腹腔鏡完全腹膜外疝修補術中重視腹膜保護治療成人腹股溝疝

張小兵+唐世龍+張萬宇

【摘要】 目的 評價腹腔鏡完全腹膜外疝修補術（TEP）中重視腹膜保護在成人腹股溝疝患者中的臨床應用效果。方法 162例成人腹股溝疝患者， 均實施腹腔鏡TEP疝修補術， 觀察患者的平均住院時間、手術時間、并發(fā)癥發(fā)生率、住院總費用等情況。結果 所有患者均治愈， 平均住院時間為（3.72±1.03）d、住院總費用為（0.97±0.18）萬元、手術時間為（43±15）min， 術后陰囊血清腫9例、尿潴留11例， 無睪丸萎縮、壞死、神經(jīng)感覺異常等并發(fā)癥的發(fā)生， 隨訪3～24個月無復發(fā)病例。結論 腹腔鏡TEP疝修補術重視保護腹膜完整性， 不破壞腹股溝區(qū)解剖結構， 是一種并發(fā)癥少、患者易接受且術后有良好體驗的疝修補術式， 適合臨床推廣應用。

【關鍵詞】 腹股溝疝；完全腹膜外疝修補術

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.30.004

【Abstract】 Objective To evaluate clinical application effect by attention on peritoneal protection during laparoscopic total extraperitoneal prosthesis （TEP） in the treatment of adult inguinal hernia. Methods A total of 162 adult inguinal hernia patients all received laparoscopic TEP， and their mean hospital stay time， operation time， incidence of complications and total hospitalization cost were observed. Results All patients were cured， with mean hospital stay time as （3.72±1.03） d， total hospitalization cost as （9.70±1.80） thousand yuan， and operation time as （43±15） min. There were 9 cases with postoperative scrotal seroma and 11 cases with uroschesis. There were no complications of orchiatrophy， necrosis， nerve paresthesia， and no recurrence in 3～24 months of follow-up. Conclusion Laparoscopic TEP shows attention to peritoneal protection for completeness， without anatomical structure damage in inguinal region. This method contains few complications， good acceptance and good postoperative experience， and it is suitable for clinical promotion and application.

【Key words】 Inguinal hernia； Total extraperitoneal prosthesis

完全腹膜外腹股溝疝修補術（total extraperitoneal prosthesis）由于重視保護腹膜， 保持了腹膜的完整性， 所有手術操作均不涉及腹腔， 幾乎不發(fā)生腹腔內并發(fā)癥， 現(xiàn)已成為疝外科中的流行術式。2006年李健文等[1]就提出該術式為治療腹股溝疝的首選術式， 是真正的全腹股溝修補手術。目前已在國內眾多擁有開展腔鏡手術的醫(yī)院普及。回顧性分析本院2013年6月～2015年6月收治162例腹腔鏡TEP疝修補術患者的資料， 治療效果良好， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇本科于2013年6月～2015年6月收治162例成人腹股溝疝患者為研究對象， 其中男137例， 女25例；年齡21～70歲， 平均年齡（53±11）歲。其中直疝22例， 斜疝119例， 復合疝5例， 復發(fā)疝4例， 雙側疝12例。按中華醫(yī)學會疝與腹壁外科學組2004年制定的成人腹股溝疝手術治療方案（修訂稿）分型[2]：Ⅰ型疝24例， Ⅱ型疝123例， Ⅲ型疝11例， Ⅳ型疝4例。

