經(jīng)傷椎固定聯(lián)合椎板開窗治療伴有椎管侵占的胸腰椎骨折

李東風(fēng)，劉法敬，胡成棟，霍喜衛(wèi)，李彥飛

(河北省邯鄲市中心醫(yī)院骨科，河北 邯鄲 056001)

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·論 著·

經(jīng)傷椎固定聯(lián)合椎板開窗治療伴有椎管侵占的胸腰椎骨折

李東風(fēng)，劉法敬，胡成棟，霍喜衛(wèi)，李彥飛

(河北省邯鄲市中心醫(yī)院骨科，河北 邯鄲 056001)

目的觀察經(jīng)傷椎椎弓根螺釘固定聯(lián)合椎板開窗減壓治療伴有椎管侵占的胸腰椎骨折手術(shù)效果。方法選擇伴有椎管侵占的單節(jié)段胸腰椎骨折患者30例，均采用經(jīng)傷椎椎弓根螺釘短節(jié)段固定，單側(cè)或雙側(cè)椎板開窗脊髓減壓治療；分別測量術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時的椎體相對高度、后凸角(Cobb角)，觀察椎管占位改善情況，以美國脊髓損傷協(xié)會(American Spinal Injury Association，ASIA)分級評估手術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況。結(jié)果所有手術(shù)均順利完成，術(shù)中因骨塊損傷硬膜導(dǎo)致腦脊液漏5例，經(jīng)嚴(yán)密縫合筋膜組織并行腰大池置管引流后均Ⅰ期愈合。平均隨訪17.2個月，未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定物松動、移位、折斷及骨折椎體塌陷等情況。術(shù)后1周到末次隨訪，傷椎平均高度有了明顯提高，局部Cobb角明顯變小，術(shù)后1周時椎管侵占率已明顯下降，以上指標(biāo)與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)前ASIA分級為A級0例、B級10例、C級11例、D級5例、E級4例，末次隨訪時ASIA分級為A級0例、B級1例、C級3例、D級7例、E級19例，術(shù)前與末次隨訪時比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Uc=4.593，P=0.003)。結(jié)論經(jīng)傷椎固定聯(lián)合椎板開窗脊髓減壓是治療伴有椎管侵占的胸腰椎骨折最直接有效的方法，可促進(jìn)受損神經(jīng)的恢復(fù)，減小手術(shù)創(chuàng)傷，有效恢復(fù)并維持傷椎的高度。

脊柱骨折；椎弓根釘固定；治療結(jié)果

隨著社會工業(yè)化進(jìn)程的發(fā)展，由交通事故和高處墜落所導(dǎo)致的胸腰椎骨折越來越多見。后路短節(jié)段撐開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)作為一種成熟的外科干預(yù)措施，臨床應(yīng)用較多，它可有效重建脊柱的穩(wěn)定性，有效維持椎體矢狀序列，且能更多地保留脊柱的運動節(jié)段[1-2]。但短節(jié)段固定存在椎體固定支撐點缺乏和前柱支撐力不足等缺點，術(shù)后易出現(xiàn)傷椎高度丟失、局部后凸畸形加重及內(nèi)固定物松動、折斷等情況[2-5]。近年來，有學(xué)者對短節(jié)段釘棒撐開復(fù)位系統(tǒng)進(jìn)行了改進(jìn)，經(jīng)傷椎置入雙側(cè)或單側(cè)椎弓根螺釘，增加了固定支撐點，并能提供更佳的前柱支撐力，從而達(dá)到更好的矯形效果[1-2,5]。部分胸腰椎骨折患者常伴有不同程度的神經(jīng)功能損害，借助影像學(xué)檢查多可發(fā)現(xiàn)有大小不等的骨塊侵入椎管，壓迫脊髓。后路減壓復(fù)位骨折塊是最行之有效的干預(yù)手段，但其手術(shù)指征及效果卻充滿爭議。已有研究表明，對無神經(jīng)損害的胸腰椎爆裂骨折及部分合并椎管侵占出現(xiàn)神經(jīng)癥狀的骨折患者，單純通過釘棒撐開及前后縱韌帶張力的作用可使侵入椎管的骨塊獲得復(fù)位[6]。但因未先行脊髓減壓而在傷椎撐開復(fù)位后出現(xiàn)脊髓受損癥狀加重的病例臨床亦可見到。針對上述問題，本研究對伴有椎管侵占的胸腰椎骨折患者均采用經(jīng)傷椎短節(jié)段固定聯(lián)合椎板開窗脊髓減壓治療，獲得了滿意臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年5月—2012年10月我院手術(shù)治療AO分型A型且有椎管侵占的胸腰椎骨折患者30例，所有患者均為單節(jié)段胸腰椎骨折，骨折部位為T61例、T72例、T83例、T92例、T106例、T115例、T125例 L14例、L21例、L31例；AO分型：A1型15例，A2型9例，A3型6例；美國脊柱損傷協(xié)會(American Spinal Injury Association,ASIA)分級：A級0例，B級10例，C級11例，D級5例，E級4例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①骨折椎體較為新鮮，從骨折到接受手術(shù)時間<2周；②椎管侵占率>30%，伴有不同程度神經(jīng)損害；③術(shù)前CT掃描顯示骨折椎體椎弓根內(nèi)壁完整；④傷椎高度壓縮率>30%。

