紙質病案數(shù)字化建設的探討

摘要：病案是醫(yī)療活動過程中產(chǎn)生的一項重要的文件資料。在醫(yī)院信息系統(tǒng)規(guī)模投入使用前，傳統(tǒng)的病案管理流程圍繞紙質病案的書寫、提交、審核、歸檔、借閱等方面展開。論文分析了紙質病案的管理中的缺陷。而數(shù)字化紙質病案是彌補紙質病案管理缺陷的有效途徑。病案數(shù)字化有多種途徑包括數(shù)碼縮微技術和高速掃描方法，有多重關鍵技術用于數(shù)字化病案系統(tǒng)的建立，數(shù)字化后的病案資料在病案管理方面有多種優(yōu)勢，搭建數(shù)字化紙質病案管理系統(tǒng)，有利于病案的高效管理?，F(xiàn)如今使用的數(shù)字化病案系統(tǒng)依然存在一些問題，仍有改進空間。

關鍵詞：紙質病案；數(shù)字化

\"病案\"，俗稱\"病例\"，國外稱\"醫(yī)學記錄\"，指的是醫(yī)務人員在對患者進行問診、檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動中形成的文字、圖表、影像等材料，并經(jīng)綜合、分析，整理后歸檔的醫(yī)療記錄[1]。病案是記錄了患者在醫(yī)療護理過程中完整信息的重要資料，屬于醫(yī)院信息系統(tǒng)中不可缺少的資料，在醫(yī)院進行臨床教學、科學研究中有重要意義，并且是進行醫(yī)療保險賠償、傷殘事故鑒定等處理的重要法律依據(jù)。按照國家法律法規(guī)規(guī)定，病案保存年限不低于30年。因此紙質病歷數(shù)字化處理是病案存儲，檢索，借閱，學習研究等問題的有效解決途徑。

1 歷史病案的管理流程及缺陷

1.1歷史紙質病案的管理流程 在醫(yī)院信息系統(tǒng)廣泛使用之前，傳統(tǒng)的紙質病歷由醫(yī)生填寫整理后提交至病案室，病案室進行登記編號，審查完成后，加蓋封袋，正面書寫病案號等基本信息后裝訂，上架歸檔。醫(yī)生借閱學習時，申請審批后，由病案室工作人員查找檢索，辦理借用手續(xù)，醫(yī)師簽收。病號需要復印病案時，需填寫申請單，提供相應身份證明，由病案室工作人員檢查相關申請材料后，查找病案，做出庫處理，復印客觀病歷部分，僅提供復印件，然后對出庫的病案原件重新檢查裝訂，入庫。

1.2歷史紙質病案管理的主要缺陷 紙質病案有著如下特點：①紙質病歷不易整理。紙質病歷的各項資料紙質不同，規(guī)格不一，紙張可能有損壞。對于有轉科記錄的病號，則需要多個病區(qū)提供病歷；②紙質病案的不宜存儲，一般采用柜架式存放，目錄式管理。保存條件受到環(huán)境溫度、濕度的影響大，貯存時限短。容易發(fā)霉、變質，一旦發(fā)生火災、水災、蟲蛀等自然災害時損失無法復原。存儲同時會占用較大的庫房空間，成本高昂；③紙質病案不宜檢索，借閱、會診、學習時，需要病案室工作人員對已經(jīng)入庫的病案進行檢索查詢，工作量大，操作流程復雜，導致工作效率低下；④紙質病案無法滿足多個用戶科室之間共享病案信息資源的需求。不利于醫(yī)生進行學科交流、科研學習。

2 數(shù)字化紙質病案的管理流程及系統(tǒng)應用

隨著科學技術的飛速發(fā)展，多數(shù)大中型醫(yī)院逐步重視醫(yī)院的信息化建設。計算機在醫(yī)院信息活動中的廣泛使用，病案資料由醫(yī)生手動填寫的內(nèi)容逐漸減少，提交到病案管理系統(tǒng)的病案信息流也逐漸的綜合了HIS系統(tǒng)中的患者信息，簡化了病案首頁審查，病案編目等過程。但是由于相關法律、法規(guī)建設相對滯后，最終將所有患者資料綜合整理，提交到病案室仍是一份以紙張為載體的完整的病案資料，存儲空間、存儲成本、工作量并沒有減少。為提高工作效率，降低病案存儲成本，提高病案信息利用率，對紙質病案數(shù)字化處理，優(yōu)化病案的審查、入庫、借閱、檢索等過程是推進醫(yī)院信息化建設的重要內(nèi)容之一。

2.1數(shù)字化紙質病案的管理方法 對于醫(yī)生整理提交的病案，病案室人員登記、錄入、核查病案首頁，質控檢查病案質量后，對于完成審查的病案進行數(shù)字化處理。通過調查，數(shù)字化紙質病案處理方法包括以下兩種。

2.1.1基于數(shù)碼縮微技術[2] 通過光學攝影，將紙質病案拍攝為膠片保存的數(shù)字化病案方法。該方法需要占用較多的資源，但膠卷技術有著記錄效果好、使用壽命長、使用長期保存等優(yōu)點，并且膠卷和病案原件有相同的法律效力，因此該方法適用于出現(xiàn)破損即將到期銷毀的陳年的歷史病案。

