小兒纖維支氣管鏡檢查+肺泡灌洗術(shù)對小兒肺炎合并肺不張的診療作用

林 煒,邱彬瑋,吳熾勇

(福建醫(yī)科大學附屬龍巖市第一醫(yī)院兒科,福建 龍巖 364000)

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小兒纖維支氣管鏡檢查+肺泡灌洗術(shù)對小兒肺炎合并肺不張的診療作用

林 煒,邱彬瑋,吳熾勇

(福建醫(yī)科大學附屬龍巖市第一醫(yī)院兒科,福建 龍巖 364000)

目的:探討小兒纖維支氣管鏡檢查+肺泡灌洗術(shù)對小兒肺炎合并肺不張的診療作用及安全性。方法:選取我院兒科2014-02～2015-08確診為肺炎合并肺不張的患兒共51例(男32例，女19例)，年齡13個月～14歲，其中肺炎支原體抗體(MP-AB)陽性31例；隨機分為試驗組和對照組，試驗組26例，對照組25例，對照組僅采用常規(guī)的抗感染、對癥治療方案，試驗組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，進行小兒纖維支氣管鏡檢查+肺泡灌洗術(shù)治療，觀察兩組患兒入院治療10d后的臨床癥狀、體征改善情況及10d后復查影像學情況，分析臨床療效。同時對行小兒纖維支氣管鏡檢查+肺泡灌洗術(shù)的患兒術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥及處理進行分析、總結(jié)，評估檢查的安全性。結(jié)果:①試驗組26例肺炎合并肺不張患兒中，氣管、支氣管的炎癥病變25例(96.2%)，支氣管異物1例(3.8%)。②入院治療10d后，兩組患兒的臨床癥狀(發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣促)及肺部體征均有改善，但試驗組總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05) 。③治療后10d復查肺部CT+氣道重建，試驗組的總復張率及完全復張率均高于對照組，且差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。④術(shù)中部分患兒出現(xiàn)一過性輕度紫紺，血氧飽和度下降，伴一過性竇性心動過速，經(jīng)暫退出纖維支氣管鏡及吸氧后紫紺緩解，血液飽和度上升至95%以上，心率恢復正常范圍，少數(shù)患兒出現(xiàn)少量鼻出血、發(fā)熱、聲音稍嘶啞等輕微并發(fā)癥，無出現(xiàn)心跳驟停、大出血、氣胸等嚴重并發(fā)癥。結(jié)論:小兒纖維支氣管鏡檢查+肺泡灌洗術(shù)對肺炎合并肺不張的患兒具有協(xié)助明確診斷，較快改善臨床癥狀、體征，縮短病程，促進肺復張的作用，臨床療效肯定，且極少發(fā)生嚴重并發(fā)癥，具有較高的安全性，在小兒呼吸系統(tǒng)疾病的診治中值得進一步推廣使用。

小兒纖維支氣管鏡檢查；肺泡灌洗術(shù)；小兒肺炎；肺不張

肺炎(pneumonia)是由不同病原體或其他因素(如吸入羊水、胎糞、油脂類、有毒氣體等)所致的肺部炎癥，以發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難及肺部固定的中小濕啰音為共同臨床表現(xiàn)。由于嬰、幼兒的呼吸道較為狹窄，容易阻塞，當患兒肺部感染時，會使支氣管黏膜發(fā)生腫脹，支氣管平滑肌痙攣，從而導致黏稠分泌物阻塞呼吸道，部分患兒出現(xiàn)肺不張[1]。小兒肺炎合并肺不張時，采用的常規(guī)的抗感染、對癥治療往往臨床癥狀、體征改善緩慢，病程遷延易反復，且不能很快使肺部復張，甚至因此導致其它并發(fā)癥的發(fā)生或留下后遺癥[2]。在2014-02～2015-08我科選取了51例小兒肺炎合并肺不張的患者，對其中的試驗組26例患兒在常規(guī)抗感染、對癥治療基礎(chǔ)上，使用了小兒纖維支氣管鏡檢查+肺泡灌洗術(shù)，探討小兒纖維支氣管鏡檢查+肺泡灌洗術(shù)對小兒肺炎合并肺不張的臨床療效及安全性。兩組患兒經(jīng)家長知情同意后，進行分組治療，治療后比較兩組的臨床療效及試驗組的并發(fā)癥情況，報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

