SuperPath切口微創(chuàng)人工全髖關節(jié)置換術(shù)對股骨頭壞死療效及生活質(zhì)量的影響

任東偉，楊革軍，趙華磊，查建躍，陸 順，徐永升

(云南省臨滄市人民醫(yī)院青華醫(yī)院骨科，云南 臨滄 677000)

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·論 著·

SuperPath切口微創(chuàng)人工全髖關節(jié)置換術(shù)對股骨頭壞死療效及生活質(zhì)量的影響

任東偉，楊革軍*，趙華磊，查建躍，陸 順，徐永升

(云南省臨滄市人民醫(yī)院青華醫(yī)院骨科，云南 臨滄 677000)

目的探討SuperPath切口微創(chuàng)人工全髖關節(jié)置換術(shù)對股骨頭壞死患者的治療效果和對其生活質(zhì)量的影響。方法選取股骨頭壞死患者42例，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和試驗組，對照組接受人工全髖關節(jié)置換術(shù)，試驗組接受SuperPath切口微創(chuàng)人工全髖關節(jié)置換術(shù)。對患者手術(shù)前及術(shù)后1個月、2個月、3個月的Harris評分進行分析，評價治療效果；比較患者治療前后雙下肢長度差異、WOMAC評分，評價治療后生活質(zhì)量。結(jié)果手術(shù)后2組Harris評分均較治療前顯著提高，WOMAC評分均較治療前顯著降低，不同時點間、組間·不同時點間交互作用差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。試驗組住院時間和首次下床行走時間顯著短于對照組(P<0.05)。治療3個月后試驗組雙下肢長度差異小于對照組 (P<0.05)。結(jié)論對股骨頭壞死患者行SuperPath切口微創(chuàng)人工全髖關節(jié)置換術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷小，治療效果顯著，可有效提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，值得臨床推廣應用。

股骨頭壞死;關節(jié)成形術(shù),置換,髖;生活質(zhì)量

股骨頭壞死是一個漫長的病理演變過程，初始發(fā)生在股骨頭的負重區(qū)，骨小梁結(jié)構(gòu)發(fā)生損傷，隨即出現(xiàn)針對損傷骨組織的修復過程[1]。但由于造成骨小梁結(jié)構(gòu)損傷的原因仍然存在，因此骨組織修復并不完善，隨時間推移，損傷-修復的過程不斷重復，最終導致股骨頭塌陷、變形，出現(xiàn)結(jié)構(gòu)改變和功能障礙[2]。股骨頭壞死會引起病變痛疼，但其病變部位局限，可以通過治療緩解甚至消退病情，病情嚴重者可以通過人工髖關節(jié)置換術(shù)補救，以恢復步行能力。人工髖關節(jié)置換術(shù)已廣泛應用于臨床[3]，其具有明顯改善患者壞死股骨頭功能、糾正患者雙下肢長度不一和髖關節(jié)畸形等優(yōu)勢。隨著科技的發(fā)展，人工髖關節(jié)置換術(shù)在逐漸向微創(chuàng)領域推進，SuperPath切口微創(chuàng)人工全髖關節(jié)置換術(shù)就是其中一項突破性嘗試[4]。行SuperPath切口微創(chuàng)人工全髖關節(jié)置換術(shù)，患者原本的關節(jié)囊得以保全，且術(shù)中不損傷患者肌肉，痛感低，術(shù)后恢復迅速[5]。但SuperPath切口微創(chuàng)人工全髖關節(jié)置換術(shù)在國內(nèi)只有個例報道，且不存在對照組，并不能將其與傳統(tǒng)人工髖關節(jié)置換術(shù)加以對比。本研究探討SuperPath切口微創(chuàng)人工全髖關節(jié)置換術(shù)對股骨頭壞死患者的治療效果和其對生活質(zhì)量的影響，并與傳統(tǒng)人工髖關節(jié)置換術(shù)加以對比，旨在為臨床治療股骨頭壞死提供一定的指導?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用前瞻性研究模式，選取2015年8—11月來我院治療的股骨頭壞死患者42例。納入標準：①滿足成人股骨頭壞死診療標準專家共識(2012年版)中所使用的診斷標準[6]；②患者意識清晰，固定居所位于本院附近，可以配合完成所有治療和術(shù)后隨訪；③對本研究中使用的所有藥用制品無過敏反應。排除標準：①存在慢性精神病患者；②存在惡性腫瘤或其他累及心肝肺腎主要臟器疾病患者；③髖部存在感染性疾病患者。按照隨機數(shù)字表法隨機分為對照組和試驗組各21例。對照組男性13例，女性8例，年齡44～76歲，平均(58.45±6.25)歲；發(fā)病原因：激素型11例、酒精型3例、創(chuàng)傷型5例、特發(fā)型2例；Ficat分期：Ⅱ期8例、Ⅲ期12例、Ⅳ期1例。試驗組男性12例，女性9例，年齡47～72歲，平均(57.96±6.89)歲；發(fā)病原因：激素型10例、酒精型2例、創(chuàng)傷型6例、特發(fā)型3例；Ficat分期：Ⅱ期7例、Ⅲ期12例、Ⅳ期2例。2組性別、年齡、發(fā)病原因、病理分級等差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者對研究內(nèi)容均知情并簽署知情同意書。

