老年髖部骨折患者多學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)的建設(shè)及評(píng)價(jià)

董運(yùn)芳，李玉佳，閆曉麗，陳彩真，李棟正，張秀果

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院呼吸內(nèi)科，河北 石家莊 050051；2.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院創(chuàng)傷老年骨科，河北 石家莊 050051；3.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院骨科培訓(xùn)基地，河北 石家莊 050051；4.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院護(hù)理部，河北 石家莊 050051)

?

·論 著·

老年髖部骨折患者多學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)的建設(shè)及評(píng)價(jià)

董運(yùn)芳1，李玉佳2，閆曉麗2，陳彩真2，李棟正3，張秀果4*

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院呼吸內(nèi)科，河北 石家莊 050051；2.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院創(chuàng)傷老年骨科，河北 石家莊 050051；3.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院骨科培訓(xùn)基地，河北 石家莊 050051；4.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院護(hù)理部，河北 石家莊 050051)

目的探討多學(xué)科醫(yī)護(hù)合作模式下，老年髖部骨折患者多學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)的組建、管理及效果。方法組建由骨科、呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科和內(nèi)分泌科護(hù)士組成的多學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)，從多學(xué)科醫(yī)護(hù)合作模式相適應(yīng)的護(hù)理排班、職責(zé)分工、團(tuán)隊(duì)護(hù)理工作流程和護(hù)理品質(zhì)促進(jìn)4個(gè)方面進(jìn)行管理；評(píng)價(jià)多學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)組建前后，老年髖部骨折患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度、護(hù)理缺陷發(fā)生率以及護(hù)士綜合理論知識(shí)和技能考核成績(jī)。結(jié)果團(tuán)隊(duì)組建后與組建前相比：護(hù)理缺陷發(fā)生率下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；患者對(duì)護(hù)理工作滿意度提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；護(hù)士綜合理論知識(shí)和技能考核成績(jī)合格率均提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論多學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)是適應(yīng)多學(xué)科醫(yī)護(hù)合作模式和老年髖部骨折患者整體康復(fù)的新型護(hù)理工作模式。

髖骨折；老年人；護(hù)理管理人員

髖部骨折占成人全身骨折的7.01%，65歲以上的老年人中，髖部骨折占全身骨折的23.79%[1]。我國(guó)已進(jìn)入老齡化社會(huì)，據(jù)推測(cè)到2020年我國(guó)用于髖部骨折的醫(yī)療費(fèi)用將達(dá)600億美元，到2040年約需2 400億美元[2]。老年髖部骨折患者圍手術(shù)期死亡的主要原因?yàn)楹粑⑿难芟到y(tǒng)疾病和感染。由于老年人常合并多種內(nèi)科基礎(chǔ)疾病、骨科醫(yī)護(hù)人員內(nèi)科疾病診治和護(hù)理知識(shí)的缺乏、醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的日益更新等原因，使得老年骨折患者的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)面臨著前所未有的挑戰(zhàn)。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作是近年來(lái)國(guó)際上提出的一種重要的醫(yī)學(xué)模式，國(guó)外起步較早，國(guó)內(nèi)只有極少數(shù)醫(yī)院開展了老年患者的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)工作模式[3-4]。張英澤教授等率先在國(guó)內(nèi)提出將多學(xué)科醫(yī)護(hù)合作模式應(yīng)用于老年骨折的治療，研究證實(shí)效果顯著[5]。國(guó)內(nèi)少有多學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)的報(bào)道，為了做好老年髖部骨折患者的護(hù)理工作，使其與多學(xué)科醫(yī)護(hù)合作模式相得益彰，我院組建了老年髖部骨折患者多學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)，3年多來(lái)積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，收到了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。`

1 資料與方法

1.1一般資料 2012年9月我院創(chuàng)傷老年骨科設(shè)床位40張，現(xiàn)有護(hù)士22人，其中骨科護(hù)士19人，呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科和內(nèi)分泌科護(hù)士各1人。均為女性，年齡23～45歲，平均(29.5±2.3)歲。學(xué)歷：本科8人、大專13人、中專1人。工作年限：>10年4人、>5年～10年6人、3～5年的4人、<3年8人；內(nèi)科3名護(hù)士為輪轉(zhuǎn)護(hù)士，均為具有至少5年相應(yīng)內(nèi)科專業(yè)工作經(jīng)歷，每3個(gè)月輪轉(zhuǎn)回原科室，同時(shí)更換同等數(shù)額的相應(yīng)專業(yè)護(hù)士進(jìn)行下一輪輪轉(zhuǎn)。

