長(zhǎng)時(shí)間單肺通氣手術(shù)非通氣側(cè)肺不同策略對(duì)肺內(nèi)分流的影響

楊秀娟，宋 悅，王佳南

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 154003)

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長(zhǎng)時(shí)間單肺通氣手術(shù)非通氣側(cè)肺不同策略對(duì)肺內(nèi)分流的影響

楊秀娟，宋 悅，王佳南

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 154003)

目的：對(duì)比在胸心外科手術(shù)中對(duì)非通氣側(cè)肺臟使用不同的處理方法對(duì)長(zhǎng)時(shí)間單肺通氣動(dòng)脈血氧和肺內(nèi)分流的影響。方法：選擇單肺通氣時(shí)間超過2h以上的行開胸手術(shù)的患者60例，隨機(jī)分為4組：A組患者非通氣側(cè)肺開口于大氣,不做任何處理；B組將非通氣側(cè)肺以2L/min的氧流量持續(xù)通氣；C組將非通氣側(cè)肺內(nèi)氣體排空，使肺完全萎陷后封閉；D組非通氣側(cè)肺給予持續(xù)氣道正壓(2cmH2O)通氣。依次在插管前(T0),開胸后單肺通氣1h(T1) , 單肺通氣2h(T2), 單肺通氣3h(T3),單肺通氣結(jié)束(T4)抽橈動(dòng)脈血和混合靜脈血各1.5mL分別做血?dú)夥治?，然后統(tǒng)計(jì)肺內(nèi)分流量(QS/Qt)。結(jié)果：四組肺內(nèi)分流率在T0至T1時(shí)間點(diǎn)上均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。T2時(shí)，與A組相比，B、D兩組肺內(nèi)分流率降低(P<0.05)。T3、T4時(shí)，與A組相比，B、C、D組肺內(nèi)分流率顯著降低(P<0.01)，D組比B、C兩組肺內(nèi)分流率明顯降低(P<0.05)。結(jié)論：對(duì)長(zhǎng)時(shí)間的需要單肺通氣的患者的非通氣側(cè)肺施加2L/min的氧流量持續(xù)通氣，將非通氣側(cè)肺內(nèi)氣體排空，使肺完全萎陷后封閉，對(duì)非通氣側(cè)肺施加2cmH2O的CPAP，三種方法都能能夠較好地降低肺內(nèi)分流，提高動(dòng)脈血氧分壓；對(duì)非通氣側(cè)肺施加2cmH2O的CPAP效果最好。

單肺通氣；非通氣側(cè)肺；肺內(nèi)分流率

保證胸心外科手術(shù)安全順利進(jìn)行的一種比較特殊的麻醉方法。單肺通氣可使非通氣側(cè)肺臟萎陷,不僅有益于確定手術(shù)范圍,為胸心外科手術(shù)的操作提供了便利條件,還可以減輕非患側(cè)肺的機(jī)械性損傷,同時(shí)也能夠有效的使健側(cè)肺隔離從而避免發(fā)生肺部交叉感染[1]。但肺萎陷畢竟是非生理狀態(tài),除了涉及潛在的低氧血癥,還會(huì)引起通氣/血流比例失衡[2]。本研究通過對(duì)非通氣側(cè)肺進(jìn)行不同處理，旨在研究不同OLV模式對(duì)超過2h的胸科手術(shù)患者的氧合和肺內(nèi)分流的影響，為行擇期手術(shù)的患者提供更安全的通氣方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

篩選2015-01～2015-12擇期手術(shù)中行開胸手術(shù)的患者(單肺通氣時(shí)間超過2h)60例，性別不限。年齡50～70歲，體重65～80kg，ASA分級(jí) I級(jí)或II級(jí)，被選中的患者均無高血壓、糖尿病以及心臟病病史，肺臟功能及心電圖均正常，術(shù)前無呼吸道和肺部感染，既往無免疫系統(tǒng)疾病病史，無放化療史以及激素等免疫功能抑制劑應(yīng)用史。所有入選患者基本資料無顯著性差異(P>0.05)。患者本人或者被委托人了解并自愿簽署麻醉知情同意書。隨機(jī)分為4組：A組非通氣側(cè)肺開口于大氣,不做任何處理；B組非通氣側(cè)肺始終給予2L/min的低流量氧通氣；C組將非通氣側(cè)肺內(nèi)氣體排空，使肺完全萎陷后封閉；D組非通氣側(cè)肺給予持續(xù)氣道正壓(2cmH2O)通氣[3]。

