CT引導(dǎo)下經(jīng)皮圓孔穿刺射頻溫控?zé)崮g(shù)治療三叉神經(jīng)痛(第Ⅱ支)的療效及安全性

茹 彬，計(jì)忠偉，萬 權(quán)，蔡文君，李 順

(浙江省人民醫(yī)院疼痛科，浙江 杭州 310014)

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CT引導(dǎo)下經(jīng)皮圓孔穿刺射頻溫控?zé)崮g(shù)治療三叉神經(jīng)痛(第Ⅱ支)的療效及安全性

茹 彬，計(jì)忠偉，萬 權(quán)，蔡文君，李 順*

(浙江省人民醫(yī)院疼痛科，浙江 杭州 310014)

目的探討薄層CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺圓孔射頻熱凝術(shù)治療藥物無效或復(fù)發(fā)性三叉神經(jīng)痛(第Ⅱ支)的療效及安全性。方法對藥物無效或復(fù)發(fā)性三叉神經(jīng)痛(第Ⅱ支)的22例患者行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺圓孔射頻熱凝術(shù)治療，采用巴羅神經(jīng)學(xué)研究所(BNI)分級評定標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)患者術(shù)后療效，觀察術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果22例患者術(shù)后即刻疼痛完全緩解率達(dá)95.45%(21/22)，1例患者術(shù)后疼痛有所緩解，但服藥后可以控制(BNI分級Ⅲ級)。2例患者術(shù)后復(fù)發(fā)，均再次行射頻術(shù)，術(shù)后即刻疼痛均完全緩解(BNI分級Ⅰ級)。隨訪3～19個(gè)月，平均(7.73±4.69)個(gè)月。所有患者均無任何嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論薄層CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺圓孔射頻熱凝治療藥物無效或復(fù)發(fā)性三叉神經(jīng)痛(第Ⅱ支)的療效可靠、并發(fā)癥少，可作為藥物無效或復(fù)發(fā)性三叉神經(jīng)痛的一種理想微創(chuàng)治療手段。

三叉神經(jīng)痛；圓孔；射頻溫控?zé)崮g(shù)；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)

圖1 CT掃描頭顱矢狀位定位相圖2 CT平掃 可見射頻穿刺針的穿刺路徑，針尖精確位于圓孔外口中心圖3 CT三維重建 可直觀確認(rèn)射頻穿刺針針尖精確位于圓孔外口中心

三叉神經(jīng)痛是一種臨床常見的慢性神經(jīng)病理性疼痛，多發(fā)于中老年人，女性多于男性，表現(xiàn)為一側(cè)面部三叉神經(jīng)分布區(qū)域的陣發(fā)性電擊樣或刀割樣劇痛[1]，嚴(yán)重影響患者的日常生活，降低生活質(zhì)量。雖然約75%的患者使用藥物即可控制疼痛[2-3]，但部分患者因藥物治療無效或無法耐受藥物不良反應(yīng)需手術(shù)治療。本研究對藥物治療無效或復(fù)發(fā)性三叉神經(jīng)痛(第Ⅱ支)患者行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺圓孔射頻熱凝治療，評價(jià)其有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年11月—2016年3月于我院接受CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺圓孔射頻熱凝術(shù)治療、藥物無效或復(fù)發(fā)性三叉神經(jīng)痛(第Ⅱ支)患者22例，男7例，女15例，年齡39～86歲，中位年齡65.0歲。病程9個(gè)月～18年，平均(5.64±4.17)年。所有患者均曾接受藥物治療，但疼痛改善不明顯或不能耐受藥物不良反應(yīng)，其中2名曾行開顱微血管減壓、2例曾于外院行經(jīng)皮穿刺圓孔射頻熱凝術(shù)，但均于術(shù)后不同程度復(fù)發(fā)。患者術(shù)前均經(jīng)常規(guī)檢查和MR血管造影或顱腦CT等檢查顯示有無血管壓迫，排除顱內(nèi)占位所致的繼發(fā)三叉神經(jīng)痛。術(shù)前所有患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 囑患者取仰臥位，肩后墊枕使頭部適度后仰，膠帶固定額部。開放外周靜脈，連接心電監(jiān)護(hù)，鼻導(dǎo)管吸氧，于患側(cè)面頰部縱向放置體表標(biāo)志針；采用Philips Brilliance 16層螺旋CT機(jī)，掃描頭顱矢狀位定位相(圖1)，取患側(cè)第一上切牙下緣及蝶鞍后方鞍背的連線為掃描起始平面，以下1 cm作為掃描窗，掃描層厚0.75 mm，電壓90 kV，電流150 mA，掃描平面經(jīng)過圓孔外口，以患側(cè)圓孔外口中心作為目標(biāo)穿刺靶點(diǎn)，設(shè)計(jì)可行性非骨質(zhì)穿刺路徑，勾畫進(jìn)針路線后測量入皮點(diǎn)與定位點(diǎn)距離差，記錄CT球管傾斜角度，測量穿刺入路與垂線成角、穿刺路徑深度，CT調(diào)整至目標(biāo)平面，標(biāo)記皮膚穿刺點(diǎn)。