1.2多學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)的組建及管理方法

1.2.1組建多學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)的思路 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作是近年來(lái)國(guó)際上提出的一種重要的醫(yī)學(xué)模式，它使傳統(tǒng)的醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)代的小組協(xié)作模式、決策模式，推動(dòng)了全方位的專業(yè)化、規(guī)范化的治療方式的建立以及醫(yī)療資源的合理整合[6]。老年醫(yī)學(xué)多學(xué)科整合團(tuán)隊(duì)便是為老年患者提供全方位處理的重要工作模式。目前，國(guó)內(nèi)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)工作模式被嘗試應(yīng)用于惡性腫瘤[7-8]、卒中[9]、重癥創(chuàng)傷[10]、糖尿病[11]、慢性阻塞性肺疾病[12]等，針對(duì)老年患者的團(tuán)隊(duì)工作模式報(bào)道較少。我院組建了以多學(xué)科醫(yī)護(hù)合作模式治療老年骨折模式相適應(yīng)的多學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)，與普通病房相比：首先，護(hù)理團(tuán)隊(duì)中除骨科護(hù)士外，增加了呼吸內(nèi)科、內(nèi)分泌科和心血管內(nèi)科的?？谱o(hù)士，彌補(bǔ)了患者對(duì)內(nèi)科疾病護(hù)理知識(shí)的需求；其次，多學(xué)科護(hù)理人員與多學(xué)科醫(yī)生緊密配合，能更好地實(shí)施和執(zhí)行各專業(yè)疾病的護(hù)理措施及健康教育，提高護(hù)理工作質(zhì)量；再者，多學(xué)科護(hù)理人員在醫(yī)療團(tuán)隊(duì)制定患者診療方案中，有了更好的參與和建議權(quán)，能更好地發(fā)揮護(hù)理專業(yè)的優(yōu)勢(shì)。

在圍手術(shù)期死亡的人群中，3/4超過(guò)65歲，超過(guò)70歲的人群中至少有90%的人最少會(huì)發(fā)生一種并發(fā)癥[13]。隨著年齡的增長(zhǎng)，包括糖尿病以及呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)在內(nèi)的疾病發(fā)病率也會(huì)相應(yīng)增加，這些疾病明顯影響術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病率和病死率?；谖覈?guó)國(guó)情和現(xiàn)狀，醫(yī)護(hù)人員參加工作后一般不再調(diào)換科室，專業(yè)知識(shí)面局限，且護(hù)士學(xué)歷層次相對(duì)較低，其理論水平、疾病觀察及發(fā)展預(yù)見能力相對(duì)醫(yī)生有一定的差距，不能很好地配合多學(xué)科醫(yī)生完成復(fù)雜的護(hù)理任務(wù)；要保證多學(xué)科醫(yī)護(hù)合作模式的良好運(yùn)行，護(hù)理團(tuán)隊(duì)的配合，特別是護(hù)理人員在多學(xué)科工作中的參與和協(xié)調(diào)、醫(yī)囑安全高效的執(zhí)行、老年人圍手術(shù)期容量和體位管理、并發(fā)癥的預(yù)防、骨科及合并內(nèi)科疾病健康教育的落實(shí)等方面起著至關(guān)重要的作用，這些都將是護(hù)理工作面臨的挑戰(zhàn)，也使得護(hù)理團(tuán)隊(duì)的發(fā)展和建設(shè)成為管理者必然的思考和責(zé)任。因此，在多學(xué)科醫(yī)護(hù)合作模式指導(dǎo)下，我院提出了“組建多學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)，創(chuàng)新多學(xué)科護(hù)理管理”的思路，并從人員配備、人力資源的合理應(yīng)用和分工，優(yōu)化醫(yī)護(hù)一體化工作流程和團(tuán)隊(duì)護(hù)理品質(zhì)的促進(jìn)等4個(gè)方面著手組建和管理老年髖部骨折患者的多學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)。

1.2.2多學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)的人員排班 除護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)囑班和辦公室護(hù)士3個(gè)崗位外，其余19名護(hù)士按照“3，16，3，3”原則進(jìn)行排班，即保證白班3個(gè)護(hù)理責(zé)任組長(zhǎng)與3個(gè)醫(yī)療小組對(duì)應(yīng)，責(zé)任組長(zhǎng)由5年以上骨科工作經(jīng)歷的護(hù)士擔(dān)任；16名護(hù)士參與三班倒工作，保證早班和夜班均3名護(hù)士在崗，依據(jù)工作繁忙時(shí)段錯(cuò)時(shí)安排班次。

