shù)：于會(huì)陰部做弧形切口，采用鈍性剝離術(shù)，暴露缺損部位，剝離陰道至方便手術(shù)，觀察缺損部位，縫合會(huì)陰體和肛提肌，修補(bǔ)缺損部位至消失，然后縫合。②補(bǔ)片植入法：于會(huì)陰部做弧形切口，鈍性分離至直腸陰道隔，先橫行重疊縫合直腸前壁肌層，然后根據(jù)缺損情況植入補(bǔ)片，用可吸收線縫合皮創(chuàng)口。③硬化塑形術(shù)：術(shù)前從患者自身臀部摘取適量皮下脂肪組織，首先于會(huì)陰部做一橫行切口，鈍性分離前筋膜近直腸面的間隙，將皮下脂肪組織填入創(chuàng)腔。術(shù)后第8 d拆線，并經(jīng)凹陷部位的粘膜注入適量95%乙醇于粘膜固有層、黏膜下層和植入的組織中。

3.4腹腔鏡下直腸前突修補(bǔ)術(shù) 通過腹腔鏡經(jīng)腹把直腸陰道切開，切口延伸到會(huì)陰體之下，目的是為了保障直腸陰道膈。此種方式有效率較高，有研究統(tǒng)計(jì)可達(dá)80%，腹腔鏡下直腸前突修補(bǔ)術(shù)跟普通的方式相比，術(shù)后恢復(fù)較快，減少患者住院時(shí)間。缺點(diǎn)是手術(shù)過程比較復(fù)雜，縫合難度較高，同時(shí)手術(shù)費(fèi)用也較高。改術(shù)式國內(nèi)比較少見，技術(shù)成熟度、恢復(fù)程度及療效等都更待進(jìn)一步研究。

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編輯/丁一