常規(guī)消毒鋪巾，以0.5%利多卡因約1 ml局部浸潤麻醉，采用前端裸露(5 mm)的射頻熱凝電極套管針(型號22G×100×5，英諾曼德醫(yī)療科技有限公司，批號240102)穿刺，針體平行于CT球管，根據(jù)測量好的矢狀位成角逐步進(jìn)針，根據(jù)CT掃描結(jié)果，逐步調(diào)整穿刺針的方向及深度，穿刺針尖精確到達(dá)圓孔外口中心時(shí)，誘發(fā)患者劇痛，CT掃描(圖2)并三維圖像重建(圖3)，再分別行運(yùn)動(dòng)(0.5～1.0 mA·2 H2-1·ms-1)和感覺(0.1～0.3 mA·2 H2-1·ms-1)方波刺激，誘發(fā)疼痛反應(yīng)與患者既往疼痛區(qū)域相符合，且僅在三叉神經(jīng)第Ⅱ支支配區(qū)，即射頻靶點(diǎn)穿刺精確。

取出針芯，局部注射2%的利多卡因0.3 ml降低痛感后行溫控射頻熱凝靶點(diǎn)毀損(北京北琪射頻溫控?zé)崮?，型號R-2000B M2)，起始溫度50℃，每次逐漸升溫5℃，每一溫度段射頻持續(xù)時(shí)間30 s，加溫至85℃時(shí)，行標(biāo)準(zhǔn)射頻，持續(xù)時(shí)間180 s。射頻完畢后，測試患側(cè)三叉神經(jīng)第Ⅱ支支配區(qū)的皮膚痛覺和觸覺，痛覺消失，觸覺存在，手術(shù)結(jié)束。拔出穿刺針，局部按壓5～10 min。術(shù)后行角膜反射試驗(yàn)、扳機(jī)點(diǎn)觸發(fā)試驗(yàn)、咀嚼功能及支配區(qū)感覺功能檢查。

1.3 觀察指標(biāo) 采用巴羅神經(jīng)學(xué)研究所(Barrow Neurological Institute， BNI)分級評定標(biāo)準(zhǔn)(表1)評價(jià)疼痛緩解情況，療效分級為優(yōu)(Ⅰ級)、良(Ⅱ～Ⅲ級)、差 (Ⅳ～Ⅴ級)，優(yōu)和良為疼痛緩解，差為疼痛未緩解。記錄患者術(shù)后即刻至末次隨訪期間的并發(fā)癥，包括面部麻木、咀嚼力下降、角膜炎、復(fù)視、腦脊液漏、死亡等。

表1 BNI分級評定標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

22例患者術(shù)后即刻疼痛完全緩解率達(dá)95.45%(21/22)，1例患者術(shù)后疼痛有所緩解，但服藥后可以控制(BNI分級Ⅲ級)。21例術(shù)后完全緩解的患者中，1例術(shù)后1天復(fù)發(fā)，1例術(shù)后1年復(fù)發(fā)，均再次行射頻術(shù)，術(shù)后即刻疼痛均完全緩解(BNI分級Ⅰ級)。

術(shù)后所有患者均有面部不同程度麻木，經(jīng)對癥治療后面部麻木雖未明顯減輕，但患者自訴未明顯影響日常生活，生活質(zhì)量較術(shù)前明顯改善。對所有患者隨訪3～19個(gè)月，平均(7.73±4.69)個(gè)月。無顱內(nèi)出血、感染，無腦脊液滲出，無角膜炎、角膜麻痹，無面部輕癱，無張口困難、咀嚼無力，無皮下淤血、穿刺點(diǎn)滲血、滲液等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

三叉神經(jīng)痛是少有的具有有效手術(shù)治療方法的神經(jīng)病理性疼痛。目前，針對三叉神經(jīng)痛的手術(shù)治療方法主要分為微血管減壓術(shù)和毀損性治療兩類，后者包括三叉神經(jīng)周圍支撕脫術(shù)、甘油神經(jīng)毀損術(shù)、球囊壓迫術(shù)、伽馬刀放射腫瘤術(shù)及三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝術(shù)[4-8]。由于手術(shù)治療方法各有利弊，對于最佳手術(shù)治療方法仍存爭議。

191 4 年Hartel首次嘗試經(jīng)皮穿刺三叉神經(jīng)根切斷術(shù)治療三叉神經(jīng)痛，1965年Sweet改用經(jīng)皮穿刺半月節(jié)射頻熱凝毀損術(shù)治療三叉神經(jīng)痛，取得了良好效果[9]。其原理是利用高溫作用于神經(jīng)節(jié)、神經(jīng)干和神經(jīng)根等部位，使其蛋白質(zhì)凝固變性，從而阻斷傷害性沖動(dòng)，由于傳導(dǎo)痛覺的無髓鞘神經(jīng)纖維(Aб和C細(xì)纖維纖維)首先發(fā)生變性，傳導(dǎo)觸覺的有髓鞘纖維(Aɑ、Aβ粗神經(jīng)纖維)可耐受較高的溫度，既能緩解疼痛，又能保留相應(yīng)部位的觸覺，達(dá)到止痛目的[10-11]。