按照《諸福棠實用兒科學》(第8版)對小兒肺炎和肺不張的診斷標準，選取了我院兒科2014-02～2015-08確診為肺炎合并肺不張的患兒共51例，其中男32例，女19例，年齡13個月～14歲，主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱36例(70.1%)、咳嗽51 例(100%)、氣促41例(80.4%)，均于行胸部X線檢查后進一步行雙肺CT+氣道重建檢查(部分病人直接行雙肺CT+氣道重建檢查)符合支氣管肺炎或間質(zhì)性肺炎表現(xiàn)，同時合并肺不張，(其中血肺炎支原體抗體(MP-AB)陽性31例)。將51例患兒按完全隨機設(shè)計法分為試驗組和對照組，試驗組26例，對照組25例。

1．2 方法

兩組患兒經(jīng)臨床診斷為肺炎合并肺不張后，立即采取針對性治療手段。

1.2.1 對照組：采用抗感染(一般用青霉素類或頭孢類抗生素；血培養(yǎng)或痰培養(yǎng)陽性者，根據(jù)藥敏結(jié)果選藥；肺炎支原體抗體陽性者，予阿奇霉素10mg/kg·d靜脈滴注3d后停用4d，1～2療程后改阿奇霉素口服治療，總療程4～6周)及止咳、化痰、平喘、霧化等對癥治療。

1.2.2 試驗組：在對照組治療基礎(chǔ)上，同時采用小兒纖維支氣管鏡檢查+肺泡灌洗術(shù)治療(試驗組內(nèi)患兒均于入院后第3天進行)。

其具體方法如下：26例患兒均有行小兒纖維支氣管鏡檢查+肺泡灌洗術(shù)的指征，術(shù)前均已完善血常規(guī)、凝血七項、肝功能、常規(guī)心電圖、雙肺CT+氣道重建等檢查，無纖維支氣管鏡檢查的禁忌證；并向患兒家長交待了患兒病情及纖維支氣管鏡檢查的必要性及風險、并發(fā)癥，后者均簽署了手術(shù)知情同意書。依據(jù)《兒科支氣管鏡術(shù)指南》(2009年版)：(1)術(shù)前予禁食6h，禁水3h，術(shù)前30min予阿托品0.01～0.02mg/kg肌注，以減少檢查時迷走神經(jīng)刺激引起的心率減慢和呼吸道分泌物增多；予清理患兒鼻道分泌物，確?；純汉粑劳〞?；術(shù)前均予以低流量氧(1～2L/min)鼻導管吸人。(2)術(shù)前先用2%利多卡因1～2mL霧化吸入，靜脈注射咪唑安定(0.1～0.3mg/kg)鎮(zhèn)靜。(3)采用我科的PENTAX纖維支氣管鏡(型號FB-10RBS)檢查。在心電監(jiān)護下，采用“邊進邊麻”的方法，經(jīng)鼻插入纖維支氣管鏡到聲門前，將2%利多卡因1～2mL經(jīng)活檢孔道噴灑到喉及周圍。稍后，通過聲門下行到氣管。觀察氣管位置、形態(tài)，黏膜色澤，隆突的形態(tài)、位置等。按檢查方向(先健側(cè)后患側(cè))在左或右側(cè)支氣管開口處，通過活檢孔道再次給2%利多卡因1mL，再稍后繼續(xù)進入。根據(jù)需要，先向要檢查部位噴灑利多卡因，再推進氣管鏡到此部位檢查治療。(4)依次對會厭、聲門、氣管隆突、各葉段支氣管等予以仔細觀察，并依據(jù)肺部CT所提示病變部位進行重點探查；探查支氣管時，注意觀察支氣管黏膜顏色、表面有無水腫、充血、出血、潰瘍、增生、新生物等；并觀察支氣管壁有無受壓，支氣管管腔有無分泌物阻塞及有無外源性異物。(5)支氣管肺泡灌洗：支氣管肺泡灌洗部位可選擇病變肺段；對肺不張部位，則在段或亞段支氣管開口處進行灌洗；若患兒為彌漫性肺疾病時選右中葉或左側(cè)舌葉進行灌洗。灌洗時，先用37℃生理鹽水5～10mL/次，予以灌洗，并采用負壓回吸(吸引負壓為100mmHg，即13．3 kPa)，將回吸的支氣管肺泡灌洗液送檢，行病原學培養(yǎng)檢查及圖片。繼續(xù)用每次約0.5mL/kg的生理鹽水對肺內(nèi)化膿性感染部位或肺不張部位支氣管段開口處沖洗、稀釋并吸出粘稠分泌物，初步清洗后，應(yīng)用活檢鉗或毛刷清除肉芽和膿苔，可局部注入沐舒坦，劑量0.5～1mg/(kg·次)，共予灌洗3～5次，沖洗后要將管腔內(nèi)液體盡量吸引干凈。(6)術(shù)中密切注意患兒的心電監(jiān)護及血氣飽和度情況，如血氧飽和度低于85%時，予暫退出纖維支氣管鏡并加大鼻導管氧流量，待患兒血氧飽和度恢復到0.95以上再繼續(xù)操作。(7)術(shù)后，繼續(xù)禁食、禁水2h，繼續(xù)予心電監(jiān)護，監(jiān)測血氧飽和度，并觀察有無呼吸困難、咯血、發(fā)熱、聲音嘶啞等并發(fā)癥的征象。

