經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)治療門靜脈海綿樣變并發(fā)門靜脈高壓

申 權(quán)，楊維竹，江 娜，黃兢姚，黃 寧，謝 杭

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院介入科，福建 福州 350001)

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經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)治療門靜脈海綿樣變并發(fā)門靜脈高壓

申 權(quán)，楊維竹*，江 娜，黃兢姚，黃 寧，謝 