我院重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用情況調(diào)查及分析

摘要：目的 調(diào)查我院重點(diǎn)監(jiān)控藥品的使用情況，并分析其用藥合理性，為規(guī)范我院重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理提供參考依據(jù)。方法 提取2015年1月～12月門診內(nèi)科和兒童保健科所有處方，婦科及產(chǎn)科住院手術(shù)病歷、新生兒科住院病歷，對重點(diǎn)監(jiān)控藥品不合理用藥情況進(jìn)行調(diào)查和分析。結(jié)果 重點(diǎn)監(jiān)控藥品門診內(nèi)科和兒童保健科處方共315張，其中門診內(nèi)科使用質(zhì)子泵抑制劑泮托拉唑腸溶片有243張，不合理使用處方共41張，占泮托拉唑腸溶片使用處方的16.87%；兒童保健科使用輔助用藥單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液處方有72張，新生兒科住院使用單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液病例有35份，不合理用藥情況共15例，占其使用處方或病例的14.02%；婦科和產(chǎn)科病區(qū)使用質(zhì)子泵抑制劑注射用奧美拉唑鈉分別有15例和51例，不合理使用共12例，占18.18%。結(jié)論 我院重點(diǎn)監(jiān)控藥品的品種少，使用量較小，用藥基本合理，但輔助用藥單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液使用的合理性和必要性有待進(jìn)一步商榷。

關(guān)鍵詞：重點(diǎn)監(jiān)控藥品；使用；分析

Abstract：Objective To investigation of key monitored drugs application in our hospital and to analyze its application rationality，providing reference for key monitored drugs use.Methods Extracting the internal medicine and Children's health section outpatient prescriptions and Obstetrics and Gynecology and New pediatric medical records from January 2015 to December 2015 in our hospital in order to understand the situation of the irrational key monitored drugs use.Results The prescriptions which have key monitored drugs in the Internal medicine and Children's health section about 315 pieces，including internal medical use proton pump inhibitors pantoprazole enteric-coated tablet is 243 pieces，unreasonable use of prescription about 41，accounting for 16.87%；Child care division and New pediatric medical records which use monosialotetrahexosylganglioside four hexose ganglioside injection were 72 cases and 35 cases respectively，.unreasonable use of prescription about 15，accounting for 14.02%.Gynecologic and obstetric ward using proton pump inhibitors omeprazole sodium for injection in 15 cases and 51 cases respectively，unreasonable use about 12 cases，accounting for 18.18%.Conclusion Key monitored drugs in our hospital varieties，use less and reasonable，but the use of monosialotetrahexosylganglioside four hexose ganglioside injection urationality and necessity for further discussion.

Key words：Key monitored drugs；Application；Analysis

根據(jù)《四川省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會關(guān)于建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理制度的通知》（川衛(wèi)辦發(fā)〔2016〕16 號），質(zhì)子泵抑制劑、中藥注射劑、輔助用藥3大類25個品種列入四川省重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄，通知要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)對重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄中在列藥品全部納入處方點(diǎn)評范疇，并要求建立重點(diǎn)監(jiān)控藥品處方點(diǎn)評制度，責(zé)任到人，實(shí)施動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警。我院共4個品種6個品規(guī)進(jìn)入此目錄，其中主要包括輔助用藥類單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液，質(zhì)子泵抑制劑分別為泮托拉唑腸溶片和注射用奧美拉唑鈉。為了規(guī)范我院重點(diǎn)監(jiān)控藥品的管理，制定我院重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理制度，我院首先開展對重點(diǎn)監(jiān)控藥品的使用情況的調(diào)查，并分析其用藥合理性，以便為規(guī)范我院重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理提供參考依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料 提取2015年1月～12月內(nèi)科和兒童保健科門診所有處方，利用設(shè)計(jì)好表格，再對開具的處方逐一調(diào)查分析并做好記錄。調(diào)查內(nèi)容包括門診內(nèi)科和兒童保健科分別的處方張數(shù)，門診內(nèi)科使用質(zhì)子泵抑制劑泮托拉唑腸溶片的處方，兒童保健科使用輔助用藥單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液的處方。另包括開具其處方的臨床診斷、劑量、療程等，統(tǒng)計(jì)合理及不合理用藥的處方張數(shù)。

1.2方法 婦科及產(chǎn)科住院手術(shù)病歷、新生兒科住院病歷，按以上方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，對重點(diǎn)監(jiān)控藥品進(jìn)行調(diào)查和分析。合理性評價標(biāo)準(zhǔn)參照藥品說明書、《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》、《四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)輔助用藥處方點(diǎn)評指南（試行）》、《四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）處方點(diǎn)評指南（試行）》、《老年人質(zhì)子泵抑制劑合理應(yīng)用專家共識》《應(yīng)激性潰瘍防治專家共識》《兒童幽門螺桿菌感染診治專家共識》等相關(guān)資料。

