血小板聯(lián)合冷沉淀輸注對(duì)大出血患者凝血功能的影響

摘要：目的 探討血小板聯(lián)合冷沉淀輸注對(duì)大出血患者凝血功能的影響。方法 選取2013年7月～2016年5月進(jìn)行大量輸血治療的急性大出血患者154例隨機(jī)分組，將血小板聯(lián)合輸注冷沉淀的患者設(shè)定為聯(lián)合組，單獨(dú)輸注血小板的患者設(shè)為血小板組，單獨(dú)輸注冷沉淀的患者設(shè)為冷沉淀組。對(duì)患者輸注前1 h和輸注后24 h內(nèi)的凝血酶時(shí)間（TT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（Fbg）和血小板（PLT）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并觀察患者止血效果，住院天數(shù)和生存率以及輸注的血液制品量。結(jié)果 患者聯(lián)合輸注后24 h內(nèi)的TT、PT和APTT與對(duì)照組相比明顯縮短（P<0.001），F(xiàn)bg與血小板組相比明顯增加（P<0.001），PLT與冷沉淀組相比明顯增加（P<0.001）。聯(lián)合組的平均止血時(shí)間更短（3.7±2.2）h，平均止血率更高（91%），住院時(shí)間更短（22.5±5.6），生存率更高（89.29%）。結(jié)論 在大出血患者治療中，血小板聯(lián)合冷沉淀輸注與單獨(dú)輸注有更加明顯的療效。

關(guān)鍵詞：出血；凝血；輸血；血小板；冷沉淀；聯(lián)合輸注

Abstract： Objective To discuss the effects of different transfusion of platelet combined with cryoprecipitate in patients with massive hemorrhage. Methods Totally 54 cases of massive hemorrhage with massive blood transfusion were chosen as the research object in the Affiliated Hospital of Southwest Medical University between July. 2013 and May. 2016. The patients with only infusion of platelet were set as the platelet group， only infusion of cryoprecipitate as the cryoprecipitate group，and platelet combined with cryoprecipitate as the combined group.Prothrombin time（ PT） ，activated partial prothrombin time （ APTT） ， thrombin time （ TT） ， fibrinogen（ FIB） and platelet（ PLT） were statistically analyzed in patients before infusion of 1h and after infusion of 24h among three groups.And to observe the effect of hemostasis， length of stay and survival rate， and the amount of blood products be transfusion. Results TT， PT and APTT of the combined group in 24h were significantly shorter than the control groups（P ﹤0.001）. Compared with platelet group， Fbg was significantly increased （P < 0.001）， and PLT was significantly increased （P < 0.001） compared with that of the cryoprecipitate group. In combined group， the average hemostasis time was shorter （3.7±2.2h）， the average hemostasis rate was higher （91%）， and the hospital stay was shorter （22.5±5.6）， and the survival rate was higher （89.29%）. Conclusion The treatment of patients with massive hemorrhage in group of platelet combined with cryoprecipitate is more obvious compared to platelet and compared to cryoprecipitate .

Key words：Hemorrhage； Coagulation； Blood transfusion； Platelet； Cryoprecipitate；Combined infusion

急性大出血常見(jiàn)于嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)創(chuàng)傷、內(nèi)科出血[1]等由于失血過(guò)多、血容量急劇減少而導(dǎo)致的失血性休克[2]，往往起病急、發(fā)展快，臨床搶救急性大出血，需大量補(bǔ)液、輸血快速擴(kuò)充血容量，極易造成稀釋性血小板和凝血因子減少，引起患者凝血功能障礙[3-4]。有資料顯示，輸血量>2500 mL 患者的出血傾向增大，輸血量>5000 mL 時(shí)引發(fā)約1/3的患者出血[5]。大量輸血引起的凝血異常[6]，為了有效止血，往往需要輸注血小板和冷沉淀來(lái)補(bǔ)充血小板，凝血因子和纖維蛋白原等等。有文獻(xiàn)指出，在大出血患者的治療早期使用新鮮冰凍血漿，有利于糾正患者的凝血異常，減少血液制品的用量和死亡 率[5-7]。本文就采用了血小板聯(lián)合冷沉淀輸注與單獨(dú)輸注進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，旨在探討不同組對(duì)凝血功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年7月～2016年5月來(lái)我院就診并進(jìn)行大量輸血治療的急性大出血患者154例患者作為研究對(duì)象，包括各種嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)創(chuàng)傷、內(nèi)科出血等。大出血患者的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)按照：24 h出血量大于總血容量，或者出血速度>150 ml/min或者3 h出血量>50%總血容量。排除所有對(duì)凝血功能影響的藥物治療和自身疾病患者。臨床醫(yī)生根據(jù)病情的需要，在輸注懸浮紅細(xì)胞和血漿之后，隨機(jī)選擇患者進(jìn)行血小板，冷沉淀的單獨(dú)或者聯(lián)合輸注。隨機(jī)法應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法，由另一名醫(yī)生執(zhí)行，做到隨機(jī)隱藏。由此得到三個(gè)組，分別為血小板聯(lián)合輸注冷沉淀的患者設(shè)定為聯(lián)合組，共56例；單獨(dú)輸注血小板的患者設(shè)為血小板組，共51例；單獨(dú)輸注冷沉淀的患者設(shè)為冷沉淀組，共47例。