1.2方法 對照組接受人工全髖關節(jié)置換術(shù)。具體操作過程如下：首先對患者患部進行CT和MRI檢查，全面了解患者股骨頭壞死程度、髖臼壁完整與否和骨量丟失情況；術(shù)前應用抗生素抗感染，并清潔患者患肢；對患者進行連續(xù)硬膜外麻醉后，患者取側(cè)臥位；而后在患者髖前外側(cè)作切口，控制在15 cm左右，切開皮膚、保護神經(jīng)后顯露出關節(jié)囊，繼續(xù)切除部分關節(jié)囊后，顯露出部分股骨頭使用擺鋸完全切斷股骨頸，清除其內(nèi)壞死骨和軟組織，植入髖臼假體，采用螺釘固定，并在擴髓后安裝人工股骨柄和股骨頭；逐層縫合完成手術(shù)；術(shù)后靜脈滴注抗生素預防感染，靜脈滴注鎮(zhèn)痛藥物緩解手術(shù)疼痛。

試驗組均接受SuperPath切口微創(chuàng)人工全髖關節(jié)置換術(shù)治療。具體操作過程如下：首先對患者患部進行CT檢查，全面了解患者股骨頭壞死程度、髖臼壁完整與否和骨量丟失情況；而后采用TraumaCAD軟件根據(jù)各個患者病情規(guī)劃治療方案，確定應使用的假體大小等基本手術(shù)信息；術(shù)前應用抗生素抗感染，并清潔患者患肢；術(shù)前對患者進行連續(xù)硬膜外麻醉，在不影響手術(shù)透視的情況下采用擋板支架固定骶骨和趾骨聯(lián)合；在患者大轉(zhuǎn)子尖端后部約1 cm位置向近端開約7 cm長的手術(shù)切口，應用SuperPath專用牽開器逐層顯露，直至依次顯露出關節(jié)囊和轉(zhuǎn)子間窩；應用SuperPath髓腔銼手柄進行擴髓，應用SuperPath專用瞄準器和由小到大的髖臼銼依次磨銼髖臼，磨臼方式同普通全髖關節(jié)置換術(shù)；而后依次置入特定型號的金屬臼杯、股骨柄假體、股骨頭，并安裝配式股骨頸頸塊；在手術(shù)助手的配合下精確復位髖關節(jié)并完整修復關節(jié)囊；逐層縫合完成手術(shù)；術(shù)后靜脈滴注抗生素預防感染，靜脈滴注鎮(zhèn)痛藥物緩解手術(shù)疼痛。