2結(jié)果

重點(diǎn)監(jiān)控藥品門診處方共315張，其中門診內(nèi)科使用質(zhì)子泵抑制劑泮托拉唑腸溶片有243張，占門診內(nèi)科處方的 13.91%，不合理使用處方共41張，占泮托拉唑腸溶片使用處方的16.87%，不合理用藥情況主要包括臨床診斷與適應(yīng)癥不符、用法用量不當(dāng)、不合理聯(lián)用，見表1。

兒童保健科使用輔助用藥單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液有72張，占兒童保健科門診處方的 0.36%，新生兒科住院使用輔助用藥單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液病例有35份，占新生兒科病例的 1.95%，藥品說明書和《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》無兒童用法用量和療程的相關(guān)推薦，用法用量參閱文獻(xiàn)證據(jù)，用藥劑量、頻次基本合理。不合理用藥主要為使用指征把握不嚴(yán)，共15例，占使用處方或病例的的14.02%，見表2。

婦科和產(chǎn)科病區(qū)使用質(zhì)子泵抑制劑注射用奧美拉唑鈉分別有15例和51例，使用目的大都為高危情況圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，但偶有順產(chǎn)后產(chǎn)后出血病人查凝血功能及血小板未見明顯異常的患者使用，不合理使用情況共12例，占18.18%，主要為使用指征把握不嚴(yán)，共8例，占12.12%，療程不適宜，共4例，占6.06%，見表3。

3討論

3.1重點(diǎn)監(jiān)控藥物使用總體情況分析 本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我院臨床總體使用重點(diǎn)監(jiān)控藥品比率較低，使用金額和數(shù)量都排名前3的是泮托拉唑腸溶片、單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂注射液、注射用奧美拉唑鈉，占我院重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用的80%以上，通過點(diǎn)評發(fā)現(xiàn)，大多使用合理，主要存在的問題是用藥指征和適應(yīng)癥的把握不嚴(yán)，造成了藥物的浪費(fèi)，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險。

3.2重點(diǎn)監(jiān)控藥物不合理使用情況分析

3.2.1泮托拉唑腸溶片

3.2.1.1臨床診斷與適應(yīng)證不相符 41張?zhí)幏降呐R床診斷與適應(yīng)癥不符（占16.87 %），主要臨床診斷為腹痛待診、急性胃腸炎、胃腸型感冒、功能性消化不良、洗胃、支氣管炎、胸痛；根據(jù)《四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）處方點(diǎn)評指南（試行）》中明確口服質(zhì)子泵抑制劑的適應(yīng)癥為：①治療十二指腸潰瘍、胃潰瘍和反流性食管炎；②與抗菌藥物聯(lián)合用藥，治療幽門螺桿菌引起的十二指腸潰瘍；③治療非甾體類抗炎藥相關(guān)的消化性潰瘍胃十二指腸糜爛：預(yù)防非甾體類抗炎藥引起的消化性潰瘍、胃十二指腸糜爛或消化不良癥狀；④亦用于慢性復(fù)發(fā)性消化性潰瘍和反流性食管炎的長期治療；⑤用于胃食管反流病的燒心感和反流的對癥治療；潰瘍樣癥狀的對癥治療及酸相關(guān)性消化不良；⑥用于卓-艾氏綜合征的治療。泮托拉唑腸溶片是苯并咪唑的衍生物，特異性地作用于胃壁細(xì)胞內(nèi)管泡膜上的胃酸分泌的最后環(huán)節(jié)H+-K+-ATP酶（即質(zhì)子泵），與質(zhì)子泵不可逆結(jié)合使其失去活性，從而高效抑制胃酸分泌，急性胃腸炎、胃腸型感冒、功能性消化不良、洗胃、支氣管炎都與胃酸分泌關(guān)系不大，缺乏用藥指征；腹痛待診、胸痛兩個不明確診斷，若考慮是由消化道潰瘍引起的疼痛則應(yīng)補(bǔ)充診斷。

3.2.1.2用法用量不當(dāng) 藥物用法用量不當(dāng)?shù)奶幏捷^少，共5張（占 2.06%），主要問題涉及用藥劑量問題，對于治療消化道潰瘍，質(zhì)子泵抑制劑可抑制胃酸分泌，推薦泮托拉唑腸溶片用藥劑量為40mg，1次/d，口服，但醫(yī)生開具為80mg ，1次/d，口服，泮托拉唑抑制胃酸分泌的作用強(qiáng)、時間長，治療時應(yīng)密切觀察患者臨床動態(tài)，治療胃酸相關(guān)性胃炎、上消化道出血和反流性胃炎時，質(zhì)子泵抑制劑的用法用量宜選用藥品說明書推薦的劑量和給藥次數(shù)。對于幽門螺旋桿菌根除治療方案推薦的四聯(lián)方案中，泮托拉唑腸溶片的劑量是40mg，口服，12次/d[1]，醫(yī)生開具的40mg，口服，1次/d，質(zhì)子泵抑制劑在根除方案中起重要作用，若劑量不夠則影響療效，且使根除治療方案中抗菌藥物耐藥的風(fēng)險提高，增加治療失敗率。

