淺談如何應(yīng)用臨床路徑來(lái)提高腫瘤內(nèi)科研究生的臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量

摘要：腫瘤內(nèi)科研究生按照臨床路徑進(jìn)行診療活動(dòng)與探索學(xué)習(xí)，可減少初入臨床時(shí)的盲目，提高臨床工作效益，逐漸形成正確的臨床思維。

關(guān)鍵詞：臨床路徑；腫瘤內(nèi)科；臨床實(shí)習(xí)

1 腫瘤教學(xué)的重要性與研究生初學(xué)腫瘤學(xué)的挑戰(zhàn)

隨著社會(huì)發(fā)展越來(lái)越快，人民的生活方式也隨之改變。越來(lái)越多不健康的生活方式比如熬夜加班、暴飲暴食或過(guò)度節(jié)制飲食、抽煙酗酒等出現(xiàn)及生態(tài)環(huán)境改變，使得腫瘤的發(fā)病率逐年升高。腫瘤已成為常見病、多發(fā)病，嚴(yán)重危害人類的健康。鑒于腫瘤學(xué)發(fā)病機(jī)制的復(fù)雜性及對(duì)人類健康和生命嚴(yán)重的危害性，世界各地均投入了大量人力、物力對(duì)其進(jìn)行研究。有關(guān)腫瘤的新理論不斷的提出，人們對(duì)腫瘤的認(rèn)識(shí)也在逐漸轉(zhuǎn)變，腫瘤的診斷治療手段和理念也在不斷發(fā)展進(jìn)步。

但是我國(guó)現(xiàn)階段腫瘤學(xué)教學(xué)在醫(yī)學(xué)院校并未得到重視，很多醫(yī)學(xué)院校尚未設(shè)置獨(dú)立的腫瘤學(xué)教程，醫(yī)學(xué)生在醫(yī)學(xué)上有關(guān)腫瘤的知識(shí)缺乏系統(tǒng)性。

腫瘤學(xué)的迅速發(fā)展，對(duì)新世紀(jì)醫(yī)學(xué)教育體系提出了更高的要求；但腫瘤教學(xué)的相對(duì)滯后，對(duì)老師及同學(xué)，特別是剛接觸腫瘤內(nèi)科的研究生同學(xué)提出很大的挑戰(zhàn)。

剛接觸腫瘤內(nèi)科的研究生同學(xué)，他們?cè)诒究齐A段接受的腫瘤教學(xué)更多的是基于各個(gè)單一學(xué)科的講解，有關(guān)腫瘤學(xué)的內(nèi)容大都附著在組織學(xué)、病理學(xué)、分子生物學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、影像學(xué)等各學(xué)科中講授，而且授課的老師極少為腫瘤?？平處煛１究齐A段的腫瘤知識(shí)大多比較零散，所獲得的腫瘤學(xué)知識(shí)缺乏整體性和系統(tǒng)性；而實(shí)習(xí)階段輪轉(zhuǎn)的腫瘤科室時(shí)間較短，來(lái)不及體會(huì)其中精髓就已經(jīng)輪轉(zhuǎn)出科了，實(shí)際上還是對(duì)腫瘤內(nèi)科學(xué)處在一種似懂非懂的朦朧狀態(tài)；而腫瘤學(xué)碩士研究生初入臨床時(shí)，有部分同學(xué)由于自身知識(shí)體系不完整，加上臨床工作繁重，以及既往學(xué)習(xí)受傳統(tǒng)教學(xué)模式的影響，沒(méi)能獨(dú)立自主的去學(xué)習(xí)腫瘤內(nèi)科相關(guān)知識(shí)，即使是有心去學(xué)習(xí)，也可能因?yàn)槟[瘤學(xué)的專業(yè)性強(qiáng)、缺乏相關(guān)的系統(tǒng)基礎(chǔ)知識(shí)而感到迷茫，不知從何下手；再者，面對(duì)腫瘤患者，面對(duì)嚴(yán)峻的醫(yī)患關(guān)系條件，對(duì)腫瘤內(nèi)科的醫(yī)生要求更高：不僅要求醫(yī)生要熟練掌握現(xiàn)有的診療知識(shí)，還需不斷學(xué)習(xí)，了解最新研究進(jìn)展，科學(xué)合理地結(jié)合多種治療手段，獲取更佳治療效果。所以腫瘤內(nèi)科研究生學(xué)習(xí)腫瘤學(xué)的壓力與挑戰(zhàn)是很大的。