1. 2 方法 所有患者均采用腹腔鏡TEP疝修補術， 行氣管插管全身麻醉， 經(jīng)臍下緣作一長約1.5 cm皮紋切口（左側疝稍偏向左， 右側疝稍偏向右）， 直視下切開腹直肌鞘達腹膜外層， 置入穿刺鞘接氣腹， 壓力設定為12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 采用鏡推法， 置入鏡頭后， 鏡頭向恥骨方向鈍性分離腹膜前間隙的疏松組織， 可見間隙內白色疏松的結締組織， 為Retzius間隙， 分別于臍與恥骨聯(lián)合中點、恥骨聯(lián)合上2橫指處做0.5 cm、0.5 cm小切口， 置入操作鉗或電凝鉤。用操作鉗或電鉤游離腹膜前間隙疏松組織后， 進入Retzlus間隙， 沿此間隙稍作分離， 暴露恥骨結節(jié)、恥骨梳韌帶（雙側者需暴露雙側恥骨梳韌帶）、腹壁下血管、精索（女性為子宮圓韌帶）， 外側方Bogros間隙可充分顯露。未入陰囊的斜疝及直疝予剝離疝囊后直接回納入腹腔。進入陰囊的斜疝疝囊近端采取高位結扎， 予中間電凝切斷后曠置遠端。游離精索5～8 cm， 使腹膜與精索完全分離， 分離過程中， 切記不能破壞腹膜， 如破口、撕裂等， 如發(fā)生須及時予修補腹膜， 保持腹膜完整性。經(jīng)臍部Trocar置入15 cm×10 cm聚丙烯網(wǎng)片， 補片覆蓋整個肌恥骨孔， 包含內環(huán)、直疝三角、股環(huán)入口等區(qū)域， 具體范圍為前內側接近中線， 前下方進入恥骨后間隙， 后下側覆蓋內環(huán)口、精索并延伸至腰大肌表面， 視疝環(huán)大小選擇是否釘合固定補片。補片放置須平整、無卷曲。雙側疝放置補片后于中線處重疊釘合。直視下解除氣腹捏擠后吸盡積氣， 腹壁切口予生物膠粘合。

2 結果

所有病例均順利完成手術。住院時間為2～5 d， 平均住院時間為（3.72±1.03）d；住院總費用為0.75～1.05萬元， 平均住院總費用為（0.97±0.18）萬元；手術時間為25～70 min， 平均手術時間為（43±15）min， 手術當日即可下床活動。術后陰囊血清腫9例， 予穿刺抽液后治愈；尿潴留11例， 予留置尿管緩解。無術后腸梗阻、睪丸萎縮、壞死、長期神經(jīng)感覺異常等并發(fā)癥的發(fā)生， 隨訪6～24個月無復發(fā)病例。

3 討論

TEP疝修補術臨床應用越來越廣泛， 該手術最重要的理論基礎是腹膜前間隙理論， 創(chuàng)建手術空間、游離疝囊、壁化精索等操作已日趨成熟， 疝外科醫(yī)師們的注意力更多的聚焦在如何保護精索、保護神經(jīng)、保護血管、更好的固定補片等， 而保護腹膜及其完整性未得到重視， 腹膜的破損及修復被疝外科醫(yī)師們有意或無意的忽視。事實上， 隨著TEP手術例數(shù)增多， 因腹膜損傷導致的不良后果也屢見報道， 如腹膜破損直接導致手術失敗而更改術式、腹內臟器經(jīng)破損腹膜與補片粘連、嚴重者發(fā)生腸梗阻、腸破裂、腹腔內菌群移位導致感染等。目前， 腹膜完整性的重要性越來越受到疝外科醫(yī)師的重視。人體生理學描述腹膜腔是一個密閉的腔隙， 壁層腹膜不僅僅是一層薄膜結構， 它具有強大的免疫功能、內分泌功能、吸收功能、神經(jīng)傳導功能等， 它是腹內臟器的重要免疫防御屏障。傳統(tǒng)開放疝修補術和經(jīng)腹腔內疝修補術如腹腔內補片植入手術（IPOM）、腹腔腹膜前補片修補術（TAPP）等均對腹膜腔有不同程度的破壞， 前者手術中直接與外界相通， 后者直接在腹腔內進行各種外界器械的操作， 使腹內臟器面臨更多的風險。腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補術于1993年由McKeman和Laws [2]首次報道。因其不進入腹腔， 未破壞腹膜， 利用腹腔鏡直接進入腹膜前間隙在腹膜外進行手術操作， 具有創(chuàng)傷小、無張力、全面修補整個腹股溝區(qū)域的特點， 該術式得到廣泛推廣。2009年歐洲疝協(xié)會在《成人腹股溝疝診療指南》中大力推薦該術式[3]。2014年歐洲疝協(xié)會在《成人腹股溝疝診療指南》中作出修正仍推薦腔鏡疝修補術式， 但指出TEP手術較傳統(tǒng)手術有更長的學習曲線[4]， 然而上述指南中并未強調如何預防腹膜破損及其保護。

