脛骨平臺骨折微創(chuàng)復(fù)位固定要點(diǎn)

鄭占樂，常恒瑞，于沂陽，李 升，楊宗酉，張英澤

(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心，河北省骨科研究所，河北省骨科生物力學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗室，河北石家莊 050051)

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·研究快報·

脛骨平臺骨折微創(chuàng)復(fù)位固定要點(diǎn)

鄭占樂，常恒瑞，于沂陽，李 升，楊宗酉，張英澤*

(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心，河北省骨科研究所，河北省骨科生物力學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗室，河北石家莊 050051)

脛骨骨折；外科手術(shù)，微創(chuàng)性；骨折固定術(shù)

脛骨平臺骨折在臨床中是常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多見于遭受高能量損傷的中、青年人。由于骨折形態(tài)復(fù)雜多變，臨床處理較為棘手。脛骨平臺骨折治療目的是恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整及下肢力線、有效固定骨折塊、避免出現(xiàn)術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥[1-2]。手術(shù)治療脛骨平臺骨折的關(guān)鍵步驟是復(fù)位移位的骨折塊。傳統(tǒng)切開復(fù)位技術(shù)為獲得良好的手術(shù)視野，常常需要大范圍暴露膝關(guān)節(jié)周圍軟組織。對于SchatzkerⅡ及Ⅲ型外側(cè)骨折，有學(xué)者提出將外側(cè)半月板前半部分切開以充分暴露關(guān)節(jié)面[3]；對于合并外后側(cè)移位的脛骨平臺骨折，Pires等[4]提出將腓骨近端切除以方便復(fù)位后外側(cè)骨折塊。這些操作雖然有助于骨折塊暴露，但術(shù)后軟組織粘連、切口感染及神經(jīng)損傷等風(fēng)險大大提高。筆者通過總結(jié)應(yīng)用“張氏骨折復(fù)位器”微創(chuàng)治療脛骨平臺骨折的臨床經(jīng)驗，提出系列微創(chuàng)復(fù)位固定原則，現(xiàn)報告如下。

1 復(fù)位原則

1.1軟組織牽拉擠壓復(fù)位法 膝關(guān)節(jié)周圍軟組織豐富，包括關(guān)節(jié)囊、內(nèi)外側(cè)副韌帶、臏腱、鵝足腱以及多條肌肉起止部分。這些軟組織在牽引前基本處于松弛狀態(tài)，當(dāng)使用自主研發(fā)的“張氏骨折復(fù)位器”進(jìn)行牽引時，于股骨髁上及脛骨遠(yuǎn)端分別置入1枚2.5 mm直徑的克氏針，安裝張力牽引弓，形成以膝關(guān)節(jié)為中心、上下方向相反的2個牽引力。此時，松弛的軟組織張力增高，在軟組織擠壓作用下能夠?qū)崿F(xiàn)側(cè)方移位骨折塊的全部或部分復(fù)位(圖1)。此外，膝關(guān)節(jié)周圍軟組織緊張后，可防止在打壓復(fù)位骨折塊過程中脛骨平臺變寬。

1.2內(nèi)加壓復(fù)位法 經(jīng)皮置入解剖接骨板后，根據(jù)術(shù)中透視結(jié)果選擇合適位置，測量進(jìn)針長度，向?qū)?cè)置入1枚帶有易斷槽的合適長度加壓螺釘，同時于對側(cè)擰入螺帽，通過機(jī)械旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生推力，對脛骨平臺進(jìn)行加壓(圖2)。