1.2 麻醉方法

患者進(jìn)入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)ECG，HR，BP，SpO2，PETCO2分壓，先建立好靜脈通道，在局麻下進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺和中心靜脈穿刺。術(shù)前均靜注阿托品0.01mg/kg，地塞米松0.2mg/kg，咪達(dá)唑侖0.04～0.08mg/kg，誘導(dǎo)用藥枸櫞酸舒芬太尼0.2～0.4μg/kg，丙泊酚2mg/kg，待患者失去意識(shí)后靜脈注射羅庫(kù)溴銨0.6mg/kg，用喉鏡進(jìn)行雙腔支氣管導(dǎo)管插管，在纖維支氣管鏡下校正雙腔管位置，連接好麻醉機(jī)控制患者呼吸，設(shè)定潮氣量10mL/kg，通氣頻率12次/分。手術(shù)順利開始，進(jìn)入胸腔后，通氣模式由雙肺通氣轉(zhuǎn)換成單肺通氣，設(shè)定潮氣量8mL/kg, 通氣頻率15次/分, PEEP 5cmH2O。麻醉維持采用丙泊酚50μg/(kg·min)復(fù)合瑞芬太尼0.05μg/(kg·min)靜脈泵注，羅庫(kù)溴銨間斷靜注維持肌肉松弛。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

在患者插管前(T0), 單肺通氣1h(T1), 單肺通氣2h(T2),單肺通氣3h(T3)，單肺通氣結(jié)束(T4)，分別抽取橈動(dòng)脈血和混合靜脈血1.5mL做血?dú)夥治?，記錄Hb,SaO2,PaO2,PaCO2，PvO2,SvO2,根據(jù)公式Qs/Qt=PA-aDO2·0.0331/PA-aDO2·0.0331+(CaO2-CvO2)計(jì)算肺內(nèi)分流量。

其中PA-aDO2=(PB-PH2O)·FiO2- PaCO2/0.8- PaO2(如果FiO2<0.6，那么呼吸商為0.8；如果>0.6,就不必除以0.8。其中PB為760mmHg,PH2O為47 mmHg。) CaO2=(Hb·1.34·SaO2)+(PaO2·0.00315);

CvO2=(Hb·1.34·SvO2)+(PvO2·0.00315)

SaO2:肺泡毛細(xì)血管血氧飽和度,近似認(rèn)為等于動(dòng)脈血氧飽和度,Hb:血紅蛋白含量。

CaO2:為動(dòng)脈氧含量(mLO2/100mL血液),CvO2:為混合靜脈氧含量(mLO2/100mL血液),SvO2:為混合靜脈血氧飽和度,SaO2:為動(dòng)脈血氧飽和度,PVO2:為混合靜脈血氧分壓。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

四組肺內(nèi)分流率在T0至T1時(shí)間點(diǎn)上均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。T2時(shí)，與A組相比，B、D兩組肺內(nèi)分流率降低(P<0.05)。T3時(shí)，與A組相比，B、C、D組肺內(nèi)分流率顯著降低(P<0.01)；與B組相比，C組肺內(nèi)分流率增加，D組肺內(nèi)分流率降低(P<0.05)；D組比C組肺內(nèi)分流率明顯降低(P<0.01)。T4時(shí)，與A組相比，B、C、D組肺內(nèi)分流率顯著降低(P<0.01)；與B組相比，C組肺內(nèi)分流率顯著增加，D組肺內(nèi)分流率顯著降低(P<0.01)；D組比C組肺內(nèi)分流率明顯降低(P<0.01),見表1。

表1 四組患者OLV前后肺內(nèi)分流率的變化

注：T0～T1時(shí)間點(diǎn)：P>0.05，四組無顯著性差異；T2時(shí)間點(diǎn)：與A組比較※P<0.05，與C組比較#P<0.05；T3時(shí)間點(diǎn)：與A組比較※P<0.01，與B組比較#P<0.05，與C組比較ΔP<0.01；T4時(shí)間點(diǎn)：與A組比較※P<0.01；與B組比較#P<0.01，與C組比較ΔP<0.01。

3 討論

肺內(nèi)分流的定義: 由右心射入肺臟的混合靜脈血,在通過肺毛細(xì)血管時(shí)與肺泡內(nèi)的氣體發(fā)生交換，可以攝取足夠多的氧氣。如果靜脈血在肺臟內(nèi)沒有進(jìn)行氣體交換或氣體交換不完全就返回到左心,則為肺內(nèi)動(dòng)靜脈分流。由于胸心外科手術(shù)的需要，絕大部分患者需采取單肺通氣和側(cè)臥位，這必然使其呼吸力學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，導(dǎo)致氣道壓增高、肺缺血-再灌注損傷、肺內(nèi)分流等，進(jìn)而影響患者的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。手術(shù)進(jìn)入胸腔后，非通氣側(cè)肺臟萎陷，導(dǎo)致大幅度的減少肺泡通氣量，但肺內(nèi)血流量變化并不多，這便使通氣血流比下降，進(jìn)而使肺內(nèi)分流更加嚴(yán)重，而肺內(nèi)分流程度的加重進(jìn)一步降低肺動(dòng)脈血氧分壓，而導(dǎo)致一系列不良反應(yīng)的發(fā)生。

