淺析從虛瘀分期論治特發(fā)性肺纖維化

吳洪波 張俊圖 李建梅

（云南中醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院，昆明市中醫(yī)醫(yī)院肺病、脾胃病科，昆明 650011）

淺析從虛瘀分期論治特發(fā)性肺纖維化

吳洪波 張俊圖 李建梅

（云南中醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院，昆明市中醫(yī)醫(yī)院肺病、脾胃病科，昆明 650011）

特發(fā)性肺纖維化(IPF)是一種原因不明的、慢性、進(jìn)行性肺間質(zhì)性病變。近年來發(fā)病率及病死率不斷上升，發(fā)病機(jī)制迄今不明。為世界性重大疑難疾病。近些年來，中醫(yī)藥防治肺間質(zhì)纖維化的研究成為醫(yī)學(xué)界關(guān)注的熱點(diǎn)，在本病的治療上有一定優(yōu)勢。我科在此領(lǐng)域作了大量研究，并將IPF作為臨床路徑管理，采用中醫(yī)藥從“虛瘀”著手，闡述IPF的病機(jī)，治療早期袪邪輔以扶正，治以化痰活血為主，升補(bǔ)宗氣為輔；晚期標(biāo)本兼顧，治以補(bǔ)益肺腎、通絡(luò)散結(jié)，對于肺痹早期患者改善臨床癥狀，促進(jìn)肺部磨玻璃影，滲出影吸收，縮短病程，取得了一定的效果。本文為中醫(yī)藥防治肺間質(zhì)纖維化提供了新的思路。

特發(fā)性肺纖維化；虛；瘀；分期論治；咳喘

特發(fā)性肺纖維化 (IPF)是一種原因不明的、慢性、進(jìn)行性肺間質(zhì)性病變。近年來發(fā)病率及病死率不斷上升，發(fā)病機(jī)制迄今不明。為世界性重大疑難疾病。目前西醫(yī)治療缺乏有效的治療手段，專家共識強(qiáng)烈推薦吸氧，其次還依靠傳統(tǒng)的糖皮質(zhì)激素，免疫抑制劑也有一定療效，但效果均不理想。長期使用副作用多，增加繼發(fā)感染、呼吸衰竭的可能性。近些年來，中醫(yī)藥防治肺間質(zhì)纖維化的研究成為醫(yī)學(xué)界關(guān)注的熱點(diǎn)，在本病的治療上有一定優(yōu)勢。我科在此領(lǐng)域也作了大量研究，并將IPF作為臨床路徑管理，兩年來共收治此類患者34例，其中符合臨床路徑14例，采用中醫(yī)藥從虛瘀分期論治，取得了一定療效，特淺述如下：

1 病名的認(rèn)識

本病以進(jìn)行性呼吸困難為主要臨床表現(xiàn)，伴有刺激性干咳、氣喘等。有關(guān)癥狀的描述散見于“肺痿”、“肺痹”等[1]，《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》:“寸口脈數(shù)，其人咳，口中反有濁唾涎沫，為肺痿之病”?！端貑枴け哉撈?“皮痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肺?！贝嗣枋雠c現(xiàn)代醫(yī)學(xué)彌漫性肺間質(zhì)纖維化疾病分類中已知原因如感染、腫瘤、藥物、吸人性疾病(粉塵、有毒氣體和結(jié)締組織疾病如硬皮病、皮肌炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等)所致的彌漫性實(shí)質(zhì)性肺疾病發(fā)病過程很相似[2]。后世醫(yī)家多以“肺痿”、“肺痹”論之。

2 虛瘀致病的認(rèn)識

本病發(fā)病機(jī)制不明，從祖國醫(yī)學(xué)角度來看總屬本虛標(biāo)實(shí)。

2.1 瘀 IPF早期特異性炎性反應(yīng)發(fā)生在肺泡及肺間質(zhì)，成纖維細(xì)胞分化和膠原蛋白沉積導(dǎo)致纖維增生，故早期多見肺部磨玻璃影和纖維條索影，可歸為“肺痹”?，F(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究提示，各種組織增生和變性，均屬瘀血范圍[3]?！胺伪浴毖苑螢樾氨裕谓j(luò)不通，氣血失于流暢，從邪實(shí)而言，實(shí)多責(zé)之痰瘀膠結(jié)、肺絡(luò)痹阻。