1.2方法

1.2.1血液制品 血小板和冷沉淀均來(lái)源于瀘州市中心血站，血小板的種類(lèi)：冰凍單采血小板、冰凍機(jī)采血小板、單采血小板、機(jī)采血小板或者手工濃縮血小板由血站能夠提供的血制品為準(zhǔn)。血小板的輸注指標(biāo)為：PLT<40×109，一次性給予一個(gè)治療量的血小板輸注；冷沉淀的輸注指標(biāo)：Fbg<0.80 g/L，一次性給予10 U冷沉淀輸注。觀察患者的出血情況后決定是否繼續(xù)使用。懸浮紅細(xì)胞和血漿的輸注與續(xù)用根據(jù)患者的血常規(guī)和綜合情況決定。

1.2.2凝血功能的指標(biāo)檢測(cè) 分別在輸注前1 h，輸注后24 h以內(nèi)檢測(cè)患者凝血指標(biāo)凝血酶時(shí)間（TT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（Fbg）和血小板（PLT），并且統(tǒng)計(jì)有效止血率，24 h止血時(shí)間，患者住院天數(shù)，患者生存率，血液制品的輸注量。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。統(tǒng)計(jì)指標(biāo)由另一名研究者統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1不同血液制品輸注對(duì)三組患者凝血功能指標(biāo)的影響：三組患者在輸注前凝血功能指標(biāo)比較，并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。患者聯(lián)合輸注后24 h內(nèi)的TT、PT和APTT與對(duì)照組相比明顯縮短（P<0.001），F(xiàn)bg與血小板組相比明顯增加（P<0.001），PLT與冷沉淀組相比明顯增加（P<0.001），見(jiàn)表1，表2。

2.2三組患者的止血效果，血液制品輸注量及生存率的比較：聯(lián)合組的平均止血時(shí)間更短（3.7±2.2）h，平均止血率更高（91%），紅細(xì)胞輸注無(wú)太大差別，聯(lián)合輸注血小板輸注量少于血小板組，冷沉淀輸注量少于冷沉淀組，住院時(shí)間更短（22.5±5.6），生存率更高（89.29%），但皆無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

輸血作為在補(bǔ)充膠體液和晶體液后之后維持血壓和血容量、防止休克的重要手段，大量輸血在急性大出血患者的救治中被得到了廣泛的應(yīng)用。急性大出血的患者常常疾病急，失血快，失血量多，如果救治不及時(shí)易危及生命，也極易導(dǎo)致低血容量休克。短期內(nèi)的迅速擴(kuò)容，大量使用懸浮紅細(xì)胞和血漿，血小板和凝血因子得不到及時(shí)補(bǔ)充，會(huì)導(dǎo)致血小板和凝血因子的相對(duì)濃度降低，在搶救過(guò)程的后期，血小板和凝血因子會(huì)進(jìn)一步消耗，愈發(fā)的減少。這就會(huì)導(dǎo)致患者的凝血功能障礙。冷沉淀中富纖維結(jié)合蛋白，含血管性血友病因子（vWF），纖維蛋白原，Ⅷ因子等。纖維結(jié)合蛋白可以加強(qiáng)和促進(jìn)細(xì)胞和纖維蛋白粘著；纖維蛋白原可以增強(qiáng)血小板的聚集功能[8]；血管性血友病因子（vWF）可以同時(shí)與膠原纖維和血小板結(jié)合形成血栓得以止血[9]；Ⅷ因子是內(nèi)源性凝血途徑的加速因子，形成內(nèi)源性凝血活酶，高濃度的Ⅷ因子可以加速激活Ⅹ因子，促進(jìn)血小板的粘附聚集，促進(jìn)血小板因子Ⅲ的釋放，有利于凝血酶的形成[10]。血小板在止血的過(guò)程中發(fā)揮著舉足輕重的作用，主要是大量的血小板可以維護(hù)血管壁完整，血小板量太低則有出血傾向，被活化的血小板及其裂解的產(chǎn)物具有促進(jìn)凝血、加快止血的功能[11]。

