醫(yī)院靜脈用藥調(diào)配中心中藥注射劑不合理醫(yī)囑分析

譚 晶，韓玉霞，陳 萍，史小英，康傳哲

醫(yī)院靜脈用藥調(diào)配中心中藥注射劑不合理醫(yī)囑分析

譚 晶，韓玉霞，陳 萍，史小英，康傳哲

目的統(tǒng)計(jì)分析醫(yī)院靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS）中藥注射劑的不合理醫(yī)囑，為臨床安全合理使用中藥注射劑提供參考。方法收集整理2015年3月～2016年3月醫(yī)院PIVAS審方藥師審核的中藥注射劑醫(yī)囑，對(duì)登記的不合理醫(yī)囑進(jìn)行匯總分析。結(jié)果不合理醫(yī)囑共401條，不合理率為1.40%。按不合理醫(yī)囑類型統(tǒng)計(jì)分析，給藥劑量與濃度不合理占比38.65%，位居首位；其次分別為溶媒選擇不合理、配伍不合理、給藥療程不合理、給藥途徑不合理。結(jié)論醫(yī)院中藥注射劑不合理醫(yī)囑較為嚴(yán)重，PIVAS審方藥師應(yīng)加強(qiáng)干預(yù)措施，提高中藥注射劑臨床合理使用率。

靜脈用藥調(diào)配中心；中藥注射劑；不合理醫(yī)囑

中藥注射劑是我國(guó)傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論與現(xiàn)代中醫(yī)藥技術(shù)結(jié)合創(chuàng)新取得的重大科技成果，其療效可靠，作用迅速，廣泛應(yīng)用于臨床各種疾病的治療。但是，近年來(lái)中藥注射劑引發(fā)的重大不良反應(yīng)報(bào)告急劇增加，其安全性問(wèn)題日益突出。目前，普遍認(rèn)為注射劑的質(zhì)量是影響中藥注射劑安全性的主要因素。其實(shí)中藥注射劑安全性的影響因素是多方面的，不僅與中藥注射劑的生產(chǎn)、運(yùn)輸、儲(chǔ)存等環(huán)節(jié)有關(guān)，還與中藥注射劑的臨床使用密切相關(guān)。相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，中藥注射劑不良反應(yīng)中的近七成是由于臨床應(yīng)用不合理造成的[1-2]。因此，如何促進(jìn)中藥注射劑的臨床合理使用是廣大醫(yī)務(wù)工作者面臨的重大挑戰(zhàn)。為促進(jìn)中藥注射劑的臨床合理應(yīng)用，本研究對(duì)我院PIVAS醫(yī)囑審核工作中發(fā)現(xiàn)的中藥注射劑不合理醫(yī)囑情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1 資料與方法

資料來(lái)源于 2015年3月～2016年3月我院PIVAS審方藥師審核的中藥注射劑醫(yī)囑。審方藥師利用PIVAS自動(dòng)審方信息系統(tǒng)，參考藥品說(shuō)明書、《中華人民共和國(guó)藥典》（2010年版）、《400種中西藥注射劑臨床配伍應(yīng)用檢索表》、《中藥注射劑臨床使用基本原則》及中國(guó)知網(wǎng)相關(guān)文獻(xiàn)資料，對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行審核分析，對(duì)不合理醫(yī)囑進(jìn)行登記，并將登記的不合理醫(yī)囑進(jìn)行回顧性分析。

2 結(jié)果

2015年3月～2016年3月我院PIVAS共接收中藥注射劑醫(yī)囑28 572條，登記的不合理醫(yī)囑共401條，占1.40%。按不合理醫(yī)囑類型統(tǒng)計(jì)分析，給藥劑量與濃度不合理占比38.65%，位居首位；其次分別為溶媒選擇不合理、配伍不合理、給藥療程不合理、給藥途徑不合理，見表1。

表1 中藥注射劑不合理醫(yī)囑類型

3 討論

通過(guò)本次對(duì)我院PIVAS登記的不合理中藥注射劑醫(yī)囑進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，我院中藥注射劑不合理醫(yī)囑情況占比1.40%，應(yīng)引起重視。我院中藥注射劑不合理醫(yī)囑類型主要是給藥劑量與濃度不合理、溶媒選擇不合理、配伍不合理、給藥療程不合理、給藥途徑不合理，與相關(guān)文獻(xiàn)[3-4]報(bào)道的不合理使用情況基本一致。因此，我院PIVAS審方藥師應(yīng)加強(qiáng)干預(yù)措施，提高中藥注射劑臨床合理使用率。