1.2.3多學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)的人員職責(zé) 根據(jù)多學(xué)科工作特點(diǎn)，全體護(hù)士除完成日常職責(zé)范圍內(nèi)工作外，賦予3名內(nèi)科護(hù)士特殊職責(zé)和任務(wù)，即入科1周前完成12學(xué)時(shí)的老年髖部骨折患者圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)和常用技術(shù)操作的培訓(xùn)和考核，其中護(hù)理知識(shí)6學(xué)時(shí)，技術(shù)操作2學(xué)時(shí)，臨床實(shí)習(xí)4學(xué)時(shí)；負(fù)責(zé)與相應(yīng)內(nèi)科專業(yè)的醫(yī)生共同對(duì)護(hù)士進(jìn)行本專業(yè)必備的理論知識(shí)和技術(shù)操作的培訓(xùn)，時(shí)間為建科3個(gè)月內(nèi)每周一、周三、周五下午16:00～16:30，3個(gè)月后改為每周一下午16:00～17:00；負(fù)責(zé)對(duì)有本專業(yè)護(hù)理問(wèn)題的患者和護(hù)士進(jìn)行專業(yè)指導(dǎo)和協(xié)作；在護(hù)士長(zhǎng)和骨科責(zé)任組長(zhǎng)的指導(dǎo)下，完成本組不超過(guò)4名病情較輕患者的護(hù)理任務(wù)，并負(fù)責(zé)2次/d，優(yōu)先從自己分管床位開始，與相應(yīng)專業(yè)的內(nèi)科醫(yī)生完成對(duì)全病區(qū)合并有呼吸內(nèi)科、內(nèi)分泌科、心血管內(nèi)科疾病的患者進(jìn)行查房；負(fù)責(zé)與本專業(yè)內(nèi)科醫(yī)生對(duì)臨時(shí)入院、緊急處置患者的查房。

1.2.4多學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)的醫(yī)護(hù)一體化工作流程 結(jié)合我院醫(yī)療護(hù)理工作特點(diǎn)，經(jīng)多學(xué)科協(xié)商，制定如下日常工作流程：每天7:30～7:45，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)查看分管床位患者的病歷資料，詢問(wèn)夜班情況并床旁查看患者；7:45～8:00，骨科、內(nèi)科醫(yī)生和全體護(hù)士參加早大交班；8:00～8:30，分3個(gè)醫(yī)療和對(duì)應(yīng)的3個(gè)護(hù)理組進(jìn)行查房，內(nèi)科醫(yī)生和相應(yīng)專業(yè)內(nèi)科護(hù)士開始對(duì)全病區(qū)合并有本專業(yè)疾病的患者進(jìn)行查房，優(yōu)先從內(nèi)科護(hù)士分管床位的患者開始；8:30，查房結(jié)束后醫(yī)療護(hù)理組共同討論并制定患者的診療和護(hù)理方案，分別下達(dá)骨科和內(nèi)科醫(yī)囑，并確定需營(yíng)養(yǎng)支持和康復(fù)指導(dǎo)的患者；8:40開始，責(zé)任護(hù)士對(duì)分管床位患者實(shí)施護(hù)理；17：00～18:00，醫(yī)護(hù)人員分組進(jìn)行第二次查房，對(duì)治療和護(hù)理進(jìn)行必要的補(bǔ)充、調(diào)整。