采集：① 兩組患兒治療后10d(即試驗組纖維支氣管鏡檢查后7d)的臨床癥狀、體征改善情況及治療后10d復查肺部CT+氣道重建，了解肺部炎癥及肺不張恢復情況，并進行統(tǒng)計學分析。②試驗組患兒纖維支氣管鏡檢查術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥情況，并進行安全性分析。

1．3 效果判定標準

1.3.1 臨床療效：①無效：患兒的臨床癥狀和體征沒有明顯好轉(zhuǎn)，甚至有加重惡化。②有效：體溫基本正常，咳嗽、咳痰、氣促等臨床癥狀明顯減輕，肺部聽診啰音減少。③顯效：體溫正常，咳嗽、咳痰、氣促等臨床癥狀基本消失，肺部聽診啰音基本消失。

1.3.2 肺不張復張情況：①無效：肺部聽診呼吸音未恢復，且復查肺部CT提示充氣面積<30%病變區(qū)面積。②部分復張：肺部聽診呼吸音部分恢復，復查肺部CT提示充氣面積為30%～79%病變區(qū)面積。③基本或完全復張：肺部聽診呼吸音基本或完全恢復，復查肺部CT提示充氣面積≥80%病變區(qū)面積或病變區(qū)完全充氣。

1．4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0中文版統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料之間的比較用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 纖維支氣管鏡檢查結(jié)果

26例肺炎合并肺不張患兒中，25例為氣管、支氣管的炎癥病變(96.2%)，檢查中可見氣管、支氣管呈急性炎癥改變，管壁黏膜充血、水腫，部分管腔可見分泌物，部分患兒肺不張所在段或亞段開口處可見較多膿性分泌物；支氣管異物1例(3.8%)。26例患兒的肺泡灌洗液均進行了病原學檢查，5例患兒的肺泡灌洗液培養(yǎng)為口腔正常菌群，其余均無細菌生長。

2.2 兩組患兒臨床療效比較

見表 1。經(jīng)治療10d后，試驗組無效僅1例，有效10例，顯效15例，總有效率為96.2%；而對照組無效8例，有效12例，顯效5例，總有效率僅為68.0%。從表1可以看出，試驗組的總有效率明顯高于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義(連續(xù)性校正χ2檢驗，χ2=5.149，P<0.05)。

表1 兩組患兒臨床療效比較

2.3 兩組患兒肺不張恢復情況比較

于治療后10天復檢肺部CT，試驗組患兒肺不張無復張僅1例，部分復張16例，完全復張9例，總復張率96.2%，完全復張率34.6%。對照組患兒肺不張無復張11例，部分復張13例，完全復張1例，總復張率56.0%，完全復張率4.0%。從表2可以看出，于治療后10d后，試驗組總復張率高于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義 (Pearson χ2檢驗，χ2=11.421，P<0．01) ；且從表3可以看出，試驗組完全復張率也高于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義(連續(xù)性校正χ2檢驗，χ2=5.761，P<0.05)。故說明試驗組患兒肺不張恢復速度明顯快于對照組。