3. 1 TEP手術中重視腹膜保護

3. 1. 1 建立良好腹膜前間隙空間是避免腹膜損傷的前提。腹膜前間隙空間建立是TEP手術的主要操作步驟， 現(xiàn)代解剖學發(fā)現(xiàn)， 該間隙位于腹橫筋膜后層與壁層腹膜之間， 此區(qū)域內放置補片后并不破壞腹膜及肌層血管、神經(jīng)組織等固有解剖結構， Bogros首先提出該解剖空間， 因此又稱為Bogros間隙。隨著現(xiàn)代TEP手術的開展及推廣， 這一間隙已被眾多疝專業(yè)醫(yī)師看作理想的無張力修補區(qū)。張晨波等[5]對TEP手術中腹膜前間隙建立作詳細的描述， 強調TEP的操作空間應該是在腹橫筋膜淺層和腹膜之間的間隙而不是在腹橫筋膜淺深兩層之間。唐健雄[6]也指出腹膜前間隙無張力疝修補術為全腹股溝區(qū)修補， 且具有異物感輕、并發(fā)癥少、復發(fā)率更低的優(yōu)點， 在各類疝外科手術中是最符合人體的局部解剖和生理的術式。然而， 在實際操作中， 暴力操作或銳性分離極易導致間隙下的腹膜層破損、空間無法建立而導致手術失敗。為避免這一難題， 疝外科醫(yī)生作了很多探索， 戎禎祥等[7]報道269例TEP患者使用手指剝離法行腹膜前間隙空間建立， 文中提及腹膜保護， 但腹膜破損率仍達8.9%（24/269）， 雷鵬云等[8]報道112例TEP手術采用手指剝離法行腹膜前間隙空間建立， 但全文未提及腹膜有否損傷。黃子團等[9]報道117例TEP手術采用閉合的卵圓鉗沿腹膜外間隙呈扇形剝離建立腹膜前間隙空間， 僅3例發(fā)生腹膜破損而中轉其他術式。路夷平等[10]報道98例TEP手術患者中發(fā)生腹膜破損者37例， 破損率達37.8%（37/98）。本組病例中， 由于重視腹膜保護， 全部使用一次性塑膠Trocar， 避免鋼制Trocar的的銳性損傷， 設置氣壓為12 mm Hg， 充氣后采用鏡推法可輕松建立腹膜前間隙空間， 在此過程中所有病例均未發(fā)生腹膜破損。

3. 1. 2 精準的疝囊處理可有效避免腹膜損傷。TEP疝手術疝囊處理過程中極易發(fā)生腹膜破損。主要發(fā)生在兩個步驟中：①疝囊鈍性分離， 大力牽拉、撕扯疝囊是導致腹膜破損的直接原因。②精索的游離、壁化， 該過程中因精索游離需達到5～8 cm補片才能很好放置， 必然會向腹膜方向分離， 此時也極易發(fā)生腹膜破損。這就要求疝外科醫(yī)師精準、耐心操作， 不可粗暴、急躁。直疝疝囊處理較為方便， 因為其后方?jīng)]有精索血管和輸精管， 只需將疝囊和腹膜前脂肪結締組織從直疝三角中回納， 無需結扎疝囊， 腹膜損傷也很少發(fā)生。股疝的疝囊和腹膜前脂肪往往會嵌頓于股環(huán)中， 通常回納困難， 可松解股疝和直疝之間的髂恥束后回納疝囊， 再行補片放置， 因此， 也很少發(fā)生腹膜破損。

