開放性跟骨骨折9例治療報道

摘要：目的 探討開放性跟骨骨折臨床治療方法。方法 回顧分析2010年8月～2015年6月收治開放性跟骨骨折9例10足臨床治療資料。結(jié)果 本組9例患者術(shù)后隨訪12～18個月，平均14個月。跟骨骨折均愈合，按Maryland評分，優(yōu)2足，良6足，可2足，優(yōu)良率60%，其中1足發(fā)生慢性骨髓炎，經(jīng)治療后治愈，2例皮膚撕脫傷術(shù)后出現(xiàn)皮膚壞死缺損，二期手術(shù)以腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋消滅創(chuàng)面。4例待傷口愈合后，行骨折切開復(fù)位外側(cè)支撐鋼板內(nèi)固定植骨術(shù)。結(jié)論 開放性跟骨骨折處理較為棘手，預(yù)后較差，治療上應(yīng)重視首次清創(chuàng)的重要性，和對局部軟組織的保護(hù)。

關(guān)鍵詞：跟骨；開放性骨折；治療

開放性跟骨骨折相對少見，多合并有其他外傷，且因足跟部骨軟組織解剖特殊，處理較為棘手，預(yù)后較差。本文探討了開放性跟骨骨折臨床治療，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組病例共計(jì)9例10足。男7例，女2例，年齡30～63歲，平均40.2歲。致傷原因：高處墜落傷3例，車禍傷6例，左足5例，右足3例，雙足1例。按Sanders分型，型1足，型6足，型3足。傷口在內(nèi)側(cè)3足，外側(cè)5足，足底大面積軟組織撕脫傷2足。傷口長度8～25 cm。按Gustilo分型3型6足，4型4足，合并同側(cè)股骨干骨折脛骨干骨折骨盆骨折1例，合并腰椎骨折1例，合并多根肋骨骨折肺挫傷1例。

1.2方法 所有病例均在傷后8h內(nèi)急診手術(shù)。術(shù)前常規(guī)攝X片（側(cè)、軸位），CT，常規(guī)抗休克抗感染治療。

1.2.1術(shù)中予充分清創(chuàng)灌洗 對局部挫傷嚴(yán)重的軟組織予以修剪，并最大可能保留。清除傷口或創(chuàng)面內(nèi)的泥沙石子玻璃等異物，0.9%生理鹽水、雙氧水反復(fù)沖洗，碘伏溶液浸泡20min，予撕脫皮膚修剪皮下污染組織，最大程度保留健康軟組織。若有可能，則予原位縫合。

1.2.2骨折的處理 據(jù)傷口的大小及所處部位酌情處理。探查骨折移位情況及骨質(zhì)是否缺損，側(cè)壁是否膨出，部分延長傷口，顯露清楚骨折情況后，借助C臂透視，予以復(fù)位，并以多根2.0mm克氏針經(jīng)皮內(nèi)固定維持，盡量恢復(fù)跟骨外形及B？觟hler角。若傷口較短，暫予閉合傷口，二期手術(shù)內(nèi)固定治療。

1.2.3術(shù)后處理 應(yīng)用抗生素、T.A.T（或破傷風(fēng)免疫球蛋白），若患者全身情況允許，應(yīng)用低分子右旋糖酐、低分子肝素鈉抗凝（1w）?；甲愣掏仁嗤泄潭ㄖ苿樱贾Ц?，局部保暖。

2 結(jié)果

9例患者術(shù)后均獲隨訪，隨訪12～18個月，平均14個月。跟骨骨折均愈合，按Maryland評分，優(yōu)2足，良6足，可2足，優(yōu)良率60%，其中1足發(fā)生慢性骨髓炎，經(jīng)治療后治愈，2例皮膚撕脫傷術(shù)后出現(xiàn)皮膚壞死缺損，二期手術(shù)以腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋消滅創(chuàng)面。4例待傷口愈合后，行骨折切開復(fù)位外側(cè)支撐鋼板內(nèi)固定植骨術(shù)。

3 討論

3.1早期清創(chuàng)的重要 本組所有病例的清創(chuàng)均在傷后8h內(nèi)完成的。足部開放傷口多伴有泥土砂石等異物污染，所以早期充分徹底的清創(chuàng)很是重要。筆者認(rèn)為對于開放性跟骨骨折的評估，可以將其當(dāng)作毀損傷看待進(jìn)行評估。關(guān)鍵是對軟組織損傷做好清創(chuàng)處理和修復(fù)。對于失活組織的判斷需要非常慎重，盡量挽救失活軟組織，但對于嚴(yán)重挫傷組織不可姑息過多保留，對于較深的傷口常規(guī)以碘伏溶液浸泡20 min，清創(chuàng)后常規(guī)傷口放置皮片引流，減少血腫形成，防止深部感染發(fā)生。傷口即便是清創(chuàng)的很徹底，也應(yīng)做好長期治療及二次手術(shù)的準(zhǔn)備[1]。

