快速滴注利妥昔單抗治療淋巴瘤患者202例的護(hù)理

劉玉珊，石思梅，孔秋煥，謝銀燕，陳玉芳

（中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 化療四區(qū)，廣東 廣州510060）

※內(nèi)科護(hù)理

快速滴注利妥昔單抗治療淋巴瘤患者202例的護(hù)理

劉玉珊，石思梅，孔秋煥，謝銀燕，陳玉芳

（中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 化療四區(qū)，廣東 廣州510060）

目的探討在嚴(yán)密護(hù)理干預(yù)下，利妥昔單抗(美羅華)快速滴注時(shí)，患者的安全性、耐受性。方法第1療程采用常規(guī)滴注法（約3～6 h滴完）；第2及以后療程，增加地塞米松作為預(yù)處理方案，采用利妥昔單抗快速滴注法（1.5 h滴完）；護(hù)士每15～30 min觀察記錄生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，及時(shí)處理。結(jié)果觀察202例患者，共接受1 239個(gè)療程利妥昔單抗治療（其中常規(guī)滴注212個(gè)療程，快速滴注1 027個(gè)療程）。利妥昔單抗快速滴注法，患者滴注過程安全并可以耐受，不良反應(yīng)較少，僅有2例在第1療程出現(xiàn)Ⅲ/Ⅳ級(jí)輸注反應(yīng)的患者不能耐受快速滴注。結(jié)論通過實(shí)施嚴(yán)密的護(hù)理措施，使得患者可以采用利妥昔單抗快速滴注法，明顯縮短滴注時(shí)間（由3～6 h減至1.5 h），減少長時(shí)間臥床靜脈滴注給患者和護(hù)理工作帶來的諸多不便，減少患者住院時(shí)間和費(fèi)用，提高患者舒適度。

利妥昔單抗；快速滴注法；藥物不良反應(yīng)；護(hù)理

目前，利妥昔單抗聯(lián)合CHOP方案即R-CHOP方案，已成為多種CD20+的B細(xì)胞淋巴瘤標(biāo)準(zhǔn)一線治療方案,在我國使用已有十幾年的時(shí)間。由于利妥昔單抗在第一次滴注時(shí)約有1/3患者出現(xiàn)不同程度的輸注反應(yīng)，為了減少這種反應(yīng)，大家都采用緩慢的常規(guī)滴注法，即起始滴速為50 mg/h，如無不適，每30 min增加滴速50 mg/h，以此類推，直至滴速達(dá)400 mg/h止，滴注時(shí)間3～6 h，通常利妥昔單抗結(jié)束1 h后，會(huì)接著滴注其他藥物化療（環(huán)磷酰胺、阿霉素、長春新堿），故利妥昔單抗+化療共需要5～8 h。滴注全程，需對(duì)患者進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)，身體連接多條心電連接線易導(dǎo)致患者緊張，活動(dòng)受限，影響其吃飯、喝水、大小便、活動(dòng)、交談等日常生活，出現(xiàn)疲倦、肌肉酸痛、焦慮、煩躁、頭暈、食欲下降等不適；并且患者至少要住院2 d。2012年，美國食品和藥物管理局批準(zhǔn)了在非霍奇金淋巴瘤患者中，使用1.5 h利妥昔單快速滴注法，并且已被證實(shí)安全有效，明顯縮短滴注時(shí)間。我科借鑒了國外的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)[1]，從2009年9月開始，在患者的第2個(gè)療程及后續(xù)療程，使用了利妥昔單抗的快速滴注法，共治療202例新確診的非霍奇金淋巴瘤患者 （共1 239個(gè)療程），患者耐受性良好，不良反應(yīng)輕，縮短了住院時(shí)間和費(fèi)用（僅住院1 d），減少了護(hù)理工作量，深受護(hù)患的歡迎，成為國內(nèi)第一個(gè)應(yīng)用利妥昔單抗快速滴注法的科室。現(xiàn)將做法與經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 對(duì)象 2009年9月—2013年7月，我科新確診CD20陽性非霍奇金淋巴瘤患者202例，男124例，女78例，年齡18～79歲。病理類型：彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤132例，濾泡性淋巴瘤35例，黏膜相關(guān)性淋巴瘤11例，套細(xì)胞淋巴瘤12例，小淋巴細(xì)胞淋巴瘤/慢性淋巴細(xì)胞白血病3例,伯基特淋巴瘤4例，其他5例。方案：R-CHOP(CHOP like)189例，R-FND(FC)5例，R-CODOX-M/IVAC5例，其他3例。所有患者從第2療程開始，給予利妥昔單抗標(biāo)準(zhǔn)劑量快速滴注，接受了4～6個(gè)療程的利妥昔單抗治療或聯(lián)合化療治療，共輸注利妥昔單抗1 239個(gè)療程，中位滴注療程數(shù)為 6.5（4～8）個(gè)。