2.2 虛 其晚期成纖維化后肺組織毀損，肺失去彈性，肺葉攣縮。常有“蜂窩”樣影像改變，或有牽張性支氣管擴(kuò)張。從病理變化和病變形態(tài)看，肺間質(zhì)纖維化在X線均表現(xiàn)為肺容積減小，肺功能表現(xiàn)為肺總量下降等，這些線索提示肺臟皺縮變小，終至肺臟皺縮變小[4]。可歸為“肺痿”?！胺勿簟毖苑沃羧醪挥?。誠如《金匱要略心典》:“痿，萎也。如草木之枯而不榮，為津爍而肺焦也?！碧摮樽跉馓撓?、肺腎虧虛。《靈樞·邪客》稱：“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈而行呼吸焉”，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)肺的通氣和彌散功能密切相關(guān)。不明原因致宗氣受損，影響其走息道司呼吸功能，故咳嗽、氣喘；無法下濟(jì)于臍下丹田（下氣海）以資助先天元?dú)猓履I不納氣，故喘促、短氣不足以息。

肺為貯痰之器，痰瘀膠結(jié)，肺絡(luò)痹阻。久之肺之金氣不固，肺葉攣縮，因痹成痿。肺痿、肺痹皆反映了這一疾病病理的主要方面，并互為糾纏、參雜。臨證中多無截然清晰的界限，如既有磨玻璃影，又有蜂窩肺，即“痹”與“痿”同時(shí)并現(xiàn)。

3 分期論治

3.1 早期（肺痹） 痰（濁）瘀互結(jié)，宗氣不足：癥見胸悶氣短，動甚則喘，或干咳，或少痰而粘，乏力倦怠，口唇爪甲發(fā)紺，或有杵狀指（趾），舌暗邊有瘀點(diǎn)斑，或舌下瘀絡(luò)，苔膩，脈細(xì)或澀。治療以化痰活血為主，升補(bǔ)宗氣為輔，推薦方藥：二陳湯合丹參飲、升陷湯加減。藥用法夏，陳皮，土茯苓，丹參，檀香，砂仁，紅景天，黃芪，柴胡，升麻，桔梗，知母，甘草等。配合中成藥：龍血竭膠囊。

3.2 晚期（肺痿） 肺腎虧虛，痰瘀膠結(jié)：癥見胸悶氣短，稍動即喘，甚不動亦喘，或干咳，或少痰而粘，吸氣困難，氣怯聲低，神疲乏力，腰膝酸軟，口唇爪甲紫紺，或有杵狀指（趾），舌紅少苔或舌暗苔白，瘀點(diǎn)瘀絡(luò)，脈沉細(xì)或澀。治療標(biāo)本兼顧，治以補(bǔ)益肺腎、通絡(luò)散結(jié)，推薦方藥：參蛤散合芪蛤化纖湯加減。藥用人參，黃芪，蛤蚧，三七，地龍，紅景天，貝母，海蛤殼，生牡蠣，三棱，莪術(shù)，甘草等。配合中成藥：龍血竭膠囊。

不論早期、晚期，方中均用到補(bǔ)氣藥物黃芪，其具有補(bǔ)氣升陽，大補(bǔ)脾胃元?dú)庵?，使氣旺以促血行，祛瘀而不傷正，并助諸藥之力。現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究表明，黃芪可明顯減輕博來霉素所致早期急性肺損傷，并對其有保護(hù)作用[5]。另方中具有云藥特色的紅景天、三七可通過調(diào)節(jié)肺血管新生抑制肺纖維化[6]。同樣配合口服的龍血竭膠囊能有效地減輕肺纖維化大鼠的纖維化程度，其機(jī)制可能與抑制炎癥性肺損傷[7]及通過抑制大鼠肺組織轉(zhuǎn)化生長因子（TGF）-β1mRNA的表達(dá)，阻止Ⅰ型膠原蛋白過度沉積有關(guān)[8]。