1.3觀察指標 ①通過評價患者術(shù)后髖關節(jié)功能評價治療效果，評估手術(shù)前及術(shù)后1個月、2個月、3個月患者髖關節(jié)功能，評估方式：采用Harris評分評價患者術(shù)后髖關節(jié)功能的康復情況；使用Barthel指數(shù)評價患者術(shù)后的恢復情況；②生活質(zhì)量評價：評估手術(shù)前及術(shù)后1個月、2個月、3個月患者生活質(zhì)量，患者自行填寫WOMAC評分表，并計算最終得分，得分越高表示患者生活質(zhì)量越差；③圍術(shù)期指標評價：比較2組住院時間、首次下床行走時間及雙下肢長度差異(患者取仰臥位，平行方式放置雙下肢，下肢長度為患者一側(cè)坐骨結(jié)界下緣到該側(cè)小轉(zhuǎn)子下緣之間的垂直距離，兩側(cè)之差為雙側(cè)下肢長度差異)。

1.4統(tǒng)計學方法 應用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料比較分別采用t檢驗和重復測量的方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.12組Harris評分比較 手術(shù)后2組Harris評分均較治療前顯著提高，不同時點間、組間·不同時點間交互作用差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組Harris評分比較Table 1 The comparison of Harris scores between two groups of patients ，分)

2.22組WOMAC評分比較 手術(shù)后2組WOMAC評分均較治療前顯著降低，不同時點間、組間·不同時點間交互作用差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組WOMAC評分比較Table 2 The comparison of WOMAC scores between two groups ，分)

2.32組圍術(shù)期指標比較 試驗組住院時間和首次下床行走時間均顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療3個月后試驗組雙下肢長度差異顯著小于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組圍術(shù)期指標比較Table 3 Comparison of indexes during perioperative perio

3 討 論

股骨頭壞死是一個較為漫長的病理演變過程，該病多發(fā)于老年人，高齡患者多伴有呼吸系統(tǒng)、心腦血管系統(tǒng)等慢性疾病[7-9]。目前臨床上主要采用手術(shù)的方式治療高齡股骨頭壞死患者，由于老年患者身體各項機能下降，抵抗力較差，若股骨頭置換術(shù)創(chuàng)傷大，則很容易合并各種基礎性疾病，對術(shù)后恢復造成不利影響，嚴重影響患者的心理健康和術(shù)后生存質(zhì)量。SuperPath切口微創(chuàng)人工全髖關節(jié)置換術(shù)是一種較為先進和成功的髖關節(jié)置換術(shù)，它最早起源于美國亞利桑那州，與傳統(tǒng)的髖關節(jié)置換術(shù)相比優(yōu)勢明顯。①手術(shù)創(chuàng)傷小。主要體現(xiàn)在2個方面：其一，行SuperPath切口微創(chuàng)人工全髖關節(jié)置換術(shù)時的手術(shù)切口平均在6～8 cm之間，遠小于傳統(tǒng)髖關節(jié)置換術(shù)所需的15 cm切口[10]，行SuperPath切口微創(chuàng)人工全髖關節(jié)置換術(shù)患者能在手術(shù)后1～2 d內(nèi)下地行走，住院時間也大大縮短；其二，手術(shù)過程中不需要對髖關節(jié)進行脫位處理，可以完整地保留患者的外旋肌群和梨狀肌，對患者機體損傷更小[11]。②術(shù)中操作出血少?？v觀整個手術(shù)過程，只有在擴髓和磨臼的步驟中患者可能出現(xiàn)明顯出血，其他步驟不會出現(xiàn)明顯出血，21例患者術(shù)后均未輸血。③術(shù)后恢復迅速。由于術(shù)中創(chuàng)口小，對機體內(nèi)環(huán)境影響甚微，SuperPath切口微創(chuàng)人工全髖關節(jié)置換術(shù)后全身性并發(fā)癥發(fā)生率極低，有助于老年患者在短時間內(nèi)恢復[12]。與傳統(tǒng)人工全髖關節(jié)置換術(shù)相比，SuperPath切口微創(chuàng)人工全髖關節(jié)置換術(shù)是一種真正的微創(chuàng)手術(shù)。