本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，且患者均簽署知情同意書。

1.2臨床癥狀及影像學(xué)檢查 腰背部疼痛劇烈，平臥位疼痛略減輕但不能徹底緩解，相應(yīng)椎體棘突有壓痛和叩擊痛。10例椎體壓縮較重患者，出現(xiàn)脊柱后凸畸形。所有患者均常規(guī)行脊柱X線、CT及MRI檢查。CT掃描可確定侵入椎管骨折塊的大小、形態(tài)、部位，通過軟件測算椎管侵占率，同時明確傷椎椎弓根內(nèi)側(cè)壁的完整性；MRI檢查應(yīng)用高分辨率1.5TMR成像儀(美國GE公司)，矢狀面成像T1加權(quán)像采用自旋回波序列，T2加權(quán)像采用快速自旋回波序列，根據(jù)椎體內(nèi)骨髓信號變化確定骨折部位，同時除外椎體病理性骨折。

1.3手術(shù)方法 麻醉成功后取俯臥位，墊軟墊使腹部懸空，以骨折椎體為中心行后正中切口，分離兩側(cè)肌肉，顯露傷椎及毗鄰上下椎體的椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，C臂X線機(jī)定位準(zhǔn)確后，于傷椎及上下椎體椎弓根分別置入椎弓根螺釘6枚，根據(jù)椎管內(nèi)骨塊侵入情況行單側(cè)或雙側(cè)椎板開窗，以神經(jīng)剝離子沿開窗區(qū)的椎管壁邊緣探查，明確骨折塊對脊髓壓迫的具體情況，利于遠(yuǎn)端帶弧度的平頭打入器繞到脊髓前方將骨塊夯入椎體。選取長度合適的鈦棒預(yù)彎弧度，連接雙側(cè)椎弓根螺釘，先將頭尾端椎弓根釘撐開并鎖定，再根據(jù)塌陷位于上/下終板而行傷椎與頭端釘或與尾端釘撐開固定(上下終板均塌陷者傷椎可先與頭端釘撐開固定，待松開尾端釘后再與尾端釘撐開鎖定)，神經(jīng)剝離子再次探查脊髓通暢情況，生理鹽水沖洗切口，內(nèi)置負(fù)壓引流管，逐層縫合切口。術(shù)后切口引流管保留時間24～48 h，給予24 h內(nèi)給予抗生素預(yù)防感染，2周后戴胸腰支具下床活動，支具佩戴8～12周。所有患者于術(shù)后1年后將內(nèi)固定物取出。

