Brugada綜合征與不完全性右束支阻滯的心電圖診斷鑒別

顧鴻輝

（江蘇省如皋市中醫(yī)院（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院）心電圖室，江蘇 南通 226500）

Brugada綜合征與不完全性右束支阻滯的心電圖診斷鑒別

顧鴻輝

（江蘇省如皋市中醫(yī)院（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院）心電圖室，江蘇 南通 226500）

Brugada綜合征是一種與家族性遺傳有關(guān)心臟離子通道疾病，是近年來(lái)才為醫(yī)學(xué)界關(guān)注并加以深入研究的一種特殊的心臟疾病類型。從Brugada綜合征心電圖來(lái)看，Brugada波的主要特征在于末部出現(xiàn)J波，伴有ST段尖峰樣的抬高，同時(shí)存在T波倒置，與右束支傳導(dǎo)阻滯有類似之處，因此，對(duì)二者心電圖表現(xiàn)的典型特征的明確認(rèn)識(shí)和鑒別，對(duì)于臨床準(zhǔn)確的診斷Brugada綜合征具有重要意義。本文以舉例的方式對(duì)Brugada綜合征與不完全性右束支阻滯的心電圖進(jìn)行研究和分析，以此為基礎(chǔ)探討B(tài)rugada綜合征與不完全性右束支阻滯的心電圖診斷鑒別，供廣大同行參考和借鑒。

Brugada綜合征；右束支阻滯；心電圖；診斷

1 概述

在心臟科，心源性猝死是全世界各國(guó)都在重點(diǎn)關(guān)注和研究的課題之一，占心血管疾病死亡率的30～40%，并且呈逐步上升的發(fā)展趨勢(shì)。Brugada綜合征是一種心臟離子通道疾病，具有典型的家族遺傳性，屬于特發(fā)性心室纖顫的一種特殊類型，其病死率在心源性猝死中占有很大的比重。醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)τ贐rugada綜合征的研究時(shí)間雖不太長(zhǎng)，但是已經(jīng)引起了全世界各國(guó)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的關(guān)注，并加大對(duì)此疾病的研究力度。Brugada波是在QRS波群存在J波，并同時(shí)存在下斜型的ST段的抬高，這是Brugada綜合征的典型特征，主要在右心前的胸導(dǎo)聯(lián)中有所體現(xiàn)，同時(shí)伴有T波倒置。這樣的Brugada波群與右束支傳導(dǎo)阻滯相類似，因此在對(duì)Brugada綜合征的診斷時(shí)，要與不完全性右束支阻滯相鑒別。

2 Brugada綜合征的心電圖診斷

2.1 Brugada綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)

在臨床上，很多學(xué)者認(rèn)為，關(guān)于Brugada綜合征要嚴(yán)格對(duì)其加以定義。首先要將存在器質(zhì)性心臟病或者其它可能引起右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的因素加以排除，在排除這些因素后，如果心電圖反映有典型的Brugada圖形特征，同時(shí)具有致命性的心律失常的表現(xiàn)，在臨床上才可以做出Brugada綜合征的診斷。也可以說(shuō)，Brugada綜合征的心電圖表現(xiàn)必須要具有Brugada波形，這是必要的基本條件。但是僅以此條件診斷Brugada綜合征并不充分，必須伴有其它臨床表現(xiàn)。因此在臨床上對(duì)Brugada綜合征的診斷必須符合兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)：首先，患者心電圖必須有Brugada圖形的典型特征；其次，患者臨床表現(xiàn)有以下癥狀中的任意一項(xiàng)：①有室速和室顫；②暈厥或呼吸困難；③無(wú)器質(zhì)性心臟病證據(jù)；④有家族遺傳史；⑤特征性ECG三聯(lián)癥改變。

2.2 Brugada綜合征的心電圖特征表現(xiàn)

Brugada綜合征的心電圖特征具有一定的典型性表現(xiàn)，臨床診斷上稱其為“三聯(lián)征”，即ST段的抬高、類右束支傳導(dǎo)阻滯圖形、T波倒置。Brugada綜合征心電圖按照改變程度分為三種類型。

（1）Ⅰ型：常見(jiàn)Brugada心電圖類型，具有普遍性和典型性。波形表現(xiàn)為穹隆型，呈現(xiàn)為相對(duì)應(yīng)等電位線，ST段起始部抬高≥2 mm，然后緩慢下降，呈凹面向上或直線型，T波對(duì)稱倒置。

（2）Ⅱ型：波形表現(xiàn)為馬鞍型，相對(duì)應(yīng)等電位線，高聳的r′≥2 mm，ST段呈凹面向下抬高≥0.5 mm，V2導(dǎo)聯(lián)T波直立或低平，V1導(dǎo)聯(lián)T波形態(tài)多變。

（3）Ⅲ型：波形表現(xiàn)為三角型，ST段末部抬高，但是高度在0.1 mV以下，形態(tài)或呈現(xiàn)為低馬鞍型，也或呈現(xiàn)為低穹隆型，二者混合出現(xiàn)的情況也是存在的。

