瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩36例臨床分析

摘要：目的 分析研究瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩的可行性。方法 隨機(jī)抽取2013年2月～2015年12月來(lái)我院就診的36例選擇陰道分娩的瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦作為觀察組，隨機(jī)選取同時(shí)期36例正常妊娠再次陰道分娩產(chǎn)婦作為對(duì)照組；比較兩組產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩的成功率、出血率及中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率等。結(jié)果 觀察組陰道分娩成功率為63.8%明顯低于對(duì)照組的94.4.%，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組產(chǎn)婦中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率明顯高于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）觀察組出血率與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 瘢痕子宮再次妊娠分娩并非是剖宮產(chǎn)的絕對(duì)指征，要綜合評(píng)估及產(chǎn)婦與患者溝通，在把握好適應(yīng)證的情況下，陰道分娩是可行的。

關(guān)鍵詞：瘢痕子宮再次妊娠；陰道分娩； 分娩方式

近年來(lái)剖宮產(chǎn)率明顯上升，而剖宮產(chǎn)是造成瘢痕子宮的主要原因（其他原因有子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮畸形矯治術(shù)等）[1，2]。二胎政策放開(kāi)，剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加，瘢痕子宮再妊娠產(chǎn)婦分娩方式的科學(xué)選擇成為產(chǎn)科醫(yī)生的難題[3]。本次研究將以隨機(jī)抽取2013年2月～2015年12月來(lái)我院就診的36例選擇陰道分娩的瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦以及同時(shí)期36例正常再次陰道分娩產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，分析研究瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩臨床可行性以及安全性，現(xiàn)將分析研究結(jié)果報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 隨機(jī)抽取2013年2月～2015年12月來(lái)我院就診的36例選擇陰道分娩的瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦作為觀察組，隨機(jī)選取同時(shí)期36例正常再次陰道分娩產(chǎn)婦作為對(duì)照組； 其中觀察組：產(chǎn)婦年齡22～35歲；孕周：37～40 w；本次妊娠距上次妊娠剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間3～7年；胎兒體重2500～3500 g；對(duì)照組：產(chǎn)婦年齡20～37歲；妊娠周期37～41 w；本次妊娠距上次妊娠陰道分娩產(chǎn)間隔時(shí)間3～7.5年；胎兒體重2500～4050 g；兩組患者年齡、孕周及孕產(chǎn)次無(wú)明顯差異。觀察組及對(duì)照組孕產(chǎn)次無(wú)差異，均符合陰道自然分娩條件。

1.2方法 前次剖宮產(chǎn)為非剖宮產(chǎn)絕對(duì)指征，均為在我院行剖宮產(chǎn)，了解前次剖宮產(chǎn)手術(shù)過(guò)程，術(shù)式為子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)，無(wú)子宮切口裂傷。產(chǎn)婦入院后行常規(guī)檢查，產(chǎn)前評(píng)估，在分娩前要評(píng)估骨產(chǎn)道及軟產(chǎn)道，同時(shí)也要確定胎頭大小以及先露高低。通過(guò)B超探查產(chǎn)婦子宮瘢痕愈合情況。常規(guī)胎心監(jiān)護(hù)，并估計(jì)胎兒體重及產(chǎn)婦宮頸評(píng)分，且產(chǎn)婦要求陰道分娩，充分告知陰道分娩利弊，知情同意，認(rèn)可其風(fēng)險(xiǎn)。并備血及做好急診剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備。符合進(jìn)行陰道分娩指證的產(chǎn)婦選擇進(jìn)行陰道分娩（陰道分娩指征：距離上次剖宮產(chǎn)已間隔3年以上，上次剖宮產(chǎn)遺留瘢痕愈合情況良好、子宮下段最薄處大于3 mm，切口連續(xù)性好，無(wú)術(shù)后感染癥狀，骨盆正常、胎兒發(fā)育正常，體重小于3500 g，嚴(yán)格排除具有剖宮產(chǎn)指征）[4]。

