ACP左心耳封堵：房顫個(gè)體化有效治療的新途徑

劉志學(xué)

2016年5月26日至29日，由葛均波院士擔(dān)任大會(huì)主席的“第十屆東方心臟病學(xué)會(huì)議”在上海隆重舉行。本次會(huì)議傳承“開(kāi)放、合作、創(chuàng)新”的主題，繼續(xù)設(shè)立最有亮點(diǎn)的“華語(yǔ)國(guó)際論壇”。同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院心臟中心主任兼心內(nèi)科主任、大內(nèi)科主任、同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院泛血管病研究所所長(zhǎng)徐亞偉教授出任該論壇壇主。

記者從本次會(huì)議信息中獲悉，今年2月27日，由徐亞偉教授和他率領(lǐng)的同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院心臟中心團(tuán)隊(duì)完成了上海地區(qū)首兩例ACP左心耳封堵手術(shù)。這一消息在國(guó)內(nèi)該領(lǐng)域?qū)W界引起廣泛關(guān)注。因此，近日，本刊記者借徐亞偉教授蒞京參加學(xué)術(shù)活動(dòng)之際，就這一新技術(shù)的相關(guān)問(wèn)題及其他熱點(diǎn)話題，對(duì)他做了深入采訪。

左心耳封堵術(shù)可降低房顫患者

腦卒中風(fēng)險(xiǎn)

在采訪中，徐亞偉教授首先介紹說(shuō)，心房顫動(dòng)（簡(jiǎn)稱(chēng)房顫）是最常見(jiàn)的快速型心律失常。房顫可使心房失去有效的收縮功能。腦卒中是房顫最大的危害之一。左心耳是從左心房伸出的耳狀小囊，屬于左心房的一部分，它被證實(shí)是房顫患者90%以上血栓栓子的來(lái)源。左心耳封堵手術(shù)是通過(guò)封堵左心耳來(lái)預(yù)防房顫患者血栓脫落引發(fā)的腦卒中，從而避免殘疾或死亡。

他繼續(xù)介紹說(shuō)，近10年來(lái)，左心耳封堵技術(shù)日趨成熟，多個(gè)研究證明其可有效預(yù)防房顫患者腦卒中。此項(xiàng)技術(shù)尤其適用于既往有卒中或有卒中高危因素，但不能耐受或不愿接受長(zhǎng)期抗凝藥抗凝治療的房顫患者。WATCHMAN和ACP是目前世界范圍內(nèi)應(yīng)用最廣的兩款左心耳封堵器。目前國(guó)內(nèi)已有數(shù)十家中心陸續(xù)應(yīng)用WATCHMAN行左心耳封堵術(shù)，而ACP使用經(jīng)驗(yàn)則相對(duì)不足。不同于WATCHMAN封堵器，ACP是用于封堵左心耳近端的封堵器，并且已經(jīng)通過(guò)“歐盟認(rèn)證（CE MARK）”，也通過(guò)了中國(guó)的FDA認(rèn)證。

徐亞偉教授形象地解釋說(shuō)，比較ACP和WATCHMAN的設(shè)計(jì)理念，WATCHMAN更像是“塞子”從內(nèi)部塞堵左心耳，ACP則像“蓋子”從外面蓋住左心耳開(kāi)口。因此，WATCHMAN更加適合封堵開(kāi)口較圓、單葉或者主葉清晰的多葉左心耳，否則易形成殘余分流或殘腔。ACP則是在左心房面封堵左心耳開(kāi)口，理論上可以覆蓋幾乎所有類(lèi)型的左心耳；但較大的外盤(pán)可能壓迫到左心耳臨近結(jié)構(gòu)，如二尖瓣及左上肺靜脈等。

詳解ACP左心耳封堵之施術(shù)流程

2016年2月27日，徐亞偉教授和他率領(lǐng)的同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院心臟中心團(tuán)隊(duì)成功完成了上海地區(qū)首兩例ACP左心耳封堵手術(shù)。這兩例手術(shù)完成后，隨即在國(guó)內(nèi)學(xué)界引起關(guān)注。因此，在采訪中，徐亞偉教授結(jié)合此兩個(gè)病例，詳細(xì)介紹了ACP左心耳封堵術(shù)的相關(guān)流程。

徐亞偉教授首先介紹說(shuō)：“在這次臨床探索中，我院心臟中心完成的第一例手術(shù)為封堵常規(guī)尺寸的左心耳。但應(yīng)用其行左心耳封堵術(shù)的一般流程和WATCHMAN并不完全相同。”