3. 1. 3 腹膜破損后果包括：①術中腹膜破裂、氣腹導致手術失敗轉其他術式。手術過程中， 腹膜一旦發(fā)生破損， CO2氣體呈脈沖式從破損處進入腹腔， 腹內壓力產(chǎn)生劇烈波動， 引起腹膜震動、空間急劇縮小、視距混亂， 最終放棄手術改為傳統(tǒng)開腹手術或腹腔內疝修補術式。路夷平等[10]報道， 98例TEP手術患者中發(fā)生腹膜破損者37例， 破損率37.8%（37/98）， 中轉TAPP手術9例， 中轉率9.2%（9/98）。②遠期腸梗阻并發(fā)癥發(fā)生。完整的腹膜既有助于抵抗細菌侵襲， 也有助于腹內臟器與補片隔離。當腹膜破損后， 未能及時修補， 則腹內腸管、網(wǎng)膜等與網(wǎng)膜粘連形成腸粘連、腸梗阻， 更嚴重者出現(xiàn)腸破裂。曾輝等[11]報道， 66例腹腔鏡疝修補術中， 1例發(fā)生術后腸梗阻。作者所在科室曾接收一位外院腔鏡TEP術后腸梗阻患者， 術中探查發(fā)現(xiàn)腹股溝區(qū)腹膜破損， 小腸管壁與破損處外露補片粘連， 分解粘連及修補破損腹膜后患者病情緩解。

3. 1. 4 TEP疝修補術中腹膜破損的處理。從腹膜完整性理論來看， 只要腹膜出現(xiàn)破損， 無論其大小， 均應予以修補。然而， 在臨床上， 仍有部分醫(yī)生認為<1 cm的腹膜破損可自行愈合、可不予修補。本院的經(jīng)驗是， 即使是<1 cm破損都必須用可吸收線小針細線修補。如破裂口無法行細針修補時可予Hemlock夾或套扎線套扎。本組病例中， 13例在處理疝囊過程中出現(xiàn)腹膜破損， 5例予細針縫閉破損處， 4例予套扎線套扎關閉破損腹膜， 4例予Hemlock夾鉗夾關閉破損腹膜， 手術得以順利完成。

3. 2 除了重視腹膜完整性， 疝術后其他常見并發(fā)癥也應引起注意。如術后陰囊血清腫、尿潴留、復發(fā)等。本組病例中6例陰囊血清腫， 均為巨大疝類型， 經(jīng)反復抽吸數(shù)次后癥狀緩解。尿潴留是腹股溝疝修補術中較常見并發(fā)癥， 老年患者因常伴有泌尿系感染或前列腺疾病史， 其發(fā)生率更高達38.2%[12]。楊碩等[13]報道腹腔鏡疝修補術尿潴留的發(fā)生率僅為3.6%。本組11例尿潴留患者均為老年患者， 既往泌尿系感染或前列腺疾病史， 經(jīng)留置導尿后緩解。復發(fā)率是評價疝修補術式的重要標準， 本組病例隨訪6～24個月無復發(fā)病例。其他并發(fā)癥如腹股溝區(qū)慢性疼痛不適、睪丸萎縮、壞死、腸梗阻等， 本組病例均未發(fā)現(xiàn)。但術后早期（<1～2周）部分患者訴術區(qū)皮膚感覺異?；蛴心Σ粮邪l(fā)生， 2周后均無異常。

盡管腔鏡TEP手術優(yōu)勢明顯， 但限于手術醫(yī)師個人經(jīng)驗及操作技巧、手術設備， 不同患者手術后體驗差距較大， 而且現(xiàn)階斷尚無規(guī)范化準入制度及操作標準， 均對目前疝外科發(fā)展及疝外科醫(yī)師提出更高要求。

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[收稿日期：2016-10-24]