三種分型中，只有Ⅰ型心電圖作為臨床上Brugada的診斷依據(jù)意義較大，其它兩種類型均不能作為Brugada綜合征的診斷憑證。如果患者心電圖表現(xiàn)為Ⅰ型的特征，并伴有前文所述的臨床表現(xiàn)癥狀之一，即可診斷為Brugada綜合征。

舉例：患者為男性，年齡45歲，2年內(nèi)多次發(fā)生暈厥，發(fā)作前無(wú)不適，無(wú)征兆。腦電圖檢查正常，心電圖表現(xiàn)如下圖1所示。

圖1 BrugadaⅠ型心電圖

由圖1可以看出，該患者心電圖呈現(xiàn)為典型的BrugadaⅠ型心電圖，其具有反復(fù)暈厥的病史，在排除了器質(zhì)性心臟病變和腦部病變的因素后，可以做出Brugada綜合征的明確診斷。

3 不完全性右束支阻滯的心電圖診斷

3.1 不完全性右束支阻滯的診斷標(biāo)準(zhǔn)

在國(guó)際上，對(duì)于完全性右束支阻滯的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①Q(mào)RS波群的實(shí)現(xiàn)＞120 ms；②V1導(dǎo)聯(lián)或者V2導(dǎo)聯(lián)存在rsr`或rSR`波形，偶爾還會(huì)有寬大的R波出現(xiàn)；③S波表現(xiàn)過(guò)寬或者＞40 ms；④V5導(dǎo)聯(lián)和V6導(dǎo)聯(lián)的R波表現(xiàn)正常，但V1導(dǎo)聯(lián)的R波時(shí)限＞50 ms。不完全性右束支阻滯的診斷標(biāo)準(zhǔn)與完全性右束支阻滯的診斷標(biāo)準(zhǔn)基本相同，只是QRS波群的寬度＜0.12 s。舉例如下圖2所示。

3.2 非典型不完全性右束支阻滯心電圖

臨床上常出現(xiàn)非典型不完全性右束支阻滯心電圖，需加做上1肋和或上2肋V1-V3，其心電圖特征才典型化，表現(xiàn)為：QRS時(shí)限＜0.12 s，V5導(dǎo)聯(lián)和V6導(dǎo)聯(lián)S波與aVR導(dǎo)聯(lián)的r波與典型性不完全性右束支阻滯心電圖表現(xiàn)相同，但是V1導(dǎo)聯(lián)卻與典型性不完全性右束支阻滯心電圖有異，加做上1肋和上2肋V1-V3導(dǎo)聯(lián)，出現(xiàn)典型的右束支阻滯的QRS，可做出非典型性不完全性右束支阻滯的診斷。舉例如下圖3所示。

圖2 典型不完全性右束支阻滯心電圖

圖3 非典型不完全性右束支阻滯心電圖

3 Brugada綜合征與不完全性右束支阻滯的心電圖診斷鑒別

因Brugada綜合征的心電圖表現(xiàn)與不完全性右束支阻滯的心電圖表現(xiàn)有類似之處，在臨床診斷上，務(wù)必對(duì)二者的區(qū)別仔細(xì)加以鑒別，以能夠做出準(zhǔn)確的診斷。在對(duì)Brugada綜合征心電圖的鑒別上，我們需要注意，Brugada波形中的J波與r’波非常相似，表現(xiàn)為類似的右束支阻滯的心電圖特征。但是右束支傳導(dǎo)阻滯的心電圖是不存在STV1-V3段的抬高的，且在Ⅰ、V5導(dǎo)聯(lián)和V6導(dǎo)聯(lián)的S波呈現(xiàn)出明顯的加寬、頓挫，這是與Brugada綜合征心電圖的明顯區(qū)別?？稍賲⒖夹碌男碾妶D標(biāo)準(zhǔn)，如下：①Corrado指數(shù)：V1和V2導(dǎo)聯(lián)上高聳的QRS-ST（STj）和ST80的比值。Corrado指數(shù)＞1為陽(yáng)性，為Brugada心電圖改變；指數(shù)＜1，提示其他原因引起V1導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)r'波；②β角：S波的上升支與r'波降支之間的夾角，β角＞58°為Brugada心電圖改變；③r'波三角：高聳的r'波最高點(diǎn)之下5 mm處的底線，底線＞3.5 mm為Brugada心電圖改變。在臨床上閱圖時(shí)一定要認(rèn)真加以鑒別。

[1]劉仁光,張英杰.Brugada綜合征的臨床特點(diǎn)和鑒別診斷[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)儀器與應(yīng)用,2013,26(3):42.

[2]劉 莉,龍亞新.Brugada 綜合征的臨床研究新進(jìn)展[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)內(nèi)科學(xué)分冊(cè),2015,32(2):75-79.

[3]王慕璇,馬 虹,蔡曉英,等.普遍 PR 段下移伴普遍ST段抬高急性心包炎早期心電圖的特征性改變[J].中華心律失常雜志,2014,5(4):208-210.

本文編輯：王 琦

R541.7

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ISSN.2095-6681.2016.21.019.02