1.2.5多學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)的護(hù)理品質(zhì)促進(jìn) 老年髖部骨折患者護(hù)理品質(zhì)保障的關(guān)鍵是多學(xué)科醫(yī)囑的安全落實(shí)和多學(xué)科護(hù)理規(guī)范以及健康教育內(nèi)容的規(guī)范執(zhí)行。保障醫(yī)囑安全落實(shí)的措施主要有兩點(diǎn)：固定多學(xué)科醫(yī)護(hù)人員一體化查房的時(shí)間和流程，以保證同一患者的醫(yī)囑在集中時(shí)間、經(jīng)多學(xué)科醫(yī)生共同確認(rèn)下達(dá)，避免學(xué)科間醫(yī)囑的重復(fù)、不一致甚至矛盾，導(dǎo)致護(hù)士執(zhí)行困難；明確護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的程序，即醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑、醫(yī)囑班護(hù)士打印治療單、責(zé)任護(hù)士與護(hù)理責(zé)任組長(zhǎng)核對(duì)治療單后執(zhí)行，同時(shí)內(nèi)科醫(yī)生下達(dá)的醫(yī)囑如有疑問(wèn)由內(nèi)科護(hù)士負(fù)責(zé)協(xié)助責(zé)任護(hù)士進(jìn)行核實(shí)。針對(duì)老年患者病情復(fù)雜多變、健康教育內(nèi)容涉及多學(xué)科、多學(xué)科醫(yī)師往往對(duì)患者的醫(yī)療指導(dǎo)有自己的個(gè)性化要求等原因，結(jié)合護(hù)理團(tuán)隊(duì)自身的工作特點(diǎn)，主要做好三點(diǎn)：醫(yī)療和護(hù)理責(zé)任組長(zhǎng)按培訓(xùn)計(jì)劃對(duì)護(hù)士各?？萍膊≈笇?dǎo)進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，是做好健康教育工作的基礎(chǔ)；醫(yī)護(hù)一體化查房制度的常態(tài)化，是教育內(nèi)容有針對(duì)性和個(gè)體化的前提；建立床床溝通本，以便多學(xué)科醫(yī)護(hù)人員之間在一些關(guān)鍵的、臨時(shí)的、醫(yī)護(hù)一體化查房中未提及的、疏漏的或患者特殊要求的問(wèn)題上，建立一個(gè)便于溝通和指導(dǎo)的途徑。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1統(tǒng)計(jì)護(hù)理缺陷發(fā)生率和住院患者滿意度 護(hù)理缺陷發(fā)生率即該年護(hù)理缺陷上報(bào)例數(shù)/該年患者住院總例數(shù)。住院患者滿意度即該年滿意度調(diào)查表得分≥90分的總份數(shù)/該年發(fā)放的滿意度調(diào)查表總份數(shù)。滿意度調(diào)查表是根據(jù)我院護(hù)理工作特點(diǎn)自行設(shè)計(jì)， 先選取我院創(chuàng)傷老年骨科30例髖部骨折患者進(jìn)行預(yù)調(diào)查，然后根據(jù)調(diào)查結(jié)果對(duì)問(wèn)卷內(nèi)容進(jìn)一步修改和完善，最終形成問(wèn)卷，內(nèi)容涉及患者對(duì)護(hù)士技術(shù)操作、服務(wù)態(tài)度、護(hù)理查對(duì)、病房環(huán)境、疾病健康教育等共10個(gè)條目的滿意度，每項(xiàng)分為5個(gè)等級(jí)，最好為10分，最差為0分，滿分100分。調(diào)查表整體得分越高，表示患者對(duì)護(hù)士越滿意。調(diào)查表信度測(cè)定采用克朗巴赫系數(shù)(Cronbach′s值)，本問(wèn)卷信度為0.84；效度測(cè)定采用內(nèi)容效度：由5位三甲醫(yī)院護(hù)理專家對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行審閱，評(píng)估每一條目與研究目的的相關(guān)程度，計(jì)算每個(gè)條目平均內(nèi)容效度指數(shù)(content validity index,CVI)值，本問(wèn)卷10個(gè)條目的平均CVI值為0.91。問(wèn)卷由專人使用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)，當(dāng)場(chǎng)發(fā)放并回收，填寫時(shí)間約10～15 min，以保證調(diào)查結(jié)果的真實(shí)性。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)組建前2011年10月—2012年9月發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷519份，回收509份，其中有效問(wèn)卷為506份，問(wèn)卷回收率及有效率分別為98.1%和97.4%；多學(xué)科團(tuán)隊(duì)組建后2012年10月—2015年9月發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷532份，回收524份，其中有效問(wèn)卷為522份，問(wèn)卷回收率及有效率分別為98.5%和98.1%。

1.3.2護(hù)士綜合理論知識(shí)考試和技術(shù)操作考核成績(jī) 我們?cè)趫F(tuán)隊(duì)組建初與組建后3年，分別組織骨科、呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科和內(nèi)分泌科的醫(yī)療和護(hù)理組組長(zhǎng)，編寫了骨科護(hù)理人員應(yīng)掌握的基礎(chǔ)和各?？评碚撝R(shí)考試試卷，并對(duì)老年髖部骨折常用的護(hù)理技術(shù)操作進(jìn)行了考核，記錄每名護(hù)士的考試成績(jī)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1多學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)組建前后護(hù)理缺陷和住院患者滿意度情況比較 與組建團(tuán)隊(duì)前相比，護(hù)理缺陷的發(fā)生率下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；患者對(duì)護(hù)理工作滿意度提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 團(tuán)隊(duì)組建前后護(hù)理缺陷和患者對(duì)護(hù)理工作滿意度比較Table 1 Comparing with the patient′s satisfaction and the care defects before and after organization of multidisciplinary nursing team

2.2多學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)組建前后護(hù)士綜合理論知識(shí)和技術(shù)考核成績(jī)比較 團(tuán)隊(duì)組建后與組建前相比，護(hù)理人員理論知識(shí)成績(jī)和技術(shù)考核合格率均提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 團(tuán)隊(duì)組建前后護(hù)士綜合理論知識(shí)和技術(shù)操作考核成績(jī)比較Table 2 Comparison of the evaluation results of the comprehensive theoretical knowledge and technical operation of the nurses before and after the construction of the team (n=22)