1.2 給藥方法 滴注利妥昔單抗前30 min，給予患者口服百服寧1粒，肌內(nèi)注射苯海拉明40 mg。實(shí)施快速滴注法，預(yù)處理則增加地塞米松10 mg+生理鹽水100 mL靜脈滴注。滴注利妥昔單抗期間，全程心電監(jiān)護(hù)，記錄生命體征，1 次/（15～30）min。

1.2.1 常規(guī)滴注法 202例患者全部按利妥昔單抗標(biāo)準(zhǔn)劑量375 mg/m2給藥，在第1療程中，采用常規(guī)滴注法，即利妥昔單抗100 mg+生理鹽水100 mL靜脈滴注，剩余的利妥昔單抗劑量+生理鹽水500 mL靜脈滴注（起始滴速為50 mg/h,如無不適，每30 min增加滴速50 mg/h，直至400 mg/h止）。本組144例患者未出現(xiàn)任何不適，按原滴注速度遞增順利完成滴注；58例在滴注過程中出現(xiàn)皮疹、寒顫、發(fā)熱、胸悶等不適，經(jīng)處理緩解后滴速減半重新滴注，在無不適主訴的情況下給予每30 min遞增50 mg/h，直到400 mg/h。

1.2.2 快速滴注法 對(duì)第1療程無出現(xiàn)嚴(yán)重（Ⅲ-Ⅳ級(jí)）輸注反應(yīng)的患者，在第2療程及后續(xù)療程的治療中，采用利妥昔單抗快速滴注法。即利妥昔單抗100 mg+生理鹽水100 mL勻速滴注30 min，剩余的利妥昔單抗劑量+生理鹽水250 mL勻速滴注60 min，均在化療藥物前執(zhí)行。

1.3 結(jié)果 初治202例患者，共接受1 239個(gè)療程的利妥昔單抗滴注，其中常規(guī)滴注共212個(gè)療程，包括第1療程202例患者，和第1療程出現(xiàn)嚴(yán)重反應(yīng)的2例患者的后續(xù)治療；第2及以后療程中，采用快速滴注共1 027個(gè)療程。在第1療程的常規(guī)滴注中，共58例出現(xiàn)輸注反應(yīng)（占28.7%），其中56例患者出現(xiàn)Ⅰ/Ⅱ級(jí)輸注反應(yīng)，2例患者出現(xiàn)Ⅲ/Ⅳ級(jí)輸注反應(yīng)。56例Ⅰ/Ⅱ級(jí)反應(yīng)的患者，在第2—第8療程中均采用快速滴注，耐受性良好，僅有9例患者再次出現(xiàn)Ⅰ/Ⅱ級(jí)輸注反應(yīng)（占4.5%），輸注反應(yīng)癥狀包括：輕微的皮疹、寒顫、發(fā)熱、胸悶、高血壓等；而2例Ⅲ-Ⅳ級(jí)輸注反應(yīng)的患者，在快速滴注時(shí)仍然出現(xiàn)Ⅲ-Ⅳ級(jí)輸注反應(yīng)，包括皮疹、氣促、胸悶、發(fā)熱、寒顫、高血壓、呼吸困難等嚴(yán)重癥狀，不能耐受快速輸注，只能持續(xù)給予常規(guī)滴注方法。患者出現(xiàn)的所有不良反應(yīng)，經(jīng)處理后都得到緩解，癥狀消失。