2 臨床路徑教學(xué)法與腫瘤內(nèi)科臨床教學(xué)的結(jié)合

臨床路徑（clinical pathway，CP）是指由各學(xué)科的專業(yè)人員根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則對(duì)一定的診斷和手術(shù)做出最適當(dāng)有序和有時(shí)間性的治療計(jì)劃，為臨床醫(yī)護(hù)人員提供規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、完整的診斷與治療方式，以求治療效果達(dá)到最優(yōu)化，服務(wù)對(duì)象獲得最佳的照顧品質(zhì)。將CP理念引入臨床教學(xué)工作中，以CP為平臺(tái)對(duì)臨床醫(yī)學(xué)生進(jìn)行教育的方法，稱之為臨床路徑教學(xué)法。臨床路徑教學(xué)法是嚴(yán)格順序、準(zhǔn)確時(shí)間要求的臨床教學(xué)計(jì)劃，有利于在短時(shí)間內(nèi)形成正確的臨床思維，獲取完整而科學(xué)系統(tǒng)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)。1995年哈佛醫(yī)學(xué)院等首次被報(bào)道將CP與其他教學(xué)方法結(jié)合起來(lái)，顯著提高實(shí)習(xí)醫(yī)師臨床動(dòng)手能力；對(duì)于醫(yī)學(xué)生接受全新的單病種質(zhì)量控制觀念，鍛煉標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、科學(xué)化的臨床思維方式，初步掌握循證醫(yī)學(xué)的基本方法，獲取系統(tǒng)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)有著重要的作用。國(guó)內(nèi)也有報(bào)道，在臨床教學(xué)中應(yīng)用臨床路徑教學(xué)法，能夠有效增強(qiáng)教學(xué)內(nèi)容的科學(xué)性和系統(tǒng)性，學(xué)生更積極主動(dòng)的去學(xué)習(xí)、探索，所取得的效果更佳；而腫瘤內(nèi)科學(xué)由于其專業(yè)程度高、腫瘤患者特殊性等特點(diǎn)，在腫瘤內(nèi)科學(xué)臨床教學(xué)中使用臨床路徑教學(xué)法效果更好。

3 腫瘤內(nèi)科臨床路徑教學(xué)法對(duì)師生教與學(xué)的影響

3.1臨床教學(xué)路徑對(duì)教學(xué)一線的腫瘤內(nèi)科醫(yī)師提供了一種便捷有效的方式。臨床醫(yī)師除了臨床工作外，還要忙于科研、撰寫論文、參加學(xué)術(shù)會(huì)議、職稱晉升等，或者臨床科室人員配備不足，導(dǎo)致臨床帶教老師相對(duì)匱乏，對(duì)教學(xué)可能會(huì)有所疏忽。臨床帶教應(yīng)用臨床路徑教學(xué)法不僅可以規(guī)范不同帶教老師的教學(xué)流程，還能指導(dǎo)學(xué)生避免盲目的診治和檢查，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，使學(xué)生形成標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、科學(xué)化的臨床思維方式，避免傳統(tǒng)教學(xué)中隨意教學(xué)和重復(fù)教學(xué)的現(xiàn)象，又可以發(fā)揮教學(xué)雙方的主動(dòng)性和創(chuàng)造性。如：臨床醫(yī)師可以從科室常見的胃癌、結(jié)直腸癌，挑選在院的、入組臨床路徑且比較典型的病例提供給同學(xué)，讓同學(xué)在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下親自管床，并指導(dǎo)同學(xué)按照臨床路徑表單進(jìn)行診療，同時(shí)可以在上級(jí)查房或者核對(duì)醫(yī)囑時(shí)進(jìn)行相關(guān)提問(wèn)、解答，作為考核的同時(shí)又可以拋出新問(wèn)題。這樣可以拋磚引玉的進(jìn)行學(xué)習(xí)其他疾病，久而久之就可以形成一種正確而全面的臨床思維，較好的掌握一定的臨床技能。

3.2對(duì)初接觸腫瘤患者的研究生同學(xué)來(lái)說(shuō)，按照臨床路徑表單進(jìn)行診療活動(dòng)并探索其中原因，可減少初入臨床的盲目和迷惑；對(duì)臨床路徑表單的疾病，研究其流行病學(xué)資料、病因、發(fā)病特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷思路以及治療預(yù)后等層層深入，循序漸進(jìn)的解決問(wèn)題，并且在臨床管理患者過(guò)程中逐漸研究患者的用藥配伍，比如每種止吐藥的作用機(jī)制，為什么要用這種止吐藥，每種止吐藥的用法用量及禁忌癥，幾種作用相似的藥物如何配伍，如果患者這種藥過(guò)敏可以用哪種藥物來(lái)替代，患者出現(xiàn)藥物過(guò)敏怎么處理等等一系列問(wèn)題。這一過(guò)程可激發(fā)同學(xué)到圖書館或者網(wǎng)絡(luò)上查閱文獻(xiàn)、專著及教材，尋找解決的方案；可激發(fā)其學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)循證醫(yī)學(xué)指引的臨床思維習(xí)慣，對(duì)拓展臨床思維能力、培養(yǎng)臨床決策能力和激發(fā)潛在的科研創(chuàng)新能力都具有重要的意義。