1.4觀測指標(biāo)

1.4.1X線檢查 術(shù)前、術(shù)后1周及末次隨訪時行X線檢查，應(yīng)用Photoshop 8.0測量軟件在側(cè)位X線片測量患者Cobb角、傷椎前緣、后緣及中線高度。以椎體前緣、后緣和中線高度的平均值作為骨折椎體的平均高度進(jìn)行對比分析。傷椎高度壓縮率=術(shù)前椎體高度/估算的原椎體高度，其中估算的原椎體高度為傷椎相鄰的上下椎體的平均高度值[2]。Cobb角測量為從傷椎相鄰上位椎體的上終板垂線與相鄰下位椎體的下終板垂線所成的夾角[7]。在CT軸位片上測量椎管侵占率，椎管侵占率由椎管正中矢狀徑變化的比值表示=1-傷椎椎管正中矢狀徑/傷椎上下椎管正中矢狀徑平均值×100%[6]。

1.4.2神經(jīng)功能恢復(fù)評估 分別于術(shù)前、末次隨訪時以ASIA分級來評估神經(jīng)功能恢復(fù)情況。記錄患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料比較分別采用t檢驗、單因素方差分析和SNK-q檢驗；等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1傷椎平均高度、局部Cobb角和椎管侵占率變化 所有手術(shù)均順利完成，手術(shù)時間95～220 min，平均(138.5±35.1) min，術(shù)中出血量210～520 mL，平均(290.7±56.9) mL。術(shù)中發(fā)現(xiàn)骨折塊扎破硬膜導(dǎo)致腦脊液漏者5例，給予嚴(yán)密縫合筋膜層后Ⅰ期愈合3例，破損較大者行腰大池置管引流2例，14～21 d后完全愈合。從術(shù)后1周到末次隨訪，傷椎平均高度有了明顯增加，局部Cobb角明顯變小，術(shù)后1周時椎管侵占率已明顯下降，以上指標(biāo)與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 手術(shù)前后相關(guān)指標(biāo)比較Table 1 Comparison of relative index at pre- and post-operation

2.2ASIA分級變化 術(shù)前ASIA分級為A級0例，B級10例，C級11例，D級5例，E級4例，末次隨訪時ASIA分級為A級0例，B級1例，C級3例，D級7例，E級19例，術(shù)前與末次隨訪時比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Uc=4.593，P=0.003)。見表2，圖1，2。

表2 術(shù)前、術(shù)后ASIA分級Table 1 ASIA classification at pre- and post-operation (例)

2.3隨訪 術(shù)后隨訪13～29個月，平均17.2個月，隨訪過程中未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定物松動、移位及折斷等情況，內(nèi)固定物拆除后未出現(xiàn)骨折椎體塌陷(圖3)。

圖1 術(shù)后1周X線正位片：已行左側(cè)椎板開窗減壓Figure 1 Postoperative X-ray film 1 week after operation. The left side of fendstration decompression was done of vertebral body significantly recovered

圖2 術(shù)后1周 X線側(cè)位片示：傷椎高度明顯恢復(fù)Figure 2 Postoperative X-ray film 1 week after operation. The height of vertebral body significantly recovered

圖3 術(shù)后1年時X線片：腰2椎體高度維持好，局部Cobb角無明顯增大，內(nèi)固定物穩(wěn)定存在Figure 3 X-ray film 1 year after operation:the vertebral body height maintain well without significant increase in local Cobb angle, and the internal fixation at stable situation