1.3分娩過(guò)程 臨產(chǎn)后由專人看護(hù)，行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，觀察宮縮、羊水形狀及產(chǎn)程進(jìn)展，鼓勵(lì)行分娩鎮(zhèn)痛，產(chǎn)程中出現(xiàn)宮縮乏力，排除頭盆不稱，慎重予以0.5%催產(chǎn)素靜點(diǎn)，放寬陰道助娩條件，縮短產(chǎn)程，胎頭達(dá)坐骨棘下2 cm，可考慮產(chǎn)鉗助娩。胎兒娩出予以20 U的催產(chǎn)素入液靜點(diǎn)，卡前列素氨丁三醇250 ug宮頸注射加強(qiáng)子宮收縮，從而降低出血量。同時(shí)探查產(chǎn)婦子宮腔內(nèi)是否有破裂情況，若在分娩過(guò)程中發(fā)現(xiàn)陰道分娩存在較高危險(xiǎn)性則需中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。

1.4觀察指標(biāo) 觀察并比較兩組產(chǎn)婦陰道分娩的成功率、出血率及中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率。

2 結(jié)果

觀察組36例瘢痕子宮陰道試產(chǎn)23例成功地完成了陰道分娩；發(fā)生產(chǎn)后出血5例，試產(chǎn)失敗13例，原因：胎兒宮內(nèi)窘迫3例，發(fā)生子宮先兆破裂2例，放棄陰道試產(chǎn)4例。子宮先兆破裂發(fā)生在試產(chǎn)過(guò)程中，子宮下段局部壓痛2例，改剖宮產(chǎn)術(shù)中未見(jiàn)破裂口，母嬰均良好。對(duì)照組36例，陰道分娩過(guò)程中出現(xiàn)胎兒窘迫2例，中轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)。發(fā)生產(chǎn)后出血4例，見(jiàn)表1。

3討論

陰道分娩是自然且符合生理的分娩途徑， 分娩后產(chǎn)婦能迅速康復(fù)，分娩過(guò)程中胎兒經(jīng)過(guò)產(chǎn)道擠壓，新生兒能更好的適應(yīng)外界環(huán)境。同時(shí)剖宮產(chǎn)是處理高危妊娠、解決難產(chǎn)的方法。隨著社會(huì)進(jìn)步，由于各種原因剖宮產(chǎn)指征放寬，剖宮產(chǎn)率明顯升高。二胎政策放開(kāi)，部分瘢痕子宮面臨妊娠及分娩，在保證母嬰安全的前提下科學(xué)的選擇分娩方式，是產(chǎn)科醫(yī)生面臨的一大難題。曾有研究指出瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦選擇陰道分娩會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并可能引發(fā)子宮破裂、術(shù)后感染等不良情況[5]。

本組23例產(chǎn)婦陰道分娩的成功，成功率（63.8%），說(shuō)明瘢痕子宮足月妊娠在一定條件下實(shí)施陰道分娩是可行的。在本次研究中觀察組產(chǎn)婦的陰道成功分娩率雖明顯低于對(duì)照組，產(chǎn)后出血率與對(duì)照組無(wú)明顯差異，但所有產(chǎn)婦預(yù)后良好，相對(duì)來(lái)說(shuō)仍具有一定的安全性。目前尚缺乏較為準(zhǔn)確的方法判斷瘢痕愈合情況， 故對(duì)于瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦進(jìn)行陰道分娩前嚴(yán)格掌握指征并準(zhǔn)確評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)及與患者充分溝通，若發(fā)現(xiàn)分娩過(guò)程中出現(xiàn)剖宮產(chǎn)指征立即急診行剖宮產(chǎn)，則可在極大程度上提高手術(shù)安全性。本次研究結(jié)果與許成芳以及陳俊琦的研究結(jié)果具有相似性[6，7]。美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)報(bào)道子宮下段縱切口者再次妊娠子宮破裂率約 為5%，而橫切口者子宮破裂率僅為0.4%，故子宮下段橫切口為剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠行陰道試產(chǎn)的必要指征。

綜上所述，瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩具有一定的安全性[8，9]，雖然成功幾率不高，中轉(zhuǎn)剖腹比例較大，剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠孕婦在經(jīng)過(guò)仔細(xì)篩選及嚴(yán)密監(jiān)測(cè)的情況下，是可以順利進(jìn)行陰道分娩的，而再次行剖宮產(chǎn)并不會(huì)改善母嬰圍生結(jié)局。故臨床進(jìn)行分娩方式選擇時(shí)一定要綜合考慮到產(chǎn)婦的實(shí)際情況并嚴(yán)格掌握陰道試產(chǎn)指征、避免盲目試產(chǎn)[10]。在嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證和禁忌證的前提下，對(duì)符合條件的剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠的孕婦進(jìn)行陰道試產(chǎn)，提高陰道分娩成功率，從而降低再次剖宮產(chǎn)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

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