3.2關(guān)于骨折的處理 對于長干骨開放性骨折的處理，現(xiàn)在多主張?jiān)缙谟枰詢?nèi)固定固定。但這對于發(fā)生在跟骨的開放性跟骨骨折似乎并不適合。對于閉合性跟骨骨折，ORIF被認(rèn)為是最佳治療方式。對于開放性跟骨骨折，也有研究認(rèn)為一期清創(chuàng)同時切開復(fù)位植入內(nèi)固定鋼板，安全有效。但是開放性跟骨骨折傳統(tǒng)的治療方法是一期清創(chuàng)，手法復(fù)位，二期切開復(fù)位內(nèi)固定。否則會出現(xiàn)更多的并發(fā)癥。后足部軟組織覆蓋較少，活動度小，局部缺乏豐厚的肌肉等軟組織覆蓋。在早期處理中，應(yīng)避免使用如鋼板等較大內(nèi)固定物，而選擇對局部血供破壞較小的克氏針或外固定架經(jīng)皮固定，維持骨折的穩(wěn)定及骨的正常序列[2]。本組病例中急診均以克氏針經(jīng)皮內(nèi)固定，術(shù)后未出現(xiàn)針道感染，僅有1例因皮膚壞死缺損，跟骨骨質(zhì)外露后出現(xiàn)骨髓炎。跟骨開放性骨折多伴有軟組織損傷，而且其損傷程度明顯影響骨折的愈合和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。所以應(yīng)注意對傷口及周圍等后足軟組織的保護(hù)及保留。

3.3關(guān)于軟組織損傷與傷口的位置 研究認(rèn)為開放性跟骨骨折治療的主要目標(biāo)是盡快修復(fù)軟組織而不出現(xiàn)感染。跟骨周圍軟組織層覆蓋較少，外側(cè)相對薄弱，內(nèi)側(cè)相對較厚，足底為特殊結(jié)構(gòu)脂肪層形成的跟骨墊，均不易移動。而軟組織損傷部位不同，修復(fù)的難度和要求也不同。致傷暴力來自不同方向產(chǎn)生不同的傷口撕裂，但以內(nèi)側(cè)傷口常見。而內(nèi)側(cè)有踝管內(nèi)神經(jīng)血管束通行，開放傷時易遭到損傷。骨塊移位凸起往往導(dǎo)致軟組織異常受壓而出現(xiàn)局部壞死，甚至壓迫血管神經(jīng)束，引起血循障礙，出現(xiàn)足部的缺血壞死[3]。本組3例患者左足內(nèi)側(cè)裂傷，其中1例術(shù)中探查見脛后血管神經(jīng)束嚴(yán)重挫傷，術(shù)后出現(xiàn)患足的缺血壞死表現(xiàn)，不得不再次手術(shù)清創(chuàng)探查，見脛后動脈挫傷血栓形成，予截取健側(cè)大隱靜脈行血管復(fù)通，術(shù)后患肢缺血改善，左足肢體得以保留。足跟部的撕脫傷常常造成跟骨墊的損傷，而跟骨墊損傷后很難恢復(fù)到以前的功能，傷后常導(dǎo)致萎縮或形成潰瘍，甚至壞死。本組2例撕脫傷，傷后均出現(xiàn)皮膚壞死缺損，不得不二期手術(shù)，以小腿腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣覆蓋修復(fù)足跟部缺損創(chuàng)面。筆者認(rèn)為可以將其看作是合并有跟骨骨折的軟組織開放傷，甚至是毀損傷。軟組織損傷程度是決定預(yù)后的最重要因素。在此類型開放性損傷處理時，應(yīng)注意對傷口及周圍等后足軟組織的保護(hù)及保留。開放性跟骨骨折治療的關(guān)鍵就是在于對于軟組織損傷的如何處理。

通過病例分析，筆者認(rèn)為對于開放性跟骨骨折的治療尚無統(tǒng)一的規(guī)范，但治療中早期積極徹底的清創(chuàng)灌洗與克氏針或外固定架固定均為骨折及傷口的正常愈合創(chuàng)造了條件。軟組織損傷程度傷口的損傷位置是決定預(yù)后的最重要因素。應(yīng)提高對清創(chuàng)和軟組織保護(hù)的重視。

參考文獻(xiàn)：

[1]朱永展，李逸群，吳峰，等.早期清創(chuàng)復(fù)位克氏針內(nèi)固定與Ⅱ期鋼板內(nèi)固定治療開放性跟骨骨折的病例對照研究[J].中國骨傷，2012，25（2）：102-108.

[2]田敬海，韋卓.一期清創(chuàng)加內(nèi)固定治療開放性跟骨骨折的臨床體會[J].骨科，2010.1（3）.137-138.

[3]唐三元.開放性跟骨骨折[J].中國矯形外科雜志，2007，15（2）：113-116.編輯/安樺