3 討 論

3.1減少了護(hù)理缺陷，提高了護(hù)理滿意度 本研究結(jié)果提示，多學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)組建前后相比，護(hù)理缺陷的發(fā)生率由0.6%下降為0.1%，患者滿意度由97.83%提高為99.43%。護(hù)理人員排班的合理性是多學(xué)科護(hù)士最大限度發(fā)揮作用的保障，與醫(yī)生對(duì)應(yīng)的3個(gè)護(hù)理組是護(hù)士參與多學(xué)科醫(yī)生查房的基礎(chǔ)，對(duì)患者存在的多學(xué)科問(wèn)題、治療方案、檢查結(jié)果危急值、手術(shù)方式選擇、術(shù)后康復(fù)護(hù)理等知識(shí)有了系統(tǒng)而全面的認(rèn)識(shí)，才能在對(duì)患者進(jìn)行健康教育時(shí)有的放矢，提高健康教育的執(zhí)行率[14]。護(hù)理人員職責(zé)的分工，使得護(hù)理團(tuán)隊(duì)在參與查房過(guò)程中，有更多的直接服務(wù)患者的時(shí)間，特別是內(nèi)科的專業(yè)護(hù)士。護(hù)理人員集合骨科、內(nèi)科護(hù)士的專業(yè)優(yōu)勢(shì)共同制定老年骨科患者護(hù)理評(píng)估單、簡(jiǎn)易實(shí)用的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估法、日容量管理標(biāo)記方法和醫(yī)生個(gè)性化要求反饋等內(nèi)容，編寫了老年髖部骨折患者標(biāo)準(zhǔn)健康教育手冊(cè)，充分體現(xiàn)了護(hù)理的專業(yè)特點(diǎn)，護(hù)理工作的規(guī)范開展，有效地減少了護(hù)理缺陷的發(fā)生，保障了護(hù)理安全。有研究顯示，多學(xué)科醫(yī)護(hù)合作模式治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折，患者圍手術(shù)期肺部感染、下肢靜脈血栓、電解質(zhì)紊亂、心功能衰竭、呼吸功能衰竭、泌尿系感染等并發(fā)癥顯著減少[5]。也進(jìn)一步驗(yàn)證了本研究的結(jié)果。此外，呼吸內(nèi)科醫(yī)生在肺部模式圖中標(biāo)記需護(hù)士重點(diǎn)加強(qiáng)肺部管理的部位，心血管內(nèi)科醫(yī)生對(duì)患者圍手術(shù)期容量管理作出動(dòng)態(tài)評(píng)估，內(nèi)分泌科醫(yī)生對(duì)血糖的監(jiān)測(cè)和自我管理提出個(gè)性化要求，麻醉師對(duì)術(shù)后呼吸道的管理重點(diǎn)進(jìn)行交接，骨科醫(yī)生和康復(fù)師對(duì)患者術(shù)后體位和肢體功能訓(xùn)練制定合理方案并床旁提示，營(yíng)養(yǎng)師提供飲食指導(dǎo)等措施的落實(shí)，使患者得到更全面、更科學(xué)、更個(gè)性化的服務(wù)，提高了患者的住院安全感，也使患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度進(jìn)一步提高。