他詳細(xì)介紹說(shuō)，首先是封堵器植入前步驟，與WATCHMAN相似：常規(guī)消毒鋪巾，靜脈麻醉下經(jīng)口插入TEE探頭。無(wú)創(chuàng)/有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)。穿刺右側(cè)股靜脈，SL1 Schwatz鞘管進(jìn)入右心房。TEE定位下穿刺房間隔，穿刺點(diǎn)定位在房間隔的向后、向下位置。置換ACP封堵器專(zhuān)屬推送鞘管進(jìn)入左心房。行左心耳造影，與WATCHMAN類(lèi)似，RAO30°+CAU20°可以更好地用來(lái)顯示左心耳的開(kāi)口及底部；ACP還推薦結(jié)合使用RAO30°+CRA20°這個(gè)體位，可以更好地顯示左心耳的走形。其次是ACP的選型。ACP封堵器的選型依據(jù)主要是錨定區(qū)的直徑，通常由TEE及造影來(lái)定，常規(guī)推薦ACP的型號(hào)比錨定區(qū)直接大3mm至5mm。 第三是ACP的展開(kāi)。ACP封堵器裝到推送鞘后順外鞘進(jìn)入左心耳準(zhǔn)備展開(kāi)。ACP展開(kāi)的第一步是推送封堵器出外鞘形成“球”狀結(jié)構(gòu)，用于定位至錨定區(qū)，隨后展開(kāi)成“羅馬士兵盔甲”形狀。經(jīng)TEE及造影證實(shí)確定固定葉位置及固定性較好后，展開(kāi)封堵盤(pán)。牽拉試驗(yàn)確保固定良好。第四是ACP的回收再展開(kāi)。ACP封堵器可以進(jìn)行半回收。往回牽拉推送內(nèi)鞘，封堵器逐漸縮回至外鞘內(nèi)，逐漸再次形成“球”形，注意兩個(gè)鉑金標(biāo)記點(diǎn)不能回收進(jìn)入超過(guò)外鞘的標(biāo)記環(huán)，進(jìn)行再次釋放。如果兩個(gè)鉑金標(biāo)記點(diǎn)回收進(jìn)入超過(guò)外鞘的標(biāo)記環(huán)，封堵器不能再次釋放，必須進(jìn)行整體回收。

徐亞偉教授接著重點(diǎn)解析了ACP的釋放標(biāo)準(zhǔn)。他指出：ACP封堵器展開(kāi)后至與推送桿解鎖前，需要注意五點(diǎn)：一是固定葉需要適當(dāng)?shù)膲嚎s率；二是確保封堵盤(pán)的封堵性能好；三是封堵盤(pán)需要凹面向左心房，保證來(lái)自固定葉的牽引力能給封堵盤(pán)更好的封堵力；四是固定葉的長(zhǎng)軸需要垂直于錨定區(qū)的長(zhǎng)軸，保證固定葉合適的壓縮及連接桿的穩(wěn)定；五是固定葉需要更多地超過(guò)回旋支（至少2/3），以增加固定性，一般需要TEE來(lái)測(cè)定。另外，為確保固定良好，需要輕輕地做牽拉試驗(yàn)，但要避免暴力拉扯。ACP有一個(gè)特殊的測(cè)定穩(wěn)定的方法，保持適當(dāng)?shù)睦坷舛卤P(pán)形成“橢圓形”，保持五分鐘左右，若封堵器位置沒(méi)有發(fā)生變形，說(shuō)明封堵良好。釋放前TEE還需要評(píng)估殘余漏。

“這例手術(shù)使用了26mmACP封堵器，嘗試展開(kāi)時(shí)一次即達(dá)到釋放標(biāo)準(zhǔn)，壓縮比為13.5%——就是22.5mm實(shí)際展開(kāi)后6mm 設(shè)計(jì)的展開(kāi)最大直徑，最終固定良好，TEE提示無(wú)明顯殘余漏?！毙靵唫ソ淌谡f(shuō)。