3.2.1.3不合理聯(lián)用 某些藥物之間由于存在相互作用，不建議聯(lián)合使用。泮托拉唑腸溶片和右旋糖酐鐵片同時開具，有可能阻礙鐵劑的吸收，因?yàn)橛倚囚F片吸收過程受胃內(nèi)酸度的影響較大，在酸性環(huán)境下其Fe2+不易被氧化成Fe3+而利于吸收，反之則難于吸收。由于泮托拉唑腸溶片可造成的胃酸分泌嚴(yán)重減少，會阻礙鐵劑吸收[2]。因此，應(yīng)避免上述兩類藥物的同時口服。另外，泮托拉唑腸溶片和硝苯地平控釋片片同時開具，兩者同時開具同樣屬于藥動學(xué)的相互作用，由于質(zhì)子泵抑制劑可改變胃內(nèi)pH值，可使控釋制劑受到破壞，藥物溶出加快，藥理作用增加，藥物失去長效緩釋的作用，因此不宜聯(lián)用。

3.2.2單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂注射液

3.2.2.1使用指征把握不嚴(yán) 單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂注射液主要涉及的不合理情況是臨床診斷與適應(yīng)證不相符，缺乏用藥指征，共15例 （占14.02%）。單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂能促進(jìn)由于各種原因引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的功能恢復(fù)。作用機(jī)理是促進(jìn)\"神經(jīng)重構(gòu) \"（包括神經(jīng)細(xì)胞的生存、軸突生長和突觸生長）。另外單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂對損傷后繼發(fā)性神經(jīng)退化有保護(hù)作用，對腦血流動力學(xué)參數(shù)以及因損傷后導(dǎo)致腦水腫有積極的作用，可用于治療血管性或外傷性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，其中臨床診斷為喂養(yǎng)不耐受、頭顱血腫與適應(yīng)癥不符，新生兒喂養(yǎng)不耐受是大量的胃殘留、腹脹和壞死性小腸結(jié)腸炎的前驅(qū)癥狀，主要是功能性的[3]；頭顱血腫多由分娩時損傷引起的骨膜下血管破裂導(dǎo)致血液積聚并局限于骨膜下，數(shù)周緩慢吸收[3]，都與中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷關(guān)系不大。新生兒窒息是各種病因是新生兒出生后不能建立正常呼吸，引起缺氧并導(dǎo)致全身多臟器損害，但窒息的患兒并不一定有中樞系統(tǒng)的損傷，使用缺乏依據(jù)。尚且有爭議的診斷為腦癱、腦損傷后遺癥、新生兒缺血缺氧性腦病、運(yùn)動發(fā)育遲緩，本調(diào)查中共有12例，占11.21%，腦癱按照《中國腦性癱瘓康復(fù)指南（2015）》定義：由發(fā)育不成熟的大腦（產(chǎn)前、產(chǎn)時或產(chǎn)后）先天性發(fā)育缺陷（畸形、宮內(nèi)感染）或獲得性（早產(chǎn)、低出生體重、窒息、缺氧缺血性腦病、核黃疸、外傷、感染）等非進(jìn)行性腦損傷所致。腦癱的腦部病理改變主要是腦白質(zhì)損傷、腦部發(fā)育異常、顱內(nèi)出血、腦部缺氧引起的腦損傷等[4]。文獻(xiàn)報道神經(jīng)節(jié)苷脂能通過保護(hù)及營養(yǎng)神經(jīng)促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能重塑。在缺氧、缺血性腦損傷中其具有保護(hù)細(xì)胞膜、減輕興奮性氨基酸神經(jīng)毒性等作用，加快受損神經(jīng)功能恢復(fù)其輔助作用[5]。另外，兒童運(yùn)動發(fā)育遲緩（又稱精神運(yùn)動發(fā)育遲緩），常用來描述運(yùn)動或認(rèn)知水平的落后，達(dá)不到正常發(fā)育的水平。多數(shù)運(yùn)動發(fā)育遲緩預(yù)后可以是正常的，部分孩子則可能是腦損傷或先天性發(fā)育異常的早期表現(xiàn)。因此。單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液使用的合理性和必要性有待進(jìn)一步商榷。