1.4 不良反應(yīng) 主要為急性輸注反應(yīng)，主要癥狀有寒顫、胸悶、皮疹、呼吸急促、發(fā)熱等96例，見表1。

表1 202例淋巴瘤患者不同速度滴注利妥昔單抗輸注反應(yīng)分布（例）

2 護(hù)理

2.1 全面評(píng)估患者情況 評(píng)估患者年齡、病情、高血壓病史、藥物過敏史、利妥昔單抗用藥史、血管通道、血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等，協(xié)助判斷是否可以應(yīng)用快速滴注法。對(duì)于嚴(yán)重過敏體質(zhì)者、首次使用利妥昔單抗出現(xiàn)Ⅲ/Ⅳ級(jí)輸注反應(yīng)者、80歲以上患者、體質(zhì)虛弱患者，不建議使用快速滴注法，沿用常規(guī)滴注法。本組無80歲以上者和體質(zhì)虛弱者，2例在首次使用利妥昔單抗出現(xiàn)Ⅲ/Ⅳ級(jí)輸注反應(yīng)者，給予全療程使用常規(guī)滴注法。輸注過程中，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，并使用中心靜脈導(dǎo)管作為化療給藥通道。本組28例＞65歲的老年患者，有9例在第1療程出現(xiàn)Ⅰ～Ⅱ級(jí)不良反應(yīng)，經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)，在第2療程以后，這些患者均可以耐受快速滴注法。

2.2 健康教育 利妥昔單抗為貴重藥物，患者對(duì)藥物的療效寄予極大的期望，本組全部患者在首次輸注時(shí)有緊張、焦慮，及時(shí)做好心理疏導(dǎo)，詳細(xì)講解利妥昔單抗的主要藥理作用、不良反應(yīng)。告知患者輸注不良反應(yīng)通常是一過性的，通過預(yù)處理措施應(yīng)對(duì)是有效的，或?qū)ΠY用藥消除不良反應(yīng)；本組患者在常規(guī)速度滴注中有58例、在快速滴注中有9例發(fā)生不同程度輸注反應(yīng)（輸注前均給予了預(yù)處理），經(jīng)對(duì)癥處理后癥狀全部緩解，并能完成利妥昔單抗的輸注；告知治療期間配合方法及注意事項(xiàng)，以消除其心理壓力，增強(qiáng)治療信心，順利度過化療期。利妥昔單抗最常見的不良反應(yīng)是輸注反應(yīng)，常見癥狀有寒顫、發(fā)熱、皮疹、胸悶等[2]，告知患者，感覺到身體有點(diǎn)冷、四肢冰涼、想要加衣服的時(shí)候，通常就是寒顫的開始，及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員。此時(shí)給予適當(dāng)?shù)目惯^敏處理，很快就會(huì)緩解癥狀；如果出現(xiàn)強(qiáng)烈的寒顫才通知醫(yī)護(hù)人員，即使經(jīng)過對(duì)癥處理后，要1 h左右才能緩解。本組17例為輕度寒顫（Ⅰ～Ⅱ級(jí)），2例為嚴(yán)重寒顫（Ⅲ～Ⅳ級(jí)）。

2.3 利妥昔單抗的配置 利妥昔單抗原液避光保存在2～8℃冰箱內(nèi)，配制好的液體在室溫存放12 h。應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，嚴(yán)格無菌操作，抽取利妥昔單抗原液后，將注射器針頭插入等滲鹽水液面以下，緩慢注入溶媒瓶/袋內(nèi)，輕輕搖勻液體，注意避免出現(xiàn)泡沫，禁止劇烈搖動(dòng)及加熱，以免蛋白質(zhì)分解影響藥效[3]。

2.4 利妥昔單抗快速滴注速度 利妥昔單抗100 mg+生理鹽水100 mL，靜脈滴注30 min;利妥昔單抗500 mg+生理鹽水250 mL，靜脈滴注60 min。采用靜脈輸液泵或精密可調(diào)節(jié)輸液器控制滴速，勻速滴入。滴注利妥昔單抗前、后，用生理鹽水沖管，滴注利妥昔單抗前30 min，嚴(yán)格按醫(yī)囑給予預(yù)處理藥物。