3.1 給藥劑量與濃度不合理 中藥注射劑雖早已廣泛應(yīng)用于臨床，但是一些臨床醫(yī)生仍對(duì)其存在錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，認(rèn)為中藥注射劑是由純天然中藥材提取精制而成，毒副作用小，安全性高，使用時(shí)隨意改變劑量和濃度，忽視了由此引發(fā)的不良反應(yīng)問(wèn)題。藥品說(shuō)明書規(guī)定用量是根據(jù)多項(xiàng)臨床實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果而得出的安全用量，正常情況下，臨床醫(yī)生選擇用藥劑量應(yīng)以藥品說(shuō)明書為依據(jù)[3]。我院常見的給藥劑量與濃度不合理醫(yī)囑主要有以下幾種情況：（1）注射用七葉皂苷鈉給藥劑量為40 mg，但說(shuō)明書規(guī)定最大日劑量為20 mg，超劑量用藥可能引發(fā)急性腎衰竭等嚴(yán)重不良反應(yīng)，禁止超劑量用藥；（2）疏血通注射液給藥劑量為12 ml/d，但藥品說(shuō)明書規(guī)定最大日劑量為6 ml/d，超劑量用藥易造成肝、腎功能損害，而且會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)；（3）注射用紅花黃色素150 mg+ 5%葡萄糖注射液100 ml，說(shuō)明書規(guī)定注射用紅花黃色素150 mg的稀釋溶媒用量為250 ml，濃度過(guò)高易引發(fā)不良反應(yīng)；（4）骨瓜提取物注射液20 ml+100 ml生理鹽水，藥品說(shuō)明書規(guī)定20 ml稀釋溶媒用量為250 ml，濃度過(guò)高易引發(fā)嚴(yán)重的全身性損害，嚴(yán)禁超劑量和濃度給藥。

3.2 溶媒選擇不合理 中藥注射劑是由中藥材提取精制而成，成分復(fù)雜，由于目前技術(shù)條件的限制，在中藥材加工、提取、純化過(guò)程中，不可避免地殘留了一定量的雜質(zhì)[4]。因此，中藥注射劑使用時(shí)，如果溶媒選擇不合理，就會(huì)引起中藥注射劑理化性質(zhì)的變化，從而影響藥物療效，甚至引發(fā)嚴(yán)重不良反應(yīng)。我院常見的溶媒選擇不合理醫(yī)囑主要有以下幾種情況：（1）燈盞細(xì)辛注射液+5%葡萄糖注射液500 ml，而葡萄糖注射液pH值范圍為3.2～5.5，燈盞細(xì)辛注射液中的主要有效成分在酸性條件下不穩(wěn)定，容易游離析出，降低療效，增加不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，因此，應(yīng)選擇藥品說(shuō)明書規(guī)定的生理鹽水為溶媒；（2）銀杏二萜酯葡胺注射液+5%葡萄糖注射液250 ml，該藥液的pH值為堿性，選擇葡萄糖注射液為溶媒，會(huì)大大降低藥物療效，說(shuō)明書也規(guī)定不得隨意更改溶媒，嚴(yán)禁使用葡萄糖類溶媒稀釋；（3）丹參酮IIA磺酸鈉注射液10 ml+生理鹽水250 ml，丹參酮IIA磺酸鈉注射液的pH值偏酸性，選用生理鹽水為溶媒，可能因鹽析作用而降低藥物穩(wěn)定性，產(chǎn)生不溶性微粒，誘發(fā)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，因此，應(yīng)選擇5%的葡萄糖注射液為溶媒。

3.3 藥物配伍不合理 《中藥注射劑臨床使用基本原則》中明確指出，中藥注射劑應(yīng)單獨(dú)使用，嚴(yán)禁與其它中、西藥物混合配伍，聯(lián)合用藥應(yīng)謹(jǐn)慎。我院中藥注射劑配伍不合理的情況主要是與胰島素配伍，而胰島素是大分子物質(zhì)，與中藥注射劑配伍后，極易產(chǎn)生抗原性物質(zhì)，誘發(fā)過(guò)敏反應(yīng)[5]。