缺氧性肺血管收縮(Hypoxygen pulmonary vasoconstriction, HPV)是人體對(duì)抗低氧狀態(tài)時(shí)產(chǎn)生的最重要且最具保護(hù)作用的自我調(diào)節(jié)機(jī)制之一[4]。當(dāng)人體處于低氧狀態(tài)并且受到相應(yīng)刺激時(shí)會(huì)導(dǎo)致肺泡內(nèi)產(chǎn)生各種血管活性物質(zhì)(如內(nèi)皮素、血栓素、血小板激活因子等)，這些物質(zhì)可以強(qiáng)烈的收縮肺血管，致使缺氧區(qū)域的血流量明顯減少甚至達(dá)到1/2之高，這樣就使得萎陷側(cè)肺臟的血流量從總血流量的40%降低到原來的1/2，使通氣血流比值的失衡明顯得到緩解，以達(dá)到減輕肺內(nèi)分流、緩解低氧血癥的目的。但是HPV反應(yīng)非常慢,需要一個(gè)小時(shí)以上,又容易被多種因素(如急慢性肺損傷、擴(kuò)血管藥物、吸入麻醉藥)影響從而受到一定的抑制。因此單肺通氣時(shí)即使HPV能夠讓非通氣側(cè)肺的血流量顯著減少并將其中一部分轉(zhuǎn)向?qū)?cè)肺,逐漸降低肺內(nèi)分流率,不過仍然有9%～27%的患者可發(fā)生顯著的低氧血癥。而且在手術(shù)開始之后的十分鐘內(nèi),雖然流經(jīng)非通氣側(cè)肺泡的血流可以利用肺內(nèi)殘余的O2,但是在20～30min后PaO2還會(huì)顯著降低[5]。當(dāng)缺氧性肺血管收縮受到一定程度的抑制后，肺內(nèi)分流、低氧血癥等的一系列不良反應(yīng)將更加顯著。

所以怎樣才能夠增加氧合、避免低氧血癥并且使肺內(nèi)分流率(Qs/Qt)降低、預(yù)防手術(shù)心肺并發(fā)癥才是研究的重點(diǎn)，本文就針對(duì)這點(diǎn)來選擇出最佳的通氣模式[6]。

B實(shí)驗(yàn)組對(duì)患者的非通氣側(cè)肺臟進(jìn)行持續(xù)低流量給氧,既可以充分使上肺擴(kuò)張,又可以使這部分血流很好的氧合,使Qs/Qt降低和PaO2增高，所以這種方法是可行的。C組使非通氣側(cè)肺緊閉，與外界隔離，產(chǎn)生一定壓力使血流流向?qū)?cè)肺肺泡，從而提高氧合。D組給未通氣側(cè)的肺以連續(xù)的低水平的正壓，僅僅用低壓氧氣來幫助擴(kuò)張，這種通氣方式稱為CPAP。本研究應(yīng)用自制的CPAP裝置，對(duì)未通氣側(cè)肺施加CPAP，在OLV期間,D組的T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)的肺內(nèi)分流率明顯低于其他分組，是本研究四組中效果最好的,大大提高了患者的安全。其機(jī)制可能為低水平的 CPAP可使非通氣側(cè)肺泡保持開放，肺泡死腔減少，肺泡通氣增多；另外有些研究認(rèn)為其可以降低肺內(nèi)分流率。綜上所述：非通氣側(cè)肺選擇2cmH2O的CPAP通氣模式,既能給外科大夫提供安靜且清晰的術(shù)野,又能相對(duì)較好的維持動(dòng)脈血氧分壓、降低肺內(nèi)分流率，預(yù)防和治療術(shù)中發(fā)生的低氧血癥。

[1]楊秀娟，關(guān)維，宮雪，等.右美托咪啶對(duì)成人胸腔手術(shù)單肺通氣IL-6和IL-8的影響[J].黑龍江醫(yī)藥科學(xué),2014,37(3):47-48

[2]游志堅(jiān)，徐紅霞，周子超，等.不同時(shí)間單肺通氣對(duì)肺部氧化應(yīng)激水平的影響[J].中華全科醫(yī)學(xué),2010,12(8):1492-1493

[3]李琪英，閔蘇.持續(xù)氣道正壓通氣對(duì)胸腹腔鏡下食管癌根治術(shù)患者單肺通氣時(shí)肺內(nèi)分流和氧合的影響[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2011,33(10)：1065-1067

[4]王同春，高鴻,周菁,等.丙泊酚對(duì)大鼠單肺通氣缺氧性肺血管收縮及肺泡氣體交換的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2012,28(7):694-696

[5]王楠, 李文志.單肺通氣中低氧血癥的產(chǎn)生原因及防治方法[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊(cè),2004,25 (4):196-197

[6]張強(qiáng)華，楊秀娟，王東偉，等.剖胸術(shù)中控制肺膨脹度的低通氣策略[J].黑龍江醫(yī)藥科學(xué),2011,34(2):106-107

佳木斯大學(xué)研究生科技創(chuàng)新項(xiàng)目，編號(hào)：LM2015-041。

楊秀娟(1970～)女，黑龍江佳木斯人，本科，副主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師。

宋悅(1989～)女，黑龍江齊齊哈爾人，在讀碩士研究生。E-mail:476214753@qq.com。

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1008-0104(2016)06-0058-02

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