超聲引導下肌間溝臂叢神經阻滯的臨床應用

摘要：目的 比較在超聲引導下臂叢神經阻滯與傳統(tǒng)盲探法對肌間溝臂叢神經阻滯效果的差異。方法 擬行上肢骨科手術患者80例， ASA為Ⅰ或Ⅱ級?；颊唠S機分為超聲組（U組）和盲探組（N組）。兩組均給予1%鹽酸利多卡因+0.375%羅哌卡因合劑20ml，比較兩組患者的操作時間，麻醉優(yōu)良率，感覺阻滯起效和維持時間，運動阻滯起效和維持時間，觀察并記錄并發(fā)癥。結果 兩組操作時間無顯著差異。U組麻醉效果優(yōu)良率明顯優(yōu)于N組。U組感覺阻滯起效、維持時間、運動阻滯起效時間分別為（4.14±0.8）min、（358.63±59.20）min、（9.99±1.75）min，顯著優(yōu)于N組的（5.06±1.05）min、（289.43±69.99）min、（12.08±1.20）min（P<0.05）；兩組運動阻滯持續(xù)時間無統(tǒng)計學意義。U組無相關并發(fā)癥發(fā)生，N組有3例患者出現(xiàn)了神經阻滯相關并發(fā)癥。結論 超聲引導的肌間溝臂叢神經阻滯起效快，維持時間長，效果好，并發(fā)癥少。

關鍵詞：超聲引導；肌間溝；臂叢神經阻滯

伴隨著現(xiàn)代科學技術的進步，近些年來可視化技術在醫(yī)療領域中的應用取得了豐富的成果與經驗。目前，在麻醉領域應用超聲定位行神經叢阻滯已具有較成熟的技術規(guī)范和臨床實踐經驗，而超聲引導的臂叢神經阻滯這一可視化技術已引起廣泛關注。該法在近乎直視的情況下進行穿刺和注射藥物，實時調整穿刺針的進針方向，掌握局麻藥的擴散分布情況，通過針尖的精確化定位，使局麻藥能夠包繞各個神經干，達到準確定位。實時監(jiān)視的同時，又能減少神經和血管損傷，從而提高臂叢神經阻滯的成功率，降低相關并發(fā)癥的發(fā)生。超聲顯像定位技術有望成為外周神阻滯的金標準[1]。本研究旨在探索分析超聲引導下臂叢神經阻滯與傳統(tǒng)方法阻滯的效果差異。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇擬行上肢手術患者80例擇期手術患者，手術部位為上臂下段、肘部、前臂、手部等。男性47例，女性33例，年齡18～60歲，平均（41.21±13.14）歲，體重43～85 kg，平均（56.27±19.12）kg，ASA Ⅰ或Ⅱ級，無神經系統(tǒng)疾病，肝腎、凝血功能不全，上肢神經功能損傷，穿刺部位感染。隨機分為兩組：采用超聲引導肌間溝臂叢神經阻滯的U組和采用傳統(tǒng)盲探法的N組。U組患者無麻醉相關并發(fā)癥，N組患者1例出現(xiàn)霍納綜合癥，1例局部血腫，1例異常神經阻滯（阻滯時間大于12 h），考慮為神經內注射。

1.2操作方法 患者入手術室后常規(guī)飛利浦多參數(shù)監(jiān)護儀（MP20）進行心率、血壓、氧飽和度和心電圖監(jiān)測，建立外周靜脈通路，給予0.1 mg/kg咪達唑侖鎮(zhèn)靜。囑患者平臥，頭偏向健側，雙手自然放置于身體兩側。U組采用索諾聲便攜式超聲系統(tǒng)（S Series）對肌間溝處臂叢神經進行掃描，發(fā)現(xiàn)在前斜角肌與中斜角肌之間有類圓形低回聲呈束形排列分別的臂叢神經干，在探頭的外方，采用縱軸平面內進針技術，使針體始終處在探頭平面內，通過超聲引導針尖抵達神經干周圍，注入局麻藥，通過超聲顯像發(fā)現(xiàn)神經干被局麻藥逐漸擴開并包繞。若神經干會被局麻藥推向一邊導致擴散不均，則調整針尖位置直至神經干完全被局麻藥浸潤。N組采用傳統(tǒng)盲探穿刺技術，在前、中斜角肌間隙垂直皮膚進針，當患者口述上肢有觸電樣異感時注入局麻藥，無法獲得異感的患者采用觸及橫突給藥方式。兩組均給1%鹽酸利多卡因+0.375%羅哌卡因合劑20 ml。

1.3觀察指標 記錄麻醉操作時間，即穿刺針接觸皮膚至穿刺針拔出皮膚所用時間。注藥完成后，分別記錄感覺阻滯起效和維持時間，運動阻滯起效和維持時間（VAS<3分，Bromage評分 Ⅱ級）；并比較兩組麻醉效果優(yōu)良率。疼痛視覺模擬評分法（VAS）：0分：無痛；3分以下：有輕微的疼痛，能忍受；4分～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7分～10分：患者有較強烈的疼痛，疼痛難忍。

運動阻滯起效時間（Bromage評分達Ⅱ級），動阻滯程度采用改良Bromage運動評級法：0級無麻痹，Ⅰ級不能曲肘關節(jié)，Ⅱ級不能抬上肢，Ⅲ級不能曲指關節(jié)。