1.3隧道頂壓復(fù)位法 脛骨平臺骨折多合并關(guān)節(jié)面塌陷，可采用關(guān)節(jié)囊外頂壓復(fù)位法抬起塌陷骨折塊。自脛骨結(jié)節(jié)下約3 cm處在C形臂透視引導(dǎo)下朝向骨折塌陷部位置入1枚2.0 mm直徑的導(dǎo)針，導(dǎo)針頂端至平臺塌陷骨折塊下方約1 cm處停止。再沿導(dǎo)針方向逐級擴(kuò)開骨干形成骨孔至16 mm。將自制骨折塊頂起器置入骨隧道內(nèi)，在術(shù)中透視下以小錘輕輕敲擊，將塌陷骨折塊完全頂起。頂起裝置前端帶有弧度，可在骨隧道內(nèi)改變頂起方向，實(shí)現(xiàn)多角度大面積頂起復(fù)位(圖3)。

1.4撬撥復(fù)位法

1.4.1撬撥復(fù)位法A 首先用針頭定位法確定關(guān)節(jié)間隙，沿針頭方向引導(dǎo)下向關(guān)節(jié)腔內(nèi)穿入1枚3.0 mm直徑的克氏針，并將克氏針頭端抵于骨折塊留于關(guān)節(jié)腔內(nèi)。根據(jù)杠桿原理，以股骨外髁為支點(diǎn)，克氏針尾端為施力點(diǎn)，頭端為受力點(diǎn)，撬撥復(fù)位脛骨內(nèi)側(cè)平臺骨折塊，使內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙一致，達(dá)到解剖復(fù)位要求。透視結(jié)果滿意后，克氏針臨時固定以維持復(fù)位(圖4)。

1.4.2撬撥復(fù)位法B 對于向外側(cè)移位塌陷的骨折塊，可從外向移位的骨折塊內(nèi)置入1枚3.0 mm克氏針，尾端留于體外。通過克氏針尾端撬撥復(fù)位骨折塊。該方法主要應(yīng)用于外側(cè)脛骨平臺骨折合并腓骨頭移位骨折，可以通過撬撥復(fù)位腓骨頭骨折來實(shí)現(xiàn)脛骨平臺骨折。同時可以適用于移位的Schatzker Ⅳ型骨折線通過“鵝足”腱的類型(圖5)。

1.4.3撬撥復(fù)位法C 對于向后方移位的骨折塊，可向移位的骨折塊自后向前置入1枚3.0 mm克氏針，尾端留于體外。通過克氏針尾端向前撬撥復(fù)位骨折塊。該方法主要應(yīng)用于后側(cè)脛骨平臺骨折，可以通過撬撥復(fù)位后側(cè)骨折塊，復(fù)位后于內(nèi)側(cè)或外側(cè)放置接骨板通過向后的螺釘固定后側(cè)骨折塊(圖6)。

1.5髁磨壓復(fù)位法 在頂壓復(fù)位塌陷骨折塊時，有時骨折塊會因過度復(fù)位而略高于關(guān)節(jié)面。此時只需將牽引架拆卸，用力屈伸膝關(guān)節(jié)，即可在股骨內(nèi)外髁擠壓作用下復(fù)位高出關(guān)節(jié)面的骨折塊。通過這種方法，運(yùn)用股骨內(nèi)外髁作為復(fù)位模板，在無需打開關(guān)節(jié)囊的情況下實(shí)現(xiàn)對骨折塊的復(fù)位(圖7)。

2 微創(chuàng)固定原則

2.1單接骨板內(nèi)加壓平衡支撐固定 脛骨平臺骨折SchatzkerⅠ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ型，累及單側(cè)髁的塌陷和(或)劈裂骨折同時伴有脛骨平臺變寬時，主張應(yīng)用單側(cè)接骨板內(nèi)加壓固定。內(nèi)側(cè)平臺骨折接骨板置于內(nèi)側(cè)，外側(cè)平臺骨折接骨板放置于外側(cè)。首先通過加壓螺栓對脛骨平臺的寬度進(jìn)行糾正，之后以鎖釘螺釘平行置入，形成“梳狀”固定(圖8)。