2.5 密切觀察病情 監(jiān)測(cè)生命體征，全程床邊心電監(jiān)護(hù)，輸注利妥昔單抗前監(jiān)測(cè)1次基礎(chǔ)生命體征，輸注開始后每15 min監(jiān)測(cè)1次，連續(xù)2次無異常，可以延長至每30 min監(jiān)測(cè)1次，直到輸完。密切巡視患者，觀察意識(shí)、臉色及身體皮膚情況，有無出現(xiàn)口唇及臉色發(fā)紺、皮膚潮紅、皮疹、瘙癢等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)處理。告知患者及家屬不良反應(yīng)表現(xiàn)，如有寒顫、發(fā)熱、胸悶、呼吸困難等不適，及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員，管床護(hù)士主動(dòng)傾聽患者主訴，全面評(píng)估病情。觀察輸液管道連接緊密性，以防藥液外漏，造成浪費(fèi)及影響療效。本組患者總共發(fā)生96例的不良反應(yīng)（詳見表1），經(jīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，癥狀得到緩解。

2.6 輸注反應(yīng)的觀察 急性輸注反應(yīng)為最常見、最早發(fā)生的不良反應(yīng)，臨床表現(xiàn)包括寒顫、發(fā)熱、疲倦、頭痛、蕁麻疹、瘙癢、鼻炎、支氣管痙攣、呼吸困難等癥狀。一般在首次輸注時(shí)出現(xiàn)，通常發(fā)生在開始滴注前2 h內(nèi)。本組患者的輸注反應(yīng)全部都在滴注前2 h內(nèi)發(fā)生，以寒顫、胸悶、皮疹為首發(fā)癥狀居多，在第1療程采用常規(guī)輸注法時(shí)，發(fā)生輸注反應(yīng)率為28.7%，而第2療程及以后發(fā)生率為4.5%，比第1療程明顯減少，且輸注反應(yīng)均為Ⅰ/Ⅱ級(jí)，未出現(xiàn)Ⅲ/Ⅳ級(jí)。

2.7 輸注反應(yīng)的處理 本組9例快速滴注患者發(fā)生輸注反應(yīng)，處理流程為：立即停止輸注利妥昔單抗，保留靜脈通道，更換1瓶新的生理鹽水和輸液管，將利妥昔單抗藥液放置在4℃冰箱保存。通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑予地塞米松10 mg+生理鹽水100 mL靜脈滴注，或苯海拉明20 mg肌內(nèi)注射，并給予相應(yīng)對(duì)癥治療。

2.7.1 寒顫的處理 本組23例發(fā)生寒顫，是最常見和最早的癥狀，應(yīng)及時(shí)保暖，增加蓋被，胸腹部予熱水袋保暖，并給予喝溫?zé)衢_水，肌肉高度緊張和震顫時(shí)防止患者墜床，指導(dǎo)患者深呼吸，避免因緊張加重癥狀，盡快按醫(yī)囑予藥物對(duì)癥處理。

2.7.2 胸悶、氣促、呼吸困難的處理 予半坐臥位，監(jiān)測(cè)呼吸頻率、節(jié)律、指尖血氧飽和度，中高流量吸氧，必要時(shí)面罩吸氧、備好氣管切開包，密切觀察生命體征。本組患者出現(xiàn)輕度胸悶多見，共19例，經(jīng)吸氧等對(duì)癥處理后完全緩解。

2.7.3 皮疹的處理 如果單純發(fā)生輕微的皮疹，應(yīng)密切觀察，當(dāng)皮疹或瘙癢嚴(yán)重，予抗過敏藥物治療，指導(dǎo)患者勿搔撓患處，局部涂抹止癢藥物。

2.7.4 高熱的處理 給予冰敷、口服解熱鎮(zhèn)痛藥，指導(dǎo)患者多飲水，密切監(jiān)測(cè)體溫，出汗時(shí)及時(shí)更換濕衣褲，避免著涼，加強(qiáng)輸液管道固定，嚴(yán)防出汗過多敷料松脫，評(píng)估患者出入量，防止低血容量性暈倒或休克。