3.4 給藥療程不合理 藥物的毒性反應(yīng)與用藥療程密切相關(guān)，尤其是一些有毒或代謝緩慢的藥物，用藥療程過(guò)長(zhǎng)，容易在體內(nèi)蓄積而產(chǎn)生藥物依賴性或中毒，給患者生命安全造成危害。我院給藥療程不合理醫(yī)囑為超療程給藥，如注射用血栓通(凍干)連續(xù)使用21 d，該藥說(shuō)明書規(guī)定連續(xù)給藥不能超過(guò)15 d，如病情需要繼續(xù)使用該藥治療，停藥1～3 d后才可開始第2療程用藥治療。

3.5 給藥途徑不合理 藥品的給藥途徑必須嚴(yán)格按照說(shuō)明書的規(guī)定途徑給藥，禁止超給藥途徑給藥。肌內(nèi)注射藥物與靜脈注射藥物的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檢查項(xiàng)目要求不同，例如肌內(nèi)注射藥物無(wú)須檢查熱原，而靜脈注射藥物則要求必須無(wú)熱原。因此，嚴(yán)禁將只供肌內(nèi)注射的藥物改為靜脈滴注給藥，否則會(huì)引發(fā)嚴(yán)重的安全危險(xiǎn)[6]。

4 小結(jié)

PIVAS的重要優(yōu)勢(shì)在于中藥注射劑靜脈滴注醫(yī)囑經(jīng)審方藥師審核通過(guò)后方能進(jìn)入調(diào)配流程，審方過(guò)程中發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑時(shí)，可及時(shí)與臨床醫(yī)生溝通，修改不合理醫(yī)囑，對(duì)臨床用藥進(jìn)行有效干預(yù)。通過(guò)對(duì)我院中藥注射劑不合理醫(yī)囑的回顧性分析，筆者建議：（1）臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格按照說(shuō)明書規(guī)定的用法用量、給藥途徑、給藥流程等使用中藥注射劑；（2）PIVAS審方藥師應(yīng)加強(qiáng)中藥注射劑相關(guān)理論知識(shí)和藥品說(shuō)明書的學(xué)習(xí)，為臨床醫(yī)生合理用藥提供優(yōu)質(zhì)的咨詢服務(wù)，同時(shí)重視醫(yī)囑審核與干預(yù)，發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑及時(shí)反饋給臨床醫(yī)生，加強(qiáng)與臨床醫(yī)護(hù)人員的溝通交流；（3）PIVAS審方藥師定期匯總分析中藥注射劑不合理醫(yī)囑，通過(guò)PIVAS合理用藥信息平臺(tái)發(fā)布中藥注射劑合理使用規(guī)范及注意事項(xiàng)等信息。通過(guò)上述措施及醫(yī)藥護(hù)三方的共同努力，可最大限度地降低中藥注射劑不合理醫(yī)囑產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)，減少或者避免中藥注射劑的不合理使用，促進(jìn)中藥注射劑的合理安全應(yīng)用。

[1] 王世偉,張小慧.中藥注射劑不良反應(yīng)現(xiàn)狀及注意事項(xiàng)[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2011,2(8):118-119.

[2] 唐瑾.我院中藥注射劑不合理用藥處方分析[J].中國(guó)藥房, 2013,24(27):2590-2592.

[3] 李勇.開封市中心醫(yī)院住院患者中藥注射劑應(yīng)用合理性分析[J].中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析,2016,16(3):378-380.

[4] 譚朝丹,時(shí)扣榮,陳偉成.中藥注射劑超說(shuō)明書使用情況調(diào)查分析[J].中成藥,2015,37(9):2095-2097.

[5] 魯國(guó)璋,張建中,戚月明.中藥注射劑常見錯(cuò)誤醫(yī)囑分析[J].藥學(xué)服務(wù)與研究,2015,15(1):63-65.

[6] 王書杰,王麗萍,范雪亮.靜脈用藥調(diào)配中心不合理醫(yī)囑分析

[J].解放軍藥學(xué)學(xué)報(bào),2014,30(4):370-372.

R 969.3

A

1004-0188（2016）12-1516-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.12.055

2016-04-29）

610065成都，解放軍452醫(yī)院藥劑科

康傳哲，E-mail:2075157723@qq.com