2.1.2基于高速掃描設備的方法[3] 選擇合適的掃描設備，通過高速掃描儀將紙質病案掃描為數(shù)字圖片的格式，對掃描的圖像進行二值化、旋轉、壓縮等處理，審核無誤后編碼入庫，上傳至服務器保存。掃描后的紙質病案即可裝訂上架入庫，一般不再借閱?；颊邚陀『歪t(yī)務人員學習交流均使用數(shù)字化的病歷。

2.2數(shù)字化紙質病案管理系統(tǒng) 數(shù)字化紙質病案管理系統(tǒng)的開發(fā)基于大型數(shù)據(jù)庫的開發(fā)技術、XML跨平臺數(shù)據(jù)交換技術、海量信息存儲技術、任意條件檢索與查詢技術[4]。選擇合適的開發(fā)工具和數(shù)據(jù)庫管理系統(tǒng)是病案管理系統(tǒng)實現(xiàn)可擴展性、實用性、先進性的關鍵。XML提供了醫(yī)院系統(tǒng)與系統(tǒng)之間、醫(yī)院與醫(yī)院之間的信息交換的交換標準。隨著醫(yī)院的發(fā)展，病案信息的逐年增長，存儲設備要考慮到系統(tǒng)的可擴展性，同時還要考慮相應醫(yī)院病案檢索系統(tǒng)的需求，部署SAN存儲方案為數(shù)字化病案系統(tǒng)提供可靠的存儲、檢索、調閱功能。SQL語句提供了任意條件檢索的功能，極大的方便了用戶自定義病案信息檢索。

3 數(shù)字化病案的優(yōu)劣勢分析

3.1病案數(shù)字化的優(yōu)勢 ①數(shù)字化后的病案可以永久保存，不再受到保存年限的限制，基本不受環(huán)境溫度濕度的影響，有效保證了數(shù)據(jù)安全和數(shù)據(jù)備份；②數(shù)字化病案借閱系統(tǒng)，便于醫(yī)務人員檢索，借閱，學習研究，便于抽查審查，可以同時響應多個用戶的需求，加快了信息的傳遞；③辦結構化的數(shù)據(jù)存儲，便于病案內(nèi)容的檢索、查詢、調閱，提高病案數(shù)據(jù)的利用率；④紙質病歷使用渠道減少，得到更好的保存；⑤患者因醫(yī)療保險、事故傷殘鑒定等申請復印病歷時，直接通過數(shù)字病歷管理系統(tǒng)對病案掃描件進行打??；⑥大大減少了病案室工作人員的工作量，更好的為患者服務，有更多的時間對病案工作進行思考優(yōu)化；⑦病案數(shù)字化系統(tǒng)可以提供多種接口，可接入HIS系統(tǒng)、PACS系統(tǒng)和LIS系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)交互，病案首頁實行電子化審核，也可直接提取患者檢查單和圖像檢查結果；⑧光盤刻錄功能可對數(shù)字化后的病案進行存儲，病案數(shù)字化系統(tǒng)可提供圖像二值化、剪切、旋轉、去噪聲等多種圖像處理方式；⑨降低成本，僅僅需要軟件系統(tǒng)和硬件系統(tǒng)的一次性投入，投入成本大大低于逐年增長的庫存和每年維護紙質病案的成本；⑩病案數(shù)字化系統(tǒng)有良好的拓展性，可以根據(jù)醫(yī)院數(shù)字化進程，設置相應管理權限，改進病案管理流程。

3.2目前病案數(shù)字化存在的問題 ①不能完全自動化：由于紙張規(guī)格不同，內(nèi)容不同，掃描過程不能完全自動化，仍需要人工操作；②流程復雜，容易出錯：提交到病案室的病歷需至少經(jīng)過四道工作流程才能完成入庫，每道工作流程由不同的工作人員操作，可能出錯，查找困難；③電子簽名尚未得到法律認可，掃描的電子病歷尚不能作為法律依據(jù)提供，存在患者隱私及病案數(shù)據(jù)安全等問題[5]。

4 結論

隨著計算機科學技術的發(fā)展，醫(yī)院信息系統(tǒng)的進步，全面增強病案的服務功能，提高病案的利用率，提高醫(yī)院的服務、管理水平，病案數(shù)字化建設勢在必行。而隨著醫(yī)院信息化的進程，病案管理工作不再局限于提供病案編目、歸檔、復印等服務，病案管理工作應當提供醫(yī)學研究、交流學習、醫(yī)療統(tǒng)計相關內(nèi)容，提高病案資料的利用價值。應當在病案資料的信息安全、網(wǎng)絡共享、數(shù)據(jù)挖掘、信息壓縮方面進行深入的探討和研究，進而解決在現(xiàn)行的病案管理系統(tǒng)中存在的問題，最終提高病案管理的科學化、規(guī)范化、信息化水平。

參考文獻：

[1]方娟.數(shù)字化病案管理信息系統(tǒng)的設計與應用[D].合肥：安徽醫(yī)科大學，2007.

[2]徐明遠.基于數(shù)碼縮微技術的數(shù)字化病案管理系統(tǒng)的設計與實現(xiàn)[D].西安：第四軍醫(yī)大學，2010.

[3]王麗，吳秀蘭.掃描技術在病案管理中的應用[J] .中國病案，2005，6（9）：33.

[4]張琪.基于XML的電子病歷系統(tǒng)的設計與實現(xiàn)[D].上海：上海交通大學，2012.

[5]鄧群娣，何秋苑.電子化病案存在問題及管理對策[J].中國病案，2009，2（10）：36.

編輯/周蕓霏