在解讀第二例手術(shù)時(shí)，徐亞偉教授闡述說(shuō)：“第二例為巨大左心耳，超過(guò)了ACP理論的應(yīng)用范圍。我們采用了ACP對(duì)巨大左心耳的特殊處理方法順利完成。”他隨后介紹說(shuō)，理論上ACP封堵器可用于封堵錨定區(qū)直徑小于28.6mm的左心耳，一旦超過(guò)這個(gè)上限，固定葉缺乏合適的壓縮率將降低整個(gè)封堵器的固定性能。我們使用改良法成功對(duì)第二例的特大左心耳行封堵術(shù)。術(shù)前TEE多角度測(cè)定左心耳開(kāi)口最大30mm，錨定區(qū)約為28.5mm。在行左心耳造影顯示左心耳開(kāi)口及錨定區(qū)基本平行，錨定區(qū)直徑約為35.5mm。若采用常規(guī)方法，植入ACP封堵器后，存在脫落的風(fēng)險(xiǎn)。我們采用的改良法主要是重新定義新的較短的錨定區(qū)，測(cè)定為26mm。以此新的錨定區(qū)行ACP封堵器常規(guī)植入，釋放前必須進(jìn)行強(qiáng)度較大的牽拉試驗(yàn)。釋放封堵器后，封堵盤(pán)斜向突入左心耳口內(nèi)，殘余少量殘余腔室。本例使用ACP的最大尺寸30mm封堵器，封堵盤(pán)直徑為36mm。嘗試展開(kāi)3次后達(dá)到釋放標(biāo)準(zhǔn)，壓縮比約10%——實(shí)際展開(kāi)后固定盤(pán)直徑約為27mm——固定良好，TEE提示無(wú)明顯殘余漏。

徐亞偉教授繼續(xù)介紹說(shuō)：“兩位患者清醒后返回普通病房，予以心電血壓監(jiān)護(hù)24小時(shí)。術(shù)后用低分子肝素抗凝24小時(shí)后續(xù)用達(dá)比加群抗凝。術(shù)后第2天，復(fù)查血常規(guī)、生化、凝血、心電圖、心超等檢查。心超提示封堵器堵在原位，無(wú)殘余分流，無(wú)明顯心包積液，房間隔穿刺部位閉合。術(shù)后第3天出院，出院后擬繼續(xù)予達(dá)比加群抗凝2到3個(gè)月，換用雙抗6個(gè)月后長(zhǎng)期使用單抗。術(shù)后第3、第12個(gè)月復(fù)查食道超聲。兩例患者目前隨訪7個(gè)月，無(wú)不良事件發(fā)生?！?/p>

介紹完兩例手術(shù)的實(shí)施過(guò)程，他總結(jié)說(shuō)：“總體而言，第一例患者左心耳直徑較為適宜，一次展開(kāi)即可有效封堵左心耳開(kāi)口。第二例為巨大左心耳，35mm的直徑即便應(yīng)用WATCHMAN，也很難實(shí)現(xiàn)對(duì)心耳的完全封堵。此例手術(shù)通過(guò)定義斜向的新錨定直徑，實(shí)現(xiàn)對(duì)左心耳底部的有效封堵。雖形成一定的殘腔，但深度小，殘腔面光滑，不易形成血栓?！毙靵唫ソ淌谡J(rèn)為，“通過(guò)兩例手術(shù)的臨床實(shí)踐，我認(rèn)為ACP封堵器的成功應(yīng)用，為房顫患者有效的個(gè)體化治療增加了一種新的選擇?！?/p>

BVS的誕生是冠脈介入

發(fā)展史上的“第四次革命”

據(jù)悉，在徐亞偉教授的帶領(lǐng)下，他的團(tuán)隊(duì)在生物可吸收支架（BVS）的科研領(lǐng)域也做了大量工作。談到BVS臨床應(yīng)用的最新進(jìn)展和未來(lái)的發(fā)展趨勢(shì)時(shí)，徐亞偉教授首先說(shuō)：“生物可吸收支架的誕生可謂是冠脈介入發(fā)展史上的第四次革命?！?/p>