本研究對患者進行了隨訪，旨在觀察患者的中期療效和手術(shù)對患者中長期生活質(zhì)量的影響。結(jié)果顯示，2組術(shù)后Harris評分均顯著高于治療前，直到隨訪結(jié)束時，Harris評分較為穩(wěn)定。表明SuperPath切口微創(chuàng)人工全髖關節(jié)置換術(shù)的療效與傳統(tǒng)植骨治療一樣可靠且持久。這是因為對患者壞死關節(jié)進行完全替換后，新的關節(jié)可以完全且有效地替代原有壞死關節(jié)形式生理功能，并能長時間維持穩(wěn)定，因而療效持久[13]。但是，對比患者治療前后雙側(cè)下肢長度差異可以發(fā)現(xiàn)，治療后試驗組雙側(cè)下肢長度差異明顯小于對照組。臨床上認為，雙側(cè)下肢長度差異在20 mm之內(nèi)是可以接受的，它不會導致髖關節(jié)部位肌肉形態(tài)和結(jié)構(gòu)的改變，因而不會出現(xiàn)顯著的臨床癥狀[14]。治療后，試驗組雙下肢長度差異均在20 mm之內(nèi)，而對照組還有5例患者>20 mm。試驗組雙下肢長度差異更小的原因在于人工髖關節(jié)可以在術(shù)前靈活地調(diào)整長度，滿足不同患者的個性化需求。

在隨訪期間，通過讓患者自行填寫WOMAC評分表來評估患者生存質(zhì)量。WOMAC是一種專門針對髖關節(jié)和膝關節(jié)的功能性評價表，患者結(jié)合自身情況對每個選項進行選擇，最終統(tǒng)計總分[15]。最終得分越高表示患者髖關節(jié)和膝關節(jié)的功能越差，患者生存質(zhì)量也就越低。從本研究結(jié)果來看，患者WOMAC評分結(jié)果與治療效果基本保持一致，患者術(shù)后每個時間點的得分均顯著低于治療前，直到隨訪結(jié)束時，患者的WOMAC評分依然較為穩(wěn)定。表明患者接受治療后生存質(zhì)量有了顯著提升，且效果持久。

綜上所述，對股骨頭壞死患者行SuperPath切口微創(chuàng)人工全髖關節(jié)置換術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷小，治療效果顯著，有效提高了患者術(shù)后生活質(zhì)量，值得臨床推廣。當然本研究亦存在不足之處，研究時間跨度較短，樣本量較少且隨訪時間僅為3個月，故無法判定中長期療效，尚需進一步探討。

[1] 周錦春,郭敦明,王青，等.股骨頸骨折閉合復位加壓螺紋釘內(nèi)固定術(shù)后股骨頭壞死多中心多因素相關分析[J].中華骨科雜志,2013,33(5):549-554.

[2] 王文兵.股骨頭壞死患者CT與核磁共振診斷的比較研究[J].中國CT和MRI雜志,2012,10(6):102-103,114.

[3] 孫欣,曾榮,胡資兵，等.空心螺釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折術(shù)后股骨頭壞死的影響因素分析[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2012,14(6):477-479.

[4] Mehrotra A,Sloss EM,Hussey PS,et al. Evaluation of a centers of excellence program for knee and hip replacement[J]. Med Care，2013，51(1):28-36.

[5] 孫泓泓,李艷捧,李興華，等.股骨頭壞死塌陷前期髖關節(jié)軟骨的MRI研究[J].實用放射學雜志,2013,29(11):1818-1822.

[6] 中華醫(yī)學會骨科分會顯微修復學組,中國修復重建外科專業(yè)委員會骨缺損及骨壞死學組.成人股骨頭壞死診療標準專家共識(2012年版)[J].中華骨科雜志,2012,32(6):606-610.