3.2提高了護(hù)理人員的綜合理論知識(shí)和技術(shù)水平 基于我國(guó)現(xiàn)狀及專業(yè)學(xué)科的日益細(xì)化，醫(yī)護(hù)人員各自獨(dú)立查房由于信息溝通不及時(shí)，很容易延誤診療措施。多學(xué)科醫(yī)護(hù)合作模式指導(dǎo)下的老年骨科病房，通過(guò)制定醫(yī)護(hù)一體化查房流程，可加強(qiáng)醫(yī)護(hù)間交流，修正某些治療護(hù)理失誤。護(hù)士跟隨骨科和內(nèi)科各專業(yè)醫(yī)生、護(hù)士查房過(guò)程中，首先由管床醫(yī)生介紹患者病情、治療、檢查等情況，評(píng)估需各專業(yè)醫(yī)生、護(hù)士解決的問(wèn)題，然后由責(zé)任護(hù)士介紹治療、護(hù)理情況及需醫(yī)生或家屬協(xié)助解決的問(wèn)題，在告知和征求患者及家屬意見的基礎(chǔ)上，最后對(duì)目前診療、護(hù)理、康復(fù)計(jì)劃作出評(píng)價(jià)，并綜合各專業(yè)意見確定最終的修正意見。同時(shí)，由各學(xué)科醫(yī)護(hù)人員主持的各?？茦I(yè)務(wù)培訓(xùn)制度，以及責(zé)任組長(zhǎng)對(duì)護(hù)理小組存在問(wèn)題的反饋工作，更進(jìn)一步強(qiáng)化了護(hù)理團(tuán)隊(duì)的綜合知識(shí)和業(yè)務(wù)技術(shù)水平。通過(guò)直接的交流，系統(tǒng)的有針對(duì)性的培訓(xùn)，護(hù)士既增加了多學(xué)科醫(yī)學(xué)知識(shí)，又了解到各學(xué)科診療的最新動(dòng)態(tài)，從而對(duì)髖部骨折患者圍手術(shù)管理有一個(gè)科學(xué)的系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)，并實(shí)現(xiàn)了自身業(yè)務(wù)能力的儲(chǔ)備，積累了護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。本研究結(jié)果顯示，多學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)組建后與組建前相比，護(hù)士的綜合理論知識(shí)和技術(shù)考核成績(jī)均顯著提高。

3.3運(yùn)行中的存在的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)

3.3.1內(nèi)科護(hù)理人員的配備和輪轉(zhuǎn)時(shí)間 呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病及糖尿病是老年骨折患者常見的內(nèi)科合并癥，我院在多學(xué)科醫(yī)護(hù)合作模式指導(dǎo)下，選擇呼吸內(nèi)科、內(nèi)分泌科和心血管內(nèi)科醫(yī)生和護(hù)士加入老年骨科的醫(yī)療和護(hù)理團(tuán)隊(duì)，醫(yī)生每月輪換一次，輪轉(zhuǎn)期間不參加原科室的任何醫(yī)療活動(dòng)。內(nèi)科護(hù)士原則上要求具備5年以上本專業(yè)工作經(jīng)歷，每3個(gè)月輪換1次，如年資太低或選擇將其固定在骨科工作，久之會(huì)導(dǎo)致專業(yè)知識(shí)的固化和護(hù)理觀念的陳舊，難以勝任骨科賦予的角色職責(zé)，不易適應(yīng)不斷更新的醫(yī)療知識(shí)需求和完成相應(yīng)內(nèi)科專業(yè)醫(yī)生的諸多工作配合，從而失去其在多學(xué)科中的特殊地位和角色影響。同時(shí)，輪轉(zhuǎn)護(hù)理人員在完成團(tuán)隊(duì)賦予的特殊職責(zé)外，還要完成分管床位患者具體的治療和護(hù)理任務(wù)，如輪轉(zhuǎn)時(shí)間過(guò)短，難以熟悉骨科的護(hù)理環(huán)境并很好地完成職責(zé)，進(jìn)而影響其在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)中特殊角色作用的發(fā)揮，故我院將內(nèi)科護(hù)士輪轉(zhuǎn)時(shí)間定為3個(gè)月。

3.3.2多學(xué)科醫(yī)護(hù)一體化工作的落實(shí) 由于各學(xué)科醫(yī)生都面臨著繁重的臨床工作，要在不影響其本專業(yè)科室正常工作的前提下，組建一個(gè)綜合性的老年骨折患者多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)，并按照一定的規(guī)章制度運(yùn)行，勢(shì)必會(huì)給這些相關(guān)學(xué)科增加額外的工作和壓力。此外，當(dāng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)要召開會(huì)議進(jìn)行集體學(xué)習(xí)或病情討論時(shí)，也經(jīng)常難以調(diào)配每個(gè)成員的時(shí)間。因此，多學(xué)科醫(yī)護(hù)一體化工作流程的確定和合理性，成為影響多學(xué)科團(tuán)隊(duì)質(zhì)量的關(guān)鍵問(wèn)題，也是決定護(hù)理工作是否安全有序開展的重要保障。在院領(lǐng)導(dǎo)和職能部門的協(xié)調(diào)下，經(jīng)多學(xué)科協(xié)商，綜合我院醫(yī)療特點(diǎn)和老年骨科病房的具體情況，本著“分工明確，合作共贏”原則，制定了團(tuán)隊(duì)的合理化工作流程和護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的程序，同時(shí)固定團(tuán)隊(duì)成員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)時(shí)間，做到既兼顧團(tuán)隊(duì)成員的不同分工，又保障多學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)的密切配合。