目前多采用傳統(tǒng)前外側(cè)經(jīng)卵圓孔入路(Hartel入路)治療三叉神經(jīng)痛。卵圓孔附近有海綿竇、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈、顳底等重要結(jié)構(gòu)，因此穿刺卵圓孔可能發(fā)生顱內(nèi)出血、顱內(nèi)感染、腦脊液皮下滲漏及其側(cè)壁有關(guān)顱神經(jīng)損傷等并發(fā)癥[12]。三叉神經(jīng)第Ⅱ支從顱底的圓孔入顱內(nèi)到半月神經(jīng)節(jié)交換神經(jīng)元，本研究定位穿刺圓孔外側(cè)口，穿刺針無需進(jìn)入顱內(nèi)，則避開了此類風(fēng)險(xiǎn)。顱底圓孔直徑明顯小于卵圓孔，且經(jīng)皮穿刺無直線路徑進(jìn)入孔內(nèi)，穿刺定位難度較大。CT薄層掃描和三維重建，可避免反復(fù)多次穿刺，減少穿刺的盲目性，使治療效果更為確切[13]。

本研究于薄層CT引導(dǎo)下，經(jīng)皮穿刺圓孔外口射頻熱凝治療藥物治療無效或術(shù)后復(fù)發(fā)的三叉神經(jīng)第Ⅱ支疼痛，結(jié)果顯示術(shù)后即刻疼痛完全緩解率達(dá)95.45%；術(shù)后所有患者均出現(xiàn)術(shù)側(cè)面部輕、中度麻木，

經(jīng)對癥治療后隨時(shí)間推移有所緩解，患者自訴未明顯影響日常生活；術(shù)后未發(fā)生顱內(nèi)感染、顱內(nèi)出血、腦脊液漏等嚴(yán)重并發(fā)癥。

綜上所述，薄層CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺圓孔外口射頻熱凝治療三叉神經(jīng)第Ⅱ支疼痛，具有定位精準(zhǔn)、療效好、可重復(fù)穿刺、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是臨床藥物治療無效或術(shù)后復(fù)發(fā)的三叉神經(jīng)第Ⅱ支疼痛的一種有效手段。

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Bronchial and non-bronchial systemic artery CTA for interventional treatment of hemoptysis

LURencai,ZHAOWei*,JIANGYongneng,HUJihong,YIGenfa,ZHANGHuai

(DepartmentofMedicalImaging,theFirstAffiliatedHospitalofKunmingMedicalUniversity,Kunming650032,China)

Objective To investigate the application value of the systemic pulmonary circulation artery CTA in finding the target vessels in interventional treatment of hemoptysis. Methods All of 48 patients with hemoptysis was divided into CTA group (n=27) and DSA group (n=21) according to whether underwent CTA before interventional treatment. The reconstructed images of CTA group were transmitted to the workstation for postprocessing, MPR, MIP and VR were used to display all blood supply arteries. DSA and interventional treatment were performed on the basis of the CTA images. Interventional treatment was performed directly in DSA group without CTA examination. The position of bronchial artery opening was recorded. Fluoroscopy time, short term (within 1 month) and long-term (1 month to 1 year) recurrence rate of two groups were compared. Results All 48 cases were embolized successfully. Intraoperative fluoroscopy time in CTA group and DSA group were (31.29±6.37)min and (36.61±7.49)min respectively, and there was statistically significant difference between the two groups (t=-2.658,P<0.05). The short-term recurrence rate was 3.70% (1/27) in CTA group and 28.57% (6/21) in DSA group, and there was statistically significant difference (χ2=5.864,P=0.022). The long-term recurrence rate was 7.41% (2/27) in CTA group and 14.29% (3/21) in DSA group, which had no statistically significant (χ2=0.599,P=0.379). No serious complications such as paraplegia, local skin necrosis, ectopic embolism occurred in all patients. Conclusion Preoperative systemic pulmonary artery CTA can provide accurately origin of bleeding artery for bronchial artery embolization. It can short the duration of intubation and decrease the short-term recurrence rate, and provide important information for the operation plan.

Hemoptysis; Bronchial arteries; Tomography, X-ray computed; Angiography; Embolization, therapeutic

R745.1; R815

A

1672-8475(2016)11-0651-03

魯仁財(cái)(1991—)，男，云南大理人，在讀碩士。研究方向：介入治療。E-mail: mluyut@163.com

趙衛(wèi)，昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，650032。E-mail: kyyyzhaowei@vip.km169.net

2016-07-04

2016-09-12

10.13929/j.1672-8475.2016.11.002