3 討 論

對于輕中度胸腰椎壓縮骨折，后路短節(jié)段兩椎4枚釘固定撐開復(fù)位被認(rèn)為是行之有效的治療方法，可以獲得較滿意的臨床評價，同時能避免長節(jié)段固定導(dǎo)致的平背畸形[8]。但經(jīng)過長期臨床隨訪發(fā)現(xiàn)矯形丟失和內(nèi)固定失敗的比率較高，分析原因有以下幾方面[4,9-10]：①椎體骨折后，前后縱韌帶及椎間盤纖維環(huán)的牽拉作用減弱，僅僅依靠4枚椎弓根螺釘所提供的張力很難使椎體高度恢復(fù)到最佳；②傷椎及鄰近節(jié)段的穩(wěn)定性主要靠上下位椎體內(nèi)螺釘?shù)闹瘟砭S持，當(dāng)上半身負(fù)荷全部加載到內(nèi)置物上時，椎弓根螺釘在反復(fù)作用力下易發(fā)生疲勞性折斷及松動；③椎體固定支撐點的缺乏和前柱支撐力不足也是導(dǎo)致失敗的主要因素。本研究采用傷椎置釘?shù)姆椒▉碓黾庸潭ㄖ吸c，這樣6枚螺釘所形成的三維固定可明顯降低懸掛效應(yīng)和四邊形效應(yīng)，能減少椎弓根釘?shù)膽?yīng)力，同時也增加了內(nèi)固定抗屈能力、抗旋轉(zhuǎn)能力及軸向承載能力，從而極大地提高了手術(shù)節(jié)段穩(wěn)定性[1,11]。隨訪過程中所有患者均未出現(xiàn)內(nèi)固定物的松動、移位及折斷現(xiàn)象，這足可以顯示出經(jīng)傷椎置釘方案的優(yōu)越性。有文獻(xiàn)報道，胸腰椎骨折可以通過前方減壓內(nèi)骨術(shù)[3]、后方跨傷椎撐開內(nèi)固定術(shù)[1,4-5]、經(jīng)傷椎撐開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)[1,5]來治療，但前方減壓手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中出血多，不便于對椎管內(nèi)脊髓進(jìn)行充分減壓，且術(shù)后一旦發(fā)生血氣胸后往往較難處理[3]。后方經(jīng)傷椎復(fù)位術(shù)較跨傷椎置釘在矯正后凸畸形及恢復(fù)椎體前緣高度上更具有優(yōu)勢[1]。因此，本研究所采用的經(jīng)傷椎置釘撐開復(fù)位內(nèi)固定的方法治療胸腰椎骨折，兼顧了手術(shù)創(chuàng)傷小及矯形效果好等優(yōu)點。

椎體高度的恢復(fù)主要借助釘棒系統(tǒng)的軸向牽引完成，其主要機(jī)制是軸向撐開力促使前后縱韌帶拉伸，再聯(lián)合附著在椎體上的纖維環(huán)和周圍軟組織的牽引力完成傷椎高度恢復(fù)及骨折塊的復(fù)位，臨床上稱其為韌帶整復(fù)作用[12]。因此，完整的前后縱韌帶和椎間盤纖維環(huán)在復(fù)位過程中起到關(guān)鍵的作用。本研究采用先撐開頭尾端椎弓根釘并鎖定，再根據(jù)塌陷位于上/下終板而行傷椎與頭端釘或與尾端釘?shù)亩螕伍_，上下終板均塌陷者傷椎可先與頭端釘撐開固定，待松開尾端釘后再與尾端釘撐開鎖定。此撐開策略是在遵循韌帶整復(fù)作用的理念下進(jìn)行的，撐開頭尾端螺釘可以拉伸前后縱韌帶，增加周圍組織張力，從而恢復(fù)椎體高度并改善椎管侵占率；之后再根據(jù)終板塌陷情況行傷椎與頭端釘或與尾端釘撐開固定，借助椎間盤纖維環(huán)的張力復(fù)位塌陷的椎板，進(jìn)而實現(xiàn)傷椎的綜合復(fù)位。借助這種組合式的撐開方法可有效恢復(fù)傷椎的高度，術(shù)后傷椎平均高度和局部Cobb角均有明顯改善，且維持至末次隨訪時手術(shù)療效仍十分確切。