4 腫瘤內(nèi)科臨床路徑教學(xué)法在實(shí)施過(guò)程中的不足與改進(jìn)

腫瘤內(nèi)科臨床路徑教學(xué)法的優(yōu)點(diǎn)在于指導(dǎo)研究生同學(xué)在臨床全面、系統(tǒng)的進(jìn)行診療活動(dòng)。臨床路徑教學(xué)法很大程度也是一種以問(wèn)題的為基礎(chǔ)的教學(xué)模式（PBL），同時(shí)也是一種以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式（CBL），它結(jié)合兩者的優(yōu)點(diǎn)但又有所區(qū)別。臨床路徑教學(xué)法可以結(jié)合其他多種教學(xué)法，探索出更適合臨床帶教老師及同學(xué)的教學(xué)方法。

腫瘤內(nèi)科臨床活動(dòng)中很重要的一個(gè)內(nèi)容是為腫瘤患者制定最恰當(dāng)?shù)幕煼桨?。但是臨床路徑并未個(gè)體化到針對(duì)每個(gè)患者制定化療方案，且由于個(gè)體化差別，每個(gè)患者對(duì)化療的反應(yīng)不同，比如嘔吐、腹瀉、血液毒性的不同，其對(duì)應(yīng)的治療也不同。因此腫瘤內(nèi)科研究生同學(xué)在根據(jù)臨床路徑教學(xué)法進(jìn)行學(xué)習(xí)時(shí)，也要依據(jù)一定的腫瘤治療指南如美國(guó)綜合腫瘤網(wǎng)絡(luò)中心（national comprehensive cancer network，NCCN）臨床實(shí)踐指南或者我國(guó)其他腫瘤治療指南來(lái)診療每個(gè)自己管理的患者，通過(guò)具體病例來(lái)學(xué)習(xí)TNM分期、疾病分期、化療方案，方案的用藥、用量、用法，不良反應(yīng)、獲益率、疾病預(yù)后等。

臨床路徑是針對(duì)少數(shù)典型的疾病預(yù)先制定好的診療流程，而腫瘤學(xué)的發(fā)展是迅速的，各種新型抗腫瘤藥物百花齊放，各種化療方案的改進(jìn)，疾病的多元化，單從臨床路徑是不能體會(huì)的。還需同學(xué)們積極關(guān)注各種最新醫(yī)療雜志、網(wǎng)站等，特別是專業(yè)型研究生，平時(shí)臨床工作繁忙，未必能那么及時(shí)關(guān)注腫瘤內(nèi)科的最新動(dòng)態(tài)，因此可與學(xué)術(shù)型研究生充分溝通，這樣有利于跟上最新進(jìn)展，了解最新動(dòng)態(tài)，對(duì)于論文寫作創(chuàng)新等有一定好處。

臨床路徑在實(shí)施過(guò)程中還可能出現(xiàn)退出臨床路徑、變異、各種原因?qū)е虏荒芡瓿膳R床路徑，這對(duì)于臨床路徑教學(xué)法的完整性可能受影響。但是也可以從中找到一些可以改進(jìn)的方法：嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)入組臨床路徑患者；在診療過(guò)程中醫(yī)護(hù)密切配合；與患者充分溝通，取得患者配合等。或者分析其退組原因從而改進(jìn)，尋找進(jìn)步的更大空間。

5 總結(jié)

臨床路徑教學(xué)法適用于剛接觸腫瘤內(nèi)科的低年級(jí)研究生，可以一定程度的引導(dǎo)同學(xué)自主學(xué)習(xí)，培養(yǎng)科學(xué)、系統(tǒng)的臨床思維。同時(shí)也為臨床醫(yī)師減輕一定負(fù)擔(dān)，但又能取得較好的教學(xué)效果。臨床路徑教學(xué)法也有其固有的缺點(diǎn)，需要結(jié)合其他教學(xué)方法如NCCN指南教學(xué)來(lái)聯(lián)合使用，教學(xué)效果更好，研究生臨床實(shí)習(xí)獲益更大。

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