3.3.3多學(xué)科醫(yī)囑和健康教育措施的執(zhí)行 多學(xué)科合作診療并非多學(xué)科人員的簡(jiǎn)單聚集，骨科醫(yī)生往往處于患者和疾病的管理核心，而參與協(xié)作的相關(guān)科室醫(yī)生自身工作能力存有差距，這些可能阻礙學(xué)科間溝通，一定程度上造成治療意見不統(tǒng)一，或出現(xiàn)反復(fù)調(diào)整醫(yī)囑的情況發(fā)生，導(dǎo)致護(hù)士執(zhí)行環(huán)節(jié)的不暢；此外，針對(duì)患者的綜合診療情況，各專業(yè)醫(yī)生對(duì)患者的健康指導(dǎo)既專業(yè)化又個(gè)體化，加之護(hù)士個(gè)體專業(yè)素質(zhì)不一，導(dǎo)致教育質(zhì)量不一或內(nèi)容的疏漏。因此，明確醫(yī)囑執(zhí)行程序，建立由責(zé)任組長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士雙人核對(duì)醫(yī)囑的制度，以保證多學(xué)科醫(yī)囑安全執(zhí)行。同時(shí)，團(tuán)隊(duì)要充分發(fā)揮護(hù)理責(zé)任組長(zhǎng)、內(nèi)科護(hù)士和醫(yī)護(hù)一體化查房的優(yōu)勢(shì)，對(duì)骨科護(hù)士進(jìn)行各專科疾病護(hù)理知識(shí)的培訓(xùn)和現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)；建立床床醫(yī)療溝通本，主要記錄各專業(yè)醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者健康指導(dǎo)方面的重要提醒，如體位、肢體功能訓(xùn)練、呼吸功能訓(xùn)練、飲食控制等，并成為在多學(xué)科醫(yī)護(hù)人員之間、醫(yī)務(wù)人員和患者之間，建立的一個(gè)便于溝通、提醒和指導(dǎo)的方式。

3.4對(duì)于多學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)發(fā)展的建議 ①醫(yī)院應(yīng)建立長(zhǎng)效的兼顧骨科和相關(guān)合作科室護(hù)理人員的培養(yǎng)和梯隊(duì)建設(shè)機(jī)制，減少專業(yè)協(xié)作對(duì)各科室的影響。盡管在組建初考慮了人員的梯隊(duì)問(wèn)題，并制定了兼顧提高各專業(yè)護(hù)士知識(shí)和技術(shù)能力的培訓(xùn)制度，但從動(dòng)態(tài)管理的長(zhǎng)遠(yuǎn)角度考慮，流動(dòng)的護(hù)理人員給原科室的人力和工作安排造成一定壓力，無(wú)論是內(nèi)科護(hù)士“走進(jìn)來(lái)”到骨科參與協(xié)作，還是骨科護(hù)士“走出去”到內(nèi)科相關(guān)科室培訓(xùn)，隨時(shí)都可能面臨人員的變動(dòng)、多學(xué)科醫(yī)護(hù)合作模式的逐步改進(jìn)等因素，都必將對(duì)多學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)人員的遠(yuǎn)期培養(yǎng)和管理提出新的問(wèn)題。②多學(xué)科合作的成本效益尚沒有得到準(zhǔn)確驗(yàn)證。任何一項(xiàng)新的技術(shù)要運(yùn)用于健康領(lǐng)域，除了要具有改善健康的作用，還必須符合成本效益原則。由于多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)的組建、會(huì)議的召開以及治療方案的不斷調(diào)整等都需要投入較高的人力、財(cái)力、物力，究竟其所帶來(lái)的健康改善是否具備較好的成本效益，目前還沒有明確的定論[15]。因而，對(duì)多學(xué)科合作模式進(jìn)行成本效益分析是未來(lái)多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)研究的重點(diǎn)。這些都將成為影響多學(xué)科醫(yī)護(hù)合作模式和多學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵所在。

綜上所述，在多學(xué)科醫(yī)護(hù)合作模式指導(dǎo)下，多學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)能明顯減少老年髖部骨折患者護(hù)理缺陷的發(fā)生率，提高患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度，并顯著提高護(hù)理團(tuán)隊(duì)成員的綜合理論知識(shí)和技術(shù)操作水平。可見，多學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)是適應(yīng)多學(xué)科醫(yī)護(hù)合作模式和老年髖部骨折患者整體康復(fù)的新型護(hù)理工作模式。但多學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)的遠(yuǎn)期發(fā)展還面臨很多問(wèn)題，需要繼續(xù)從醫(yī)院整體角度探討長(zhǎng)期的管理和評(píng)價(jià)機(jī)制。

[1] 張英澤.臨床創(chuàng)傷骨科流行病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:150-170.