對伴有椎管侵占的胸腰椎骨折是否應(yīng)先行減壓術(shù)目前仍存在爭議。已有研究證實，單純通過器械的撐開及韌帶復(fù)合體的張力作用可以使侵入椎管內(nèi)的骨塊復(fù)位，可以應(yīng)用于椎管侵占率在20%～50%的胸腰椎爆裂骨折患者[13]。孫兆云等[6]認(rèn)為，只要是后縱韌帶連續(xù)，高侵占率患者(椎管侵占率≥50%)亦可采用單純撐開法復(fù)位骨折塊。Javadi等[14]則認(rèn)為，對后縱韌帶完整的任何類型胸腰椎骨折均應(yīng)行后路撐開間接減壓術(shù)。但在臨床工作中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)，對椎管侵占程度稍重的患者，單純行后路撐開雖可恢復(fù)椎體高度，但骨折塊有時不能很好地回納到椎體內(nèi)，且伴隨著脊髓張力的增加，這些突出的骨塊有損傷脊髓導(dǎo)致神經(jīng)癥狀加重的風(fēng)險[15]。因此，針對納入本研究的平均椎管侵占率達(dá)到46.3%的患者，先采用直接減壓的方法解除脊髓壓迫，切除部分椎板可以緩解脊髓背側(cè)擠壓，而借助打入器將骨塊直接夯實到椎體內(nèi)可解除脊髓前方壓迫，從而完成聯(lián)合減壓的目的，使椎管侵占率由46.3%顯著降低至11.8%，且術(shù)后無1例神經(jīng)癥狀加重者。因此，對伴有椎管侵占的胸腰椎骨折患者，先減壓后復(fù)位的操作順序是安全、有效的。

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(本文編輯：許卓文)

Vertebral fixation combined with fenestration in the treatment of thoracolumbar vertebral fractures with spinal canal invasion

LI Dong-feng, LIU Fa-jing, HU Cheng-dong, HUO Xi-wei, LI Yan-fei

(Department of Orthopedics, Central Hospital of Handan City, Hebei Province, Handan 056001, China)

ObjectiveTo investigate the clinical effect of vertebral pedicle screw fixation combined with fenestration in the treatment of thoracolumbar vertebral fractures with spinal canal invasion.MethodsThirty cases of thoracolumbar vertebral fractures with spinal canal invasion patients accepted the procedure of vertebral fixation combined with fenestration treatment. The recovery of vertebral body height, improvement of Cobb angle and neurological function improvement were recorded and analyzed.ResultsAll operations were successful. Five cases of cerebrospinal fluid leakage encountered, and they healed well after suitable treatment. The average postoperative follow up were 17.2 months. There was no internal fixation loosening, displacement, fracture and vertebral collapse happened. One week after surgery, the average height of the injured vertebra was significantly increased. Local Cobb angle was decreased obviously. At 1 week after operation, the spinal canal invasion rate was decreased significantly. There were statistically significant differences for the above indexes compared to the pre-operation(P<0.01). Based on the ASIA score system, there was grade A with 0 cases, grade B with 10 cases, grade C with 11 cases, grade D with 5 cases, grade E with 4 cases before the operation. There was grade A with 0 cases, grade B with 1 cases, grade C with 3 cases, grade D with 7 cases, grade E with 19 cases before the operation for last follow-up. There were statistically significant differences for the above indexes compared to the pre-operation (Uc=4.593，P=0.003).ConclusionAs an effective method to treat thoracolumbar vertebral fractures with spinal canal invasion, vertebral pedicle screw fixation combined with fenestration had the characteristic of improve the neurological recovery, sustain vertebral height and avoid the spinal deformity occurred.

spinal fractures; pedicle screw fixation； treatment outcome

2016-03-22；

2016-04-01

邯鄲市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計劃(1123108080-2)

李東風(fēng)(1972-)，男，河北邯鄲人，河北省邯鄲市中心醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事骨科疾病診治研究。

R683.2

A

1007-3205(2016)12-1420-05

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.12.014