4 典型醫(yī)案

鄭某，男，46歲。2013年11月25日初診。訴咳嗽氣喘3月余，無明顯誘因，呈進(jìn)行性加重，于10月份入住某綜合三甲醫(yī)院呼吸科，經(jīng)HRCT檢查符合普通間質(zhì)性肺炎改變，排除結(jié)締組織病及其他繼發(fā)因素，經(jīng)常規(guī)治療無效。初診見胸悶氣喘，稍動（上一層樓）即喘促，少痰，乏力倦怠，吸氧3升/分下唇舌肢端稍發(fā)紺，納呆，口穢，腹脹，大便干秘，舌暗紅稍胖，略有齒痕，舌下瘀絡(luò)，苔膩白中泛黃，脈沉細(xì)?；颊邽楣卉囁緳C(jī)，既往體健，吸煙史20年，20支/天。聽診雙中下肺可聞及粗糙響亮濕羅音，肺功能檢查示中度限制性通氣功能障礙，彌散功能下降。診斷：IPF早期（肺痹）。辨證：痰濁瘀互結(jié)，宗氣不足。治法：化痰泄?jié)?，活血通絡(luò)，升補(bǔ)宗氣。處方：法半夏10 g，陳皮10 g，土茯苓30 g，丹參30 g，檀香3g（后下），砂仁粒10 g，紅景天30 g，生黃芪60 g，柴胡6 g，升麻6 g，桔梗15 g，藿香10 g，佩蘭10 g，全瓜蔞30 g，甘草6 g。7劑，水煎服，每日1劑，分三次飯后溫服。二診，胸悶氣喘緩減，可上二樓，納增，口穢減，大便通仍欠暢，時(shí)鼻衄，口腔潰瘍，感四末欠溫，舌膩化薄，脈沉細(xì)雙尺尤甚。此宗氣略充，痰濁漸化，但有虛陽上浮之勢，治擬引火歸源，導(dǎo)龍入海。上方去瓜蔞，加附子顆粒30 g，龜板30 g（先下），焦柏10 g，熟軍10 g。配合龍血竭膠囊（0.4 g/片）口服，一次3片，日三次。調(diào)理月余，患者胸悶氣喘大減，可上四樓，能操持日常家務(wù)，納可，二便通暢。治療前后肺部CT對比結(jié)果顯示，雙肺磨玻璃影，滲出影明顯吸收好轉(zhuǎn)。隨訪2月，病情穩(wěn)定。

圖1 治療前肺部CT影像

圖1 治療后肺部CT影像

5 結(jié)語

IPF因其進(jìn)行性呼吸困難和較差的預(yù)后，成為醫(yī)學(xué)中的一個(gè)難題，中醫(yī)對肺纖維化的認(rèn)識及中醫(yī)藥在防治肺纖維化的實(shí)驗(yàn)研究方面取得了很大進(jìn)展。隨著研究的深入，人們逐漸認(rèn)識到肺纖維化的復(fù)雜程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出想象，一旦形成很難逆轉(zhuǎn)，現(xiàn)有治療IPF的藥物療效也不盡如人意。我們從“虛瘀”著手，闡述IPF的病機(jī)，治療早期袪邪輔以扶正，治以化痰活血為主，升補(bǔ)宗氣為輔；晚期標(biāo)本兼顧，治以補(bǔ)益肺腎、通絡(luò)散結(jié)，對于肺痹早期患者改善臨床癥狀，促進(jìn)肺部磨玻璃影，滲出影吸收，縮短病程，取得了一定的效果。本文初步探尋了中醫(yī)藥防治肺間質(zhì)纖維化的新方法，但由于樣本較少，缺乏統(tǒng)計(jì)學(xué)指導(dǎo)下的規(guī)范的對照研究，因此還需要進(jìn)一步嚴(yán)格按照循證醫(yī)學(xué)模式，開展大樣本、隨機(jī)對照、雙盲的藥物研究，并對結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)，以深入挖掘中醫(yī)中藥治療本病的潛力。

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Brief Discussion on Treating Idiopathic Pulmonary Fibrosis by Stages in the View of Qi Deficiency

WU Hongbo,ZHANG Juntu,LI Jianmei
(Department of Pulmonary and Spleen-Stomach Diseases,the Third Affiliated Hospitalof Yunnan University of Traditional Chinese Medicine, Kunming Hospital of Traditional Chinese Medicine,Kunming 650011,China)

Idiopathic pulmonary fibrosis(IPF)is a disease of unknown causes,chronic and progressive interstitial lung.In recent years,the incidence and mortality continues to rise.But the pathogenesis of IPF is still unknown.It is already a worldwide incurable ailment.In recent years,attentions have been focusing on the research of pulmonary fibrosis prevention and treatment from the way of traditional Chinese medicine.Our department has made extensive researches in this field,and the IPF has been incorporated into a clinical path management.We used traditional Chinese medicine from the"qi-deficiency-blood-stasis" proceed to explain the pathogenesis of IPF.Eliminating pathogen to support vital qi from the beginning,we preceded the treatment mainly with resolving phlegm and promoting blood circulation,along with promoting pectoral qi supplementary.In the period of advanced treatment,we took care of tip and root,invigorating lung and kidney,dredging collaterals along with eliminating blood stasis.Positive effects has been seen in improving clinical symptoms of patients with early lung paralysis,promoting ground-glass opacity,absorbing exuded shadow,and also shortening the course of IPF.This article provided a new way of thinking in traditional Chinese medical prevention and treatment of IPF.

idiopathic pulmonary fibrosis;deficiency;stasis;treatment by stages;cough with asthma

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.23.020

1672-2779（2016）-23-0043-03

李海燕 本文校對：李建梅

2016-10-11）