表2 兩組患兒肺部“總復張”情況比較

表3 兩組患兒肺部“完全復張”情況比較

2.4 纖維支氣管鏡檢查及肺泡灌洗術(shù)中出現(xiàn)的并發(fā)癥

試驗組26例患兒在行纖維支氣管鏡檢查+肺泡灌洗術(shù)過程中，有12例術(shù)中出現(xiàn)一過性輕度紫紺，末梢血氧飽和度降低至85%以下，并伴有一過性竇性心動過速(心率達150～180次/分)，均經(jīng)予暫停操作退出纖維支氣管鏡并加大鼻導管氧流量之后紫紺緩解，末梢血氧飽和度回升至95%以上，心率恢復至正常范圍。6例術(shù)中僅出現(xiàn)一過性心動過速(150～180次/分)，1例術(shù)后出現(xiàn)鼻腔少量出血，3例術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，2例術(shù)后出現(xiàn)聲音稍嘶啞(無呼吸困難表現(xiàn))，以上癥狀均經(jīng)對癥處理后很快好轉(zhuǎn)。26例患兒中未出現(xiàn)麻醉藥物過敏性休克、大出血、心跳驟停、氣胸等較為嚴重的并發(fā)癥。

3 討論

肺炎是不同病原體或其他因素所引起的肺部炎癥。主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難和肺部固定性中、細濕啰音。重癥患者可累及循環(huán)、神經(jīng)及消化等系統(tǒng)而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀[3]。肺炎為嬰幼兒時期重要的常見病，是我國住院小兒死亡的第一位原因。其病原體包括細菌、病毒、支原體、衣原體、真菌等。由于嬰、幼兒的呼吸道較為狹窄，肺部炎癥會使支氣管黏膜發(fā)生腫脹，支氣管平滑肌痙攣，同時支氣管黏膜分泌黏液增多增稠，從而容易阻塞支氣管，導致全部或部分肺段不能充氣，出現(xiàn)肺不張。肺不張可使肺活量下降，通氣血流比例下降，呼吸困難表現(xiàn)加重，嚴重患兒可出現(xiàn)呼吸衰竭[4]。

本次研究兩組患兒共51例，入院后查血肺炎支原體抗體(MP-AB)陽性31率，陽性率高達60.8%，表明小兒肺炎合并肺不張患兒中，病原體以肺炎支原體多見，臨床上應(yīng)引起重視。兩組51例患兒影像學檢查(雙肺CT+氣道重建)中發(fā)現(xiàn)，肺不張發(fā)生于左上葉8例(15.7%)，發(fā)生于右上葉28例(54.9%)，發(fā)生于右中葉12例(23.5%)，表明肺不張最常發(fā)生于肺上葉，且以右上葉不張最多見，其次是右中葉。考慮與小兒下呼吸道解剖特點有關(guān)。

小兒肺炎合并肺不張時，肺內(nèi)部的炎性分泌物聚集，且可造成通氣血流比例下降，病情常較嚴重，只依靠常規(guī)的抗感染、對癥治療，在臨床上往往難以在短時間內(nèi)清除感染灶，從而造成臨床癥狀、體征改善緩慢，病程遷延反復，且容易留有后遺癥[6]。而小兒纖維支氣管鏡+肺泡灌洗術(shù)(BAL)的出現(xiàn)為兒童肺部疾病的診治提供了一條新的思路和手段。由于纖維支氣管鏡能夠直接到達病變部位，操作醫(yī)生可以通過鏡頭直接的觀察、評估病變部位，做出比較確切的診斷[7]。同時可進行肺泡灌洗術(shù)(BAL),對于感染灶和膿性分泌物滯留的部位，能夠用生理鹽水沖洗稀釋，然后再用負壓吸引吸出，還可以直接在病灶部位局部應(yīng)用氨溴索等藥物，減輕或解除了下呼吸道的阻塞，改善了呼吸道的通氣情況，從而可以使不張的肺段復張，臨床癥狀、體征也能夠迅速緩解[8，9]。本次研究試驗組患兒26例中，纖維支氣管鏡檢查所見：25例為氣管、支氣管的炎癥病變(96.2%)，1例為支氣管異物1例(3.8%)；兩組患兒中，經(jīng)治療10d后，試驗組的臨床療效(癥狀、體征改善情況)和肺不張復張情況(總復張率及完全復張率)均高于對照組，且差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。在試驗組的26例患兒中，大多數(shù)患兒只進行了1次纖維支氣管鏡檢查+肺泡灌洗術(shù)(BAL)即使病情較快好轉(zhuǎn)，只有2例患兒因病情較重，肺部分泌物較多，于間隔2d后再次進行了1次BAL。綜上所述，小兒纖維支氣管鏡檢查+肺泡灌洗術(shù)對肺炎合并肺不張的患兒具有協(xié)助明確診斷，較快改善臨床癥狀、體征，縮短病程，促進肺復張的作用，臨床療效肯定。