[2] 王欣榮,應(yīng)漢杰,歐陽(yáng)平凱,等.骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)理及其治療[J].生物工程進(jìn)展,2001,21(3):54-56.

[3] 徐洪濤,馬路.建立多學(xué)科診療模式拓展老干部保健平臺(tái)[J].中華保健醫(yī)學(xué)雜志,2013,15(4):353-354.

[4] 曾平,朱鳴雷,曲旋,等.治療老年共病患者的重要模式:多學(xué)科整合團(tuán)隊(duì)[J].中華老年多器官疾病雜志,2013,12(5):336-338.

[5] 宋朝暉,李玉佳,張英澤，等.多學(xué)科醫(yī)護(hù)合作模式與傳統(tǒng)模式治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效比較[J].中華創(chuàng)傷雜志,2014,30(6):569-573.

[6] 孫吉花,于蘇國(guó),陳曉琳,等.多學(xué)科協(xié)作模式在醫(yī)院感染預(yù)防控制中的應(yīng)用及管理[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2010,20(17):2639-2641.

[7] 許赪,方瓊,李亞芬,等.綜合性醫(yī)院腫瘤多學(xué)科治療模式實(shí)踐與成效[J].中國(guó)醫(yī)院,2014,18(3):58-59.

[8] 季加孚,李潔.多學(xué)科團(tuán)隊(duì)診治胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤臨床意義[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2014,34(6):479-481.

[9] 劉力松,華揚(yáng),趙國(guó)光,等.發(fā)揮多學(xué)科優(yōu)勢(shì)建設(shè)腦卒中篩查及干預(yù)基地實(shí)踐[J].中國(guó)社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志,2013,30(4):232-234.

[10] 趙明光,郭學(xué)軍,宋振全,等.信息化多學(xué)科協(xié)作模式救治嚴(yán)重顱頜面?zhèn)R床分析[J].創(chuàng)傷與急危重病醫(yī)學(xué),2014,2(4):234-236.

[11] 朱曬紅,朱利勇,楊湘武,等.多學(xué)科團(tuán)隊(duì)在肥胖和2型糖尿病外科治療中的作用[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2014,34(11):1044-1046.

[12] 劉前桂,王玉波,趙黎黎,等.多學(xué)科合作模式對(duì)老年中重度慢性阻塞性肺疾病患者康復(fù)作用的研究[J].中國(guó)醫(yī)藥,2010,5(10):877-879.

[13] Thomas DR,Richie CS. Preoperative assessment of older adults[J]. J Am Geriatr Soc，1995，43(7)：811-821.

[14] 徐蓉.護(hù)患溝通與患者滿意度探討[J].醫(yī)院管理論壇,2015,32(3):19-21．

[15] Ke KM,Blazeby Jm,Surong S,et al. Are multidisciplinary teams in secondary care cost-effetive?Systematic review of the literature[J]. Cost Eff Resour Alloc,2013,11(1):7-19.

(本文編輯：劉斯靜)

Construction and evaluation of multidisciplinary nursing team in elderly patients with hip fracture

DONG Yun-fang1, LI Yu-jia2, YAN Xiao-li2, CHEN Cai-zhen2, LI Dong-zheng3, ZHANG Xiu-guo4*

(1.Department of Respiratory, the Third Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang 050051, China; 2.Department of Geriatric Orthopedics, the Third Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang 050051, China; 3.Department of Rthopedic Training, the Third Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang 050051, China; 4.Department of Nursing, the Third Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang 050051, China)

ObjectiveTo explore the establishment, management and effect of multidisciplinary care team in the elderly patients with hip fracture in the multi discipline medical cooperation mode.MethodsA multidisciplinary nursing team include department of orthopedics, respiration, cardiology, endocrinology was set up. Division of responsibilities, work flow, nurse scheduling and quality according to the multidisciplinary medical cooperation mode were managed. The patient′s satisfaction, care defects and theoretical knowledge and technical level were evaluated and compared between before and after organization of multidisciplinary cooperation team.ResultsComparing with before organization of multidisciplinary nursing team, the patient′s satisfaction(P<0.05), the scores of theoretical knowledge(P<0.05), technical qualified rate(P<0.05) were significantly improved and the care defects was reduced(P<0.05).ConclusionMultidisciplinary care team is a new nursing mode to adapt to the multi discipline health care cooperation mode and a new type of nursing care for elderly patients with hip fracture.

hip fractures； aged； nurse administrators

2016-05-20；

2016-06-12

董運(yùn)芳(1971-)，女，河北晉州人，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院主管護(hù)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事臨床護(hù)理學(xué)研究。

R681.6

A

1007-3205(2016)12-1394-06

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.12.008

*通訊作者