[7] 周金萍,蔡璐,劉冬炎.羅哌卡因腰-硬聯(lián)合麻醉用于高齡患者髖關節(jié)置換術(shù)的最適宜有效劑量[J].河北醫(yī)科大學學報,2012,33(5):597-599.

[8] 彭明清,李敏,李遠，等.單側(cè)腰麻對老年髖關節(jié)置換手術(shù)應激反應影響的研究[J].重慶醫(yī)學,2012,41(22):2258-2259,2262.

[9] Beswick AD,Wylde V,Gooberman-Hill R,et al. What proportion of patients report long-term pain after total hip or knee replacement for osteoarthritis? A systematic review of prospective studies in unselected patients[J]. BMJ Open，2012，2(1):e000435.

[10] 李琳,何麗英,田艷茶，等.腹帶在保留股骨頸生物型髖關節(jié)置換術(shù)后護理中的應用[J].河北醫(yī)科大學學報,2015,36(10):1193-1195.

[11] J?msen E,Eskelinen A,Peltola M,et al. High early failure rate after cementless hip replacement in the octogenarian[J]. Clin Orthop Relat Res，2014，472(9):2779-2789.

[12] 鄭占樂,楊磊,張奇，等.髖關節(jié)置換術(shù)后雙下肢不等長原因分析[J].河北醫(yī)科大學學報,2013,34(11):1452-1453.

[13] 李錦英,李麗娟,危友華，等.老年患者髖關節(jié)置換手術(shù)的麻醉護理配合體會[J].當代醫(yī)學,2012,18(16):116-117.

[14] 林凱生,蔡吟環(huán).髖關節(jié)置換手術(shù)患者局部纖溶活性指標的變化[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2012,12(9):19-22.

[15] M?kel? KT,Matilainen M,Pulkkinen P,et al. Countrywise results of total hip replacement:an analysis of 438,733 hips based on the Nordic Arthroplasty Register Association database[J]. Acta Orthop，2014，85(2):107-116.

(本文編輯：趙麗潔)

Effect of SuperPath minimally invasive incision total hip arthroplasty on femoral head necrosis and the quality of life

REN Dong-wei, YANG Ge-jun*, ZHAO Hua-lei, ZHA Jian-yue, LU Shun, XU Yong-sheng

(Department of Orthopaedics， the Qinghua Hospital of Lincang People′s Hospital, Yunnan Province， Lincang 677000， China)

ObjectiveTo explore the therapeutic effect of SuperPath incision minimally invasive total hip arthroplasty for femoral head necrosis patients and their quality of life.MethodsFourty-two patients with femoral head necrosis were randomly divided into control group and experimental group. Control group patients were received total hip arthroplasty, and experimental group were received SuperPath incision minimally invasive total hip arthroplasty. To evaluate the therapeutic effect, we analyze the Harris score of patients before and 1 months,2 months and 3 months after surgery and compare two legs length difference, and WOMAC score of patients before and after treatment to evaluate the quality of life.ResultsAfter the surgery, patients' Harris scores were significantly improved(P<0.05); while WOMAC scores of patients were significantly lower than those before treatment(P<0.05). There were significant differences between the two groups at different times. However there was no significant difference between the groups(P>0.05). The two legs length difference, the length of stay and the duration between the operation and the first time out of bed of patients in the experimental group were significantly shorter than those in the control group(P<0.05).ConclusionTreating femoral head necrosis with SuperPath incision minimally invasive total hip arthroplasty can effectively reduce surgical trauma, and improve the quality of life of patients. It is worthy of promotion.

femur head necrosis; arthroplasty, replacement, hip; quality of life

2016-03-28；

2016-05-02

任東偉(1981-),男,回族,云南臨滄人，云南省臨滄市人民醫(yī)院青華醫(yī)院主治醫(yī)師,醫(yī)學學士,從事骨外科疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail:lcsyygkygj@126.com

R681.8

A

1007-3205(2016)12-1416-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.12.013