2.2雙接骨板“抱膝”支撐平衡固定 脛骨平臺骨折SchatzkerⅤ和Ⅵ型，累及雙側(cè)側(cè)髁的劈裂、塌陷骨折同時合并脛骨平臺變寬，多為粉碎性骨折，主張應(yīng)用雙側(cè)接骨板內(nèi)加壓固定。該類型骨折往往較為復(fù)雜，內(nèi)、外側(cè)皮質(zhì)均失去連續(xù)性，若單獨(dú)固定一側(cè)皮質(zhì)，則對側(cè)皮質(zhì)缺乏足夠的支持，應(yīng)力長期集中于對側(cè)，接骨板受壓而出現(xiàn)彎曲傾向，固定失去穩(wěn)定，易造成骨折不愈合或延遲愈合，甚至接骨板斷裂。雙側(cè)接骨板固定更有利于皮質(zhì)支撐，維持皮質(zhì)的連續(xù)性，加之螺栓內(nèi)加壓作用，共同維持解剖復(fù)位穩(wěn)定，其形狀酷似兩塊接骨板“抱膝”(圖9)。

2.3單接骨板鎖定平衡支撐固定 對于外側(cè)皮質(zhì)完整的Schaztker Ⅲ型脛骨平臺骨折，由于不存在側(cè)方移位骨折塊，在固定過程中無需強(qiáng)調(diào)對脛骨平臺的加壓固定作用。此時，應(yīng)用帶有角穩(wěn)定性的鎖定接骨板配合使用鎖定螺釘即可實(shí)現(xiàn)對單純外側(cè)塌陷骨折的固定。近端鎖定螺釘要符合“梳狀”固定原則，平行放置于脛骨平臺下方。這樣在堅強(qiáng)固定骨折塊的同時可有效防止脛骨平臺二次塌陷(圖10)。

2.4雙接骨板鎖定平衡支撐固定 對于脛骨平臺未變寬的Schaztker Ⅴ型和Ⅵ型骨折，主張采用雙側(cè)鎖定接骨板螺釘固定。由于鎖定接骨板的角穩(wěn)定作用，盡管骨折較為嚴(yán)重，也可以實(shí)現(xiàn)對骨折的堅強(qiáng)固定(圖11)。

2.5隧道頂壓雙皮質(zhì)骨條植骨固定 對于合并塌陷的脛骨平臺骨折，通過頂壓復(fù)位塌陷骨折塊后，會留有一骨隧道。應(yīng)用自體雙皮質(zhì)髂骨條配合碎骨塊填充骨髓道，并將骨條頂壓至塌陷骨折塊下方，充分支撐塌陷區(qū)域。置入螺釘時，盡量將1枚螺釘穿過雙皮質(zhì)髂骨條對其進(jìn)行固定，防止其術(shù)后滑脫。雙皮質(zhì)髂骨條較傳統(tǒng)松質(zhì)骨或單皮質(zhì)骨條堅硬，支撐力更強(qiáng)。同時近端螺釘穿入髂骨條，可確保骨條位置固定，有效防止骨條滑移(圖12)。