3.2.3注射用奧美拉唑鈉

3.2.3.1使用指征把握不嚴(yán) 在我院奧美拉唑注射液使用主要用于治療或預(yù)防應(yīng)激狀態(tài)時并發(fā)的急性胃黏膜損害，不合理使用情況共12例，主要是缺乏用藥指征，分別為婦科引產(chǎn)、產(chǎn)科順產(chǎn)或剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血但凝血功能及血小板計(jì)數(shù)未見異常的患者，給予注射用奧美拉唑鈉預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；妊娠期高血壓患者無其他并發(fā)癥患者在剖宮產(chǎn)術(shù)后給予注射用奧美拉唑鈉預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。對于內(nèi)科患者及圍手術(shù)期預(yù)防使用質(zhì)子泵抑制劑的指征為具有以下一項(xiàng)高危情況者則應(yīng)使用：①機(jī)械通氣超過48 h；②凝血機(jī)制障礙[國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）>1.5，血小板<50×109/L或部分凝血酶原時間>正常值的2倍]；③原有消化道潰瘍或出血病史（1年內(nèi)有消化性潰瘍或上消化道出血史）；④嚴(yán)重顱腦、頸脊髓外傷，Clasgrow Coma Score評分≤10分（或不能執(zhí)行簡單的命令）；⑤嚴(yán)重?zé)齻齻娣e>30%）；⑥嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)傷；⑦各種困難、復(fù)雜的手術(shù)（手術(shù)時間﹥4 h）；在術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食（包括腸內(nèi)喂養(yǎng)）的患者，不建議繼續(xù)使用注射用質(zhì)子泵抑制劑。預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，鼓勵早期進(jìn)食（24～48 h內(nèi)盡快進(jìn)行腸內(nèi)喂養(yǎng)）。⑧急性腎功能衰竭或急性肝功能衰竭；⑨ARDS；⑩休克或持續(xù)低血壓；○11膿毒癥；○12心腦血管意外；若同時具有以下任意兩項(xiàng)危險因素時也應(yīng)考慮使用預(yù)防藥物：① ICU住院時間>1 w；② 糞便隱血持續(xù)時間>3 d；③大劑量使用糖皮質(zhì)激素（劑量>250 mg/d的氫化可的松或其他相當(dāng)劑量的藥物：氫化可的松250 mg=強(qiáng)的松62.5 mg=甲潑尼龍50 mg=地塞米松9.375 mg）；④合并使用非甾體類抗炎藥。產(chǎn)后出血但凝血功能及血小板計(jì)數(shù)未見異常的患者及妊娠期高血壓患者無其他并發(fā)癥患者不符合以上情況。

3.2.3.2用藥療程不適宜 療程不適宜的用藥主要是擇期手術(shù)患者預(yù)防應(yīng)激性潰瘍療程過長，使用超過3 d，根據(jù)《四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）處方點(diǎn)評指南（試行）》中，對于擇期手術(shù)患者，原則上術(shù)前使用一劑，術(shù)后使用不超出24 h，療程過長起不到預(yù)防作用卻可能產(chǎn)生不良反應(yīng)或?qū)е录又嘏R床癥狀致不良后果。

4結(jié)論

重點(diǎn)監(jiān)控藥品中如輔助用藥的不合理使用，不僅是阻礙臨床醫(yī)療質(zhì)量提高的重要因素，也是造成醫(yī)藥資源浪費(fèi)的主要原因。回顧2015年的處方和病例，我院重點(diǎn)監(jiān)控藥品總體使用品種少，使用量較小，用藥基本合理，但為防止重點(diǎn)監(jiān)控藥品濫用開展的重點(diǎn)監(jiān)控藥品用藥處方和醫(yī)囑點(diǎn)評，加強(qiáng)了該類用藥監(jiān)管，規(guī)范了該類藥品的使用，促進(jìn)臨床醫(yī)生合理用藥，減少藥費(fèi)支出，降低患者負(fù)擔(dān)，并且降低了藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率。

參考文獻(xiàn)：

[1]中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會幽門螺旋桿菌學(xué)組.第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告（2012）[J].中華內(nèi)科雜志，2012，51（10）：832-837.

[2]麥柏堅(jiān)，宋穎儀，蕭翠萍.補(bǔ)鐵治療時質(zhì)子泵抑制劑對鐵劑吸收的影響[J].中國臨床實(shí)用醫(yī)學(xué)，2010，4（2）：55-56.

[3]邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕.實(shí)用新生兒學(xué)（第四版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：104，857.

[4]中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會兒童康復(fù)專業(yè)委員會.中國腦性癱瘓康復(fù)指南（2015）[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2015，30（7）：748-754.

[5]曹云.神經(jīng)節(jié)苷酯對缺氧缺血性腦損傷的保護(hù)作用[J].新生兒科雜志，2002，17（3）：133-134.編輯/孫杰