有研究顯示[12]大量輸血會(huì)導(dǎo)致凝血異常，及時(shí)輸注冷沉淀后可提高循環(huán)凝血因子及纖維蛋白原等凝血物質(zhì)，糾正凝血異常，同事縮短凝血時(shí)間；也有研究顯示[13]冷沉淀輸注各項(xiàng)凝血指標(biāo)有不同程度的改善。本研究中血小板聯(lián)合冷沉淀輸注后24 h內(nèi)患者的TT、PT和APTT與對(duì)照組相比明顯縮短（P<0.001），F(xiàn)bg與血小板組相比明顯增加（P<0.001），PLT與冷沉淀組相比明顯增加（P<0.001）。相比于單獨(dú)輸注有更加顯著的止血效果。研究還顯示，大量輸血可能會(huì)影響患者的生存率。聯(lián)合組的平均止血時(shí)間更短（3.7±2.2h），平均止血率更高（91%），聯(lián)合輸注血小板輸注量少于血小板組，冷沉淀輸注量少于冷沉淀組，住院時(shí)間更短（22.5±5.6），生存率更高（89.29%），但皆無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），這需要一個(gè)更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶?shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)和更加大樣本的研究。由于輸注指標(biāo)的影響，本研究的三組患者輸注量并不完全一致。對(duì)患者指標(biāo)的影響還不能進(jìn)一步排除。

總之，血小板聯(lián)合冷沉淀輸注可明顯提高急性大出血患者的止血率，增加凝血物質(zhì)的濃度，早期的預(yù)防性輸注，能夠有效地減少患者的不必要出血，避免大量輸血引起的凝血異常，為臨床醫(yī)生搶救患者提供更加充足的時(shí)間。

參考文獻(xiàn)：

[1]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部，聯(lián)合國(guó)艾滋病規(guī)劃署，世界衛(wèi)生組織.2011 年中艾滋病疫情估計(jì)[J].中國(guó)艾滋病性病，2012，18（1）：1-5.

[2]何靜，陳方祥，胡波.冷沉淀在搶救大量輸血后凝血異常中作用的觀察[J].創(chuàng)傷外科雜志，2002，4（6）：355-357.

[3]楊曉麗，鮑作義，劉永健，等.中國(guó)HIV 抗體檢測(cè)策略的應(yīng)用評(píng)價(jià)[J].中流行病學(xué)雜志，2010，31（7）：776-780.

[4]Como JJ，Dutton RP，Scalea TM，et al. Blood transfusion use rates in the care of acute trauma[J].Transfusion，2004，6（44） ： 809-813.

[5]林玉甜.大失血患者輸注高比例新鮮冰凍血漿的價(jià)值研究[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，31（8）：1137-1139.

[6]毛國(guó)慶，何秉洪，鄒濤.1例重度創(chuàng)傷大量輸血的血液保障分析[J]. 中國(guó)輸血雜志，2013，26（12）：1273-1274.

[7]Holland P.The top 10 publications impacting clinical practice of transfusion medicine in the last 10 years[J].Vox Sang，2009，96（S）：40-43.

[8]董偉，戴寶劍.冷沉淀在臨床中的應(yīng)用進(jìn)展[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2009，6（20）：2214-2215.

[9]馮慶功.冷沉淀在患者大量輸血后伴有凝血異常中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2012，10（9）：25-26.

[10]張國(guó)山，呂秀玲，劉林，等.冷沉淀用于出血性疾病的止血效果觀察[J].河北醫(yī)學(xué)，1996，2（5）：455.

[11]楊孝順，安梅，王惠萱，等.冰凍單采血小板與冷沉淀聯(lián)合應(yīng)用治療創(chuàng)傷性失血[J].中國(guó)輸血雜志，2004，17（6）：440-441.

[12]劉和平，任峰.血小板及冷沉淀輸注對(duì)創(chuàng)傷大出血患者凝血功能的影響[J].創(chuàng)傷外科雜志，2015，17（6）：542-545.

[13]徐勇鋒.單采血小板與冷沉淀凝血因子聯(lián)合輸注在急性大出血治療中的應(yīng)用[J].中國(guó)校醫(yī)，2015，29（6）：451-454.

編輯/羅茗柯