本次研究試驗組26例患兒在行纖維支氣管鏡檢查+肺泡灌洗術(shù)過程中，有12例術(shù)中出現(xiàn)一過性輕度紫紺，末梢血氧飽和度降低至85%以下，并伴有一過性竇性心動過速(心率達150～180次/分)，均經(jīng)予暫停操作退出纖維支氣管鏡并加大鼻導管氧流量之后紫紺緩解，末梢血氧飽和度回升至95%以上，心率恢復至正常范圍。6例術(shù)中僅出現(xiàn)一過性心動過速(150～180次/分)，1例術(shù)后出現(xiàn)鼻腔少量出血，3例術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，2例術(shù)后出現(xiàn)聲音稍嘶啞(無呼吸困難表現(xiàn))，以上癥狀均經(jīng)對癥處理后很快好轉(zhuǎn)。26例患兒中未出現(xiàn)麻醉藥物過敏、大出血、心跳驟停、氣胸等較為嚴重的并發(fā)癥。這也進一步證明了小兒纖維支氣管鏡檢查的安全可行性，但操作中仍需嚴格把握纖維支氣管鏡檢查的適應(yīng)證、禁忌證，并完善相關(guān)術(shù)前檢查，術(shù)中、術(shù)后做好嚴密監(jiān)護，積極做好對癥處理[10]。

總之，小兒纖維支氣管鏡檢查+肺泡灌洗術(shù)對肺炎合并肺不張的患兒具有協(xié)助明確診斷，較快改善臨床癥狀、體征，縮短病程，促進肺復張的作用，臨床療效肯定，且極少發(fā)生嚴重并發(fā)癥，具有較高的安全性，在小兒呼吸系統(tǒng)疾病的診治中值得進一步推廣使用。

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The effect of Pediatric bronchoscopy lavage + lung lavage operation treatment in children with pneumonia and atelectasis

LINWei，QIUBin-wei，WUChi-yong

(Depatment of Pediatrics, the First Hospital Affiliated to Fujian Medical University, Longyan 364000，China)

Objective: To investigate the effect and safety of pediatric bronchoscopy + lavage on the treatment of pneumonia complicated by atelectasis. Methods: 51 patients (32 males, 19 females), age ranging from 13 months to 14 years, diagnosed as pneumonia and atelectasis in pediatric hospital from February 2014 to August 2015 were selected. 31 cases carry Charles Blood Mycoplasma pneumoniae antibody (MP-AB) positive; all patients were randomly divided into experimental group with 26 cases and control group with 25 cases. The control group were conducted only by using conventional anti-infection, and symptomatic treatment program; while the experimental group were conducted pediatric bronchoscopy + lavage treatment on the basis of conventional treatment. The clinical symptoms and signs after 10 days of hospitalization were observed to improve the situation, as well as review imaging after 10 days. The clinical efficacy were analyzed. While the row pediatric bronchoscopy + children lavage technique, the postoperative complications and treatment were analyzed and summarized, and the safety was assessed. Results:①Among 26 cases of pneumonia and atelectasis in experimental group, tracheal, bronchial inflammation lesions happened on 25 cases (96.2%), bronchial foreign bodies on one case (3.8%). ②After 10 days in hospital, the clinical symptoms (fever, cough, sputum, shortness of breath) and lung signs in two groups were improved, but the improvement is much more significant in test group, and the difference was statistically significant (P<0.05). ③ In the tenth day after the treatment, pulmonary CT + airway remodeling was reviewed. The overall recruitment rate and complete re-expansion rate in the test group was higher in the test group, and the differences were statistically significant (P<0.05). Duting the operation, some patients had transient mild cyanosis, decreased oxygen saturation, with a transient sinus tachycardia, by temporarily quit after bronchoscopy and oxygen cyanosis relieved, blood saturation rise to over 95 %. Heart rate returned to normal range. A small number of children had a small amount of nose bleeding, fever, slightly hoarse voice and other minor complications without any serious complications such as cardiac arrest, hemorrhage, pneumothorax. Conclusion: Pediatric bronchoscopy + lavage in children with pneumonia complicated by atelectasis has assisted diagnosis, rapid improvement of clinical symptoms, signs, and duration, and promote lung recruitment. The clinical efficacy is sure with rarely serious complications and high security. It is worth to further promote the use in the diagnosis and treatment of respiratory diseases in children.

children bronchoscopy; lavage; children with pneumonia; atelectasis

林煒(1980～)男，福建龍巖人，學士，主治醫(yī)師。

R725.6

B

1008-0104(2016)06-0109-04

2015-11-14)