圖1 軟組織牽拉擠壓復(fù)位法示意圖

圖2 內(nèi)加壓復(fù)位法示意圖

圖3 塌陷頂壓復(fù)位法

圖4 杠桿復(fù)位法示意圖

圖5 撬撥復(fù)位法

圖6 撬撥復(fù)位法

圖7 股骨髁磨壓法示意圖

圖8 微創(chuàng)單接骨板內(nèi)加壓支撐固定示意圖

圖9 微創(chuàng)雙接骨板“抱膝”支撐平衡固定示意圖

圖10 單接骨板鎖定支撐固定

圖11 雙接骨板鎖定支撐固定

圖12 隧道頂壓雙皮質(zhì)骨條固定

3 討 論

脛骨平臺骨折的微創(chuàng)治療是目前脛骨平臺骨折治療的發(fā)展趨勢，常規(guī)切開復(fù)位內(nèi)固定具有很多缺點(diǎn)，筆者通過臨床應(yīng)用“張氏骨折復(fù)位器”微創(chuàng)治療脛骨平臺骨折，取得了較好的臨床效果。該復(fù)位器可以實(shí)現(xiàn)骨與骨之間的牽引，能有效地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的正常力線，同時可以通過軟組織的牽拉擠壓使分離的骨塊復(fù)位。當(dāng)軟組織的擠壓作用不能使骨塊完全復(fù)位時，可同時應(yīng)用輔助復(fù)位方法對骨折塊進(jìn)行復(fù)位[5]。

筆者通過臨床研究總結(jié)出來6種復(fù)位原則和5種固定原則，使“張氏骨折復(fù)位器”微創(chuàng)治療脛骨平臺骨折成為一個完整的復(fù)位固定技術(shù)體系。其中內(nèi)加壓復(fù)位法可以有效恢復(fù)脛骨平臺寬度，利于恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，可早期下地鍛煉。此外，加壓螺栓的設(shè)計還可增加內(nèi)固定的穩(wěn)定性，通過加壓螺帽與骨側(cè)壁指間的摩擦力，增加固定的強(qiáng)度同時提供了橫梁支撐的作用，防止關(guān)節(jié)面塌陷，使固定更加牢固。杠桿復(fù)位法主要應(yīng)用于復(fù)位Schatzker Ⅳ型骨折骨折線位于“鵝足”遠(yuǎn)端時，由于內(nèi)側(cè)平臺骨折塊受縫匠肌、半腱肌、股薄肌的牽拉，在術(shù)中牽引小腿時，內(nèi)側(cè)骨折塊則相對上移，通過該方法，在保留關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟組織情況下，微創(chuàng)復(fù)位脛骨平臺骨折。在固定方式方面，微創(chuàng)單接骨板內(nèi)加壓支撐固定與單純應(yīng)用螺釘固定骨折塊相比，接骨板固定穩(wěn)定性優(yōu)勢明顯，尤其是針對變寬的脛骨平臺骨折，可有效提高固定強(qiáng)度；同時近端螺釘要符合“梳狀”固定原則，平行放置于脛骨平臺下方。這樣在堅強(qiáng)固定骨折塊的同時可有效防止脛骨平臺二次塌陷。

“張氏骨折復(fù)位器”微創(chuàng)治療脛骨平臺骨折是一種新的微創(chuàng)治療脛骨平臺的方法，同時也是一種創(chuàng)傷性保膝的有效方法。目前該復(fù)位固定體系已初步完成，臨床應(yīng)用效果良好，具有良好的推廣應(yīng)用前景。

[1] Chan YS. Arthroscopy-assisted surgery for tibial plateau fractures[J]. Chang Gung Med J,2011,34(3):239-247.

[2] Rademakers MV,Kerkhoffs GM,Sierevelt IN,et al. Operative treatment of 109 tibial plateau fractures:five to 27 year follow-up results[J]. J Orthop Trauma,2007,21(1):5-10.

[3] Perry CR,Evans LG,Rice S,et al. A new surgical approach to fractures of the lateral tibial plateau[J]. J Bone Joint Surg Am,1984,66(8):1236-1240.

[4] Pires RE,Giordano V,Wajnsztejn A,et al. Complications and outcomes of the transfibular approach for posterolateral fractures of the tibial plateau[J]. Injury,2016,47(10):2320-2325.

[5] 鄭占樂,張飛,何澤陽,等.雙向牽引閉合復(fù)位微創(chuàng)治療脛骨平臺骨折的初步應(yīng)用[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2015,36(4):491-492.

(本文編輯：劉斯靜)

2016-10-24；

2016-12-06

鄭占樂(1982-)，男，河北淶水人，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，從事骨科疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail：surgeon_zhangyz@163.com

R683.42

B

1007-3205(2016)12-1469-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.12.027