1.4麻醉效果 分級標準分為三等：優(yōu)，患者未感到任何疼痛，無需使用輔助藥；良，患者能感受到輕微疼痛，使用輔助藥（舒芬太尼 ）可以完成手術；差，患者疼痛明顯，需改變麻醉方式完成手術。比較兩組操作并發(fā)癥的發(fā)生情況（局部血腫、血氣胸、局麻藥中毒、霍納綜合癥、神經損傷等）。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析處理，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組患者一般資料比較 性別構成比、ASA分級、年齡、身高、體重沒有統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2兩組患者操作所用時間比較 U組操作時間（3.6±0.8）min，N組操作時間（3.8±0.7）min，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），兩組患者麻醉優(yōu)良率比較，U組麻醉效果明顯好于N組（P<0.05），見表2。

2.3兩組患者感覺及運動神經阻滯時間比較 U組與N組在運動神經的阻滯時間比較，無明顯統(tǒng)計學差異（aP>0.05），而U組的感覺阻滯時間明顯長于N組（P<0.01），見表3。

3 討論

肌間溝入路的臂叢神經阻滯是上肢手術麻醉的常用方法。傳統(tǒng)盲探法的主要依靠操作者的經驗水平和患者的配合，成功率在50%～94%[2]，尤其是尺神經阻滯的滿意度較低。因為個體差異性的存在，肌間溝臂叢神經與周圍血管、肌肉的關系往往存在一定的變異[3]。Gessler[4]等對志愿者的研究發(fā)現(xiàn)13%的志愿者臂叢與肌間溝存在一定的變異，最常見的變異是頸5神經根自前斜角肌或內部通過，這一變異被認為是傳統(tǒng)盲探法阻滯不全的重要影響因素。局麻藥注射成功的標志是局麻藥將神經纖維包繞[5，6]。本研究通過超聲圖像發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的盲探法穿刺由于易于觸及接近體表的臂叢神經上干，而忽略了對中下干的阻滯，藥液不能有效的包繞臂叢神經干，本研究認為這是盲探法麻醉阻滯不全的重要原因。

超聲組在阻滯優(yōu)良率較盲探組有顯著優(yōu)越性。超聲引導的神經阻滯相比傳統(tǒng)盲探法無論是在感覺神經阻滯，還是運動神經阻滯上均具有起效迅速，作用持久的優(yōu)勢。利用超聲影像技術所具有的無創(chuàng)傷、定位準確、動態(tài)觀察、操作方便特點[7]，能夠在肌間溝水平清晰的區(qū)分臂叢神經，并且準確的找到上中下三干；采用平面內進針技術，實時監(jiān)測穿刺針的行走路徑，既能避免由穿刺針造成的血管及神經的損傷，又能使局麻藥對每一根神經干形成良好的包繞浸潤，達到滿意的麻醉阻滯效果。比較兩組實驗并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)，N組出現(xiàn)霍納綜合征和短暫呼吸困難各1例。Sinba等[8]的研究指出，在肌間溝水平注入10 ml～20 ml的局麻藥的劑量，操作側膈神經的會發(fā)生不同程度的不全阻滯。本研究通過U組的操作發(fā)現(xiàn)，在肌間溝注入20 ml局麻藥，超聲圖像顯示局麻藥在肌間溝間隙擴散的同時，會有少部分藥液沿前斜角肌表面擴散，而膈神經正好走形于前斜角肌表面，這會導致發(fā)生不同程度的膈神經阻滯，即便患者并沒有出現(xiàn)明顯的呼吸困難癥狀。因此為了減少麻醉并發(fā)癥的出現(xiàn)，臂叢神經阻滯這一操作在超聲引導下進行實時監(jiān)測是非常必要的。

綜上所述，超聲引導下的臂叢神經阻滯這一可視化技術具備效果好，作用時間持久，并發(fā)癥少等優(yōu)勢，值得臨床推廣。

參考文獻：

[1]MARHOFER P，WILLSCHKE H，KETTNER S.Currentconcepts and future trends in ultrasound-guided regionalanesthesia[J].Cnrr Opin Anaesthesiol，2010，23（5）：632-636.

[2]Fanelli G，Casati A，Beccaria P，et a1.Interscalene brachial plexus anaesthesia with small volumes of ropivacaine 0.75%：effects of the injection technique on the onset time of nerve blockade[J].Eur J Anaesthesiol，2001，18（1）：54-58.

[3]Gutton C，Choquet O，Antonini F，et al.Ultrosound-guided interscalene block：influence of anatpmic variations in clinical practice[J].Ann Fr Anesth Reanim，2010，29（11）：770-775.

[4]Gessler J，Schafhalter ZI，Gray AT，et al.An ultrasound study of the phrenic nerve in the posteripor cervical triangle：implications for the interscalence brachial plexus block[J].Reg Anesth Pain Med，2008，33（6）：545-550.

[5]文四成，陳潛沛，鄧蕊，等.超聲可視下肌間溝聯(lián)合腋路臂叢神經阻滯的麻醉效果[J].廣東醫(yī)學，2014，35（3）：398-400.

[6]崔旭蕾，徐仲煌，董錫臣，等.超聲引導肌間溝臂叢神經阻滯的臨床應用[J].臨床麻醉學雜志，2008，24（1）：26-28.

[7]吳道珠，黃品同，楊琰，等.高頻超聲引導鎖骨上和鎖骨下臂叢神經阻滯的臨床研究[J].醫(yī)學影像雜志，2011，21（4）：524-527.

[8]Sinha SK，Abrams JH，Barnett JT，et al.Reg Anesth Pain [J].Med，2011，36（1）：17-20.

編輯/孫杰