隨后他詳細(xì)介紹道，自20世紀(jì)80年代以來(lái)，冠脈介入發(fā)展經(jīng)歷了四個(gè)重要階段：第一階段以金屬裸支架為代表，第二階段則以藥物洗脫支架為代表，第三階段以可降解涂層支架為代表。2006年，雅培公司率先研發(fā)了第四代生物可吸收支架（ABSORB支架）。ABSORB臨床實(shí)驗(yàn)5年的結(jié)果數(shù)據(jù)顯示，ABSORB支架可完全溶解于體內(nèi)，不但促進(jìn)血管自然功能的恢復(fù)，也減少了心血管不良事件的發(fā)生，力證了該生物可吸收支架在冠心病介入治療中的安全性和有效性。在此基礎(chǔ)上，同濟(jì)大學(xué)副校長(zhǎng)葛均波院士率先研發(fā)了新一代國(guó)產(chǎn)完全可降解聚乳酸支架（Xinsorb支架）。該支架使用高分子聚乳酸材料構(gòu)建雷帕霉素釋放平臺(tái)，兩到三年完全降解吸收，有效防止支架再狹窄和血栓事件。在30例A型病變隨訪5年的臨床研究結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，Xinsorb支架完美植入靶病變，隨訪期間均無(wú)支架內(nèi)血栓、MACE事件的發(fā)生。2014年啟動(dòng)“國(guó)內(nèi)Xinsorb生物全降解冠脈雷帕霉素洗脫支架系統(tǒng)確診性臨床試驗(yàn)”，全國(guó)共17家醫(yī)院參與，到目前為止400例隨機(jī)對(duì)照入組研究已經(jīng)完成，臨床隨訪工作持續(xù)開(kāi)展；800例單組注冊(cè)研究正在進(jìn)行中。就徐亞偉教授所在的心臟中心隨機(jī)對(duì)照入選的96例患者臨床隨訪結(jié)果顯示，Xinsorb支架手術(shù)成功率100%，隨訪期間MACE事件發(fā)生率低，部分患者1年冠脈造影隨訪結(jié)果令人滿(mǎn)意。

徐亞偉教授表示，生物可吸收支架代表了介入心臟病學(xué)領(lǐng)域未來(lái)的發(fā)展方向。此外，生物可吸收支架的厚度對(duì)支架通過(guò)靶病變的性能產(chǎn)生的影響也引起極大的關(guān)注。因此，在真實(shí)世界的臨床觀察與應(yīng)用中，我們應(yīng)努力克服支架的不足，優(yōu)化機(jī)械性能，密切關(guān)注國(guó)內(nèi)國(guó)際研究動(dòng)態(tài)，相信在未來(lái)科技大發(fā)展的潮流下，生物可吸收支架一定不辱使命，為冠心病患者帶來(lái)更多的收益！

讓心梗急救插上“+互聯(lián)網(wǎng)”的翅膀

采訪前記者了解到，同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院心臟中心于2014年11月12日召開(kāi)了“急性心梗區(qū)域救治網(wǎng)絡(luò)體系及移動(dòng)信息平臺(tái)”研討會(huì)，由其研發(fā)的國(guó)內(nèi)首套移動(dòng)D to D（Doctor to Doctor）系統(tǒng)在該院心臟中心正式啟用。談及該系統(tǒng)，徐亞偉教授解釋說(shuō)：“D to D系統(tǒng)使心梗急救插上了‘+互聯(lián)網(wǎng)的翅膀，通過(guò)與手機(jī)、平板電腦等端口對(duì)接，實(shí)現(xiàn)手機(jī)、平板電腦即時(shí)查看包括冠脈造影動(dòng)態(tài)圖像等在內(nèi)的各種醫(yī)學(xué)影像，節(jié)省急救病人的等待時(shí)間。這套系統(tǒng)的成功應(yīng)用，對(duì)于急救病人來(lái)說(shuō)，可以大大縮短院前、院中等待時(shí)間。急救病人上了急救車(chē)后，可以在車(chē)內(nèi)做驗(yàn)血、心電圖等檢查，從抽取第一滴血到出結(jié)果，只需要12分鐘時(shí)間，而驗(yàn)血、心電圖等檢查報(bào)告可以直接實(shí)時(shí)發(fā)送到院內(nèi)急救指揮中心，如果醫(yī)生判斷該病人為急性心?；颊?，可以申請(qǐng)開(kāi)通綠色通道，急救車(chē)直接將病人送到心內(nèi)科導(dǎo)管室進(jìn)行手術(shù)治療，免去急診室等待時(shí)間?！?/p>

徐亞偉教授繼續(xù)說(shuō)：“除此之外，我院心臟中心還可以實(shí)現(xiàn)跨區(qū)域遠(yuǎn)程救治。目前很多醫(yī)院已經(jīng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)生在本院電腦上看靜態(tài)的報(bào)告，例如CT、驗(yàn)血報(bào)告等，但是很少有醫(yī)院解決在院外通過(guò)手機(jī)查看動(dòng)態(tài)圖像的技術(shù)桎梏。冠脈造影是動(dòng)態(tài)圖像，對(duì)信息技術(shù)的要求比較高，一般的醫(yī)院只能在本院導(dǎo)管室里查看。對(duì)于急性心梗病人而言，冠脈造影診斷是一個(gè)很重要的指標(biāo)，因此急性心梗病人遠(yuǎn)程救治一直止步不前，但我院利用D to D系統(tǒng)，便成功解決這一技術(shù)障礙，使得醫(yī)生能夠遠(yuǎn)程調(diào)用、查看動(dòng)態(tài)冠脈造影的診斷圖像。此外，醫(yī)生還可以在院外甚至國(guó)外，通過(guò)手機(jī)觀看整個(gè)手術(shù)過(guò)程，對(duì)正在進(jìn)行手術(shù)的醫(yī)生進(jìn)行遠(yuǎn)程遙控及手術(shù)指導(dǎo)，真正實(shí)現(xiàn)院內(nèi)院外專(zhuān)家即時(shí)、便捷、聯(lián)動(dòng)的合作?！?/p>