2.7.5 心血管反應(yīng)的處理 12例患者出現(xiàn)心血管反應(yīng)（如心動(dòng)過速），無自覺癥狀，給予動(dòng)態(tài)觀察或稍減慢滴速。本組4例出現(xiàn)高血壓，給予降壓藥口服；2例出現(xiàn)低血壓,給予林格氏液滴注或升壓藥物治療,其血壓波動(dòng)±20 mmHg（1 mmHg=0.1 33kPa）。當(dāng)患者嚴(yán)重寒顫時(shí),肌肉嚴(yán)重收縮震顫,血壓可能監(jiān)測(cè)不到,應(yīng)觀察意識(shí)、呼吸、皮膚溫度、反射活動(dòng),以防血壓下降觀察不到位。

2.7.6 疼痛的處理 本組發(fā)生4例，如頭痛、關(guān)節(jié)痛、肌肉痛等，評(píng)估患者疼痛程度、性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間，根據(jù)疼痛評(píng)分，按照WHO三階梯止痛原則，給予止痛藥。4例患者為輕度疼痛，給予百服寧或西樂葆口服，60 min后評(píng)估止痛效果，均緩解。

2.7.7 對(duì)癥處理后再輸注 經(jīng)上述處理，輸注反應(yīng)1～2 h內(nèi)完全緩解，緩解后繼續(xù)滴注利妥昔單抗，但要減慢一半滴速，輸注30 min后，患者無不適主訴，直接增加滴速至原來滴注的速度。本組未出現(xiàn)由于不良反應(yīng)而終止使用利妥昔單抗治療的患者。

3 體會(huì)

3.1 利妥昔單抗快速滴注法安全可行 近年來，國外相繼發(fā)表多篇關(guān)于利妥昔單抗（美羅華）快速輸注安全性的文獻(xiàn)，本結(jié)果顯示，在患者首次使用利妥昔單抗后，良好耐受快速滴注。護(hù)士通過實(shí)施評(píng)估、宣教、觀察和處理不良反應(yīng)等護(hù)理措施，使得快速滴注可以順利完成，因此，利妥昔單抗1.5 h快速滴注是安全、可行的，給臨床工作帶來巨大的便利。能明顯縮短輸注時(shí)間,減少患者長時(shí)間臥床引起的不適感;同時(shí)，快速滴注并不影響患者遠(yuǎn)期治療效果，可作為B細(xì)胞淋巴瘤免疫化療的常規(guī)治療措施[4]。

3.2 臨床護(hù)士重點(diǎn)需鑒別普通輸注反應(yīng)和過敏反應(yīng) 普通輸注反應(yīng)為細(xì)胞因子釋放綜合征引起的免疫反應(yīng)，細(xì)胞因子釋放綜合癥是指可能超過150多種炎癥介質(zhì)參與的級(jí)聯(lián)放大的系統(tǒng)性免疫應(yīng)答[5]，通常認(rèn)為它是由某些炎性細(xì)胞的活化導(dǎo)致的，尤其是單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、T細(xì)胞和B細(xì)胞。通常在首次給藥后出現(xiàn)，癥狀一般比較輕病情容易控制。而過敏反應(yīng)是指抗原抗體在致敏細(xì)胞上相互作用的結(jié)果。僅發(fā)生在少數(shù)對(duì)某些藥物敏感的特異性體質(zhì)患者中，臨床表現(xiàn)為皮膚瘙癢、皮疹、血管神經(jīng)性水腫、哮喘、胸悶、呼吸困難、心悸、紫癜等，嚴(yán)重者發(fā)生過敏性休克[6]。如為前者，則經(jīng)過積極對(duì)癥處理緩解后，繼續(xù)輸注利妥昔單抗；如為過敏反應(yīng)，則經(jīng)過積極對(duì)癥處理緩解后，再次用藥時(shí)，馬上會(huì)出現(xiàn)上述過敏癥狀，則不能再使用，要嚴(yán)密觀察病情。所以選擇利妥昔單抗快速滴注時(shí)，預(yù)處理一定要遵醫(yī)囑靜脈滴注地塞米松。

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R473.73

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.21.048

2015-12-15

劉玉珊（1964-），女，廣東廣州人，大專學(xué)歷，副主任護(hù)師，護(hù)士長。 E-mail：liuysh@sysucc.org.cn。

陳伶俐]