在采訪中，徐亞偉教授在回顧“第十屆東方心臟病學(xué)會(huì)議-華語(yǔ)國(guó)際論壇”的舉辦情況時(shí)介紹說(shuō)：“2014年10月成立的世界華人心血管醫(yī)師協(xié)會(huì)為世界范圍內(nèi)廣大心血管華人醫(yī)師搭建了一個(gè)溝通與交流的平臺(tái)。該協(xié)會(huì)旨在促進(jìn)國(guó)際間心血管學(xué)科的學(xué)術(shù)交流和互相發(fā)展。作為心血管領(lǐng)域的一員，我們需要共同努力，在世界心血管領(lǐng)域發(fā)出華人的最強(qiáng)音！”

話題回到這次會(huì)議上，徐亞偉教授簡(jiǎn)要介紹道：“立足世界華人心血管醫(yī)師協(xié)會(huì)廣泛的影響力，這次論壇邀請(qǐng)了包括美國(guó)華裔心臟協(xié)會(huì)（CHAHA）的20余位美國(guó)專(zhuān)家以及來(lái)自德國(guó)、瑞典、澳大利亞、新加坡、臺(tái)灣、香港、澳門(mén)等國(guó)家和地區(qū)眾多華裔專(zhuān)家逾50位，秉承‘加強(qiáng)海內(nèi)外學(xué)術(shù)交流，促進(jìn)學(xué)術(shù)交叉融合，縮小指南實(shí)踐差距，共同提高臨床水平的主旨，專(zhuān)家們分別就心血管病學(xué)界最新學(xué)術(shù)前沿相關(guān)的專(zhuān)題進(jìn)行精彩演講，將他們的寶貴經(jīng)驗(yàn)與國(guó)內(nèi)學(xué)者一起分享，為境內(nèi)外心血管專(zhuān)科醫(yī)生提供了一個(gè)熱烈討論、深入交流的平臺(tái)，更是一個(gè)聯(lián)結(jié)友誼的平臺(tái)。今年的OCC‘華語(yǔ)國(guó)際論壇同時(shí)體現(xiàn)了對(duì)海外心血管病領(lǐng)域華人學(xué)者的情誼聯(lián)結(jié)和關(guān)注。從國(guó)際視野聚焦世界華人‘心力量，這不僅是對(duì)故土眷戀的升華，更體現(xiàn)了世界華人專(zhuān)家的深厚情誼！”

專(zhuān)家簡(jiǎn)介

徐亞偉，醫(yī)學(xué)博士，教授，主任醫(yī)師，美國(guó)心臟病學(xué)院院士，歐洲心臟協(xié)會(huì)院士，博士研究生導(dǎo)師，上海市勞動(dòng)模范，上海市首屆十大仁心醫(yī)師?，F(xiàn)任同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院心臟中心主任兼心內(nèi)科主任、大內(nèi)科主任、內(nèi)科學(xué)教研室主任；同濟(jì)大學(xué)心肺血管疾病研究所（十院）所長(zhǎng)、同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院泛血管病研究所所長(zhǎng)。兼任中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)科學(xué)分會(huì)常委、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)常委、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)體外反搏分會(huì)副主任委員、中國(guó)心律學(xué)會(huì)常委、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)血栓防治專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員、衛(wèi)生部海峽兩岸醫(yī)療技術(shù)交流委員會(huì)心血管專(zhuān)委會(huì)副主任委員、衛(wèi)生部海峽兩岸醫(yī)療衛(wèi)生中西醫(yī)結(jié)合委員會(huì)副主任委員、中國(guó)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)常委、上海市醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病專(zhuān)科分會(huì)委員兼秘書(shū)、上海市醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)科學(xué)分會(huì)委員、上海醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)兼秘書(shū)長(zhǎng)、世界華人心血管醫(yī)師協(xié)會(huì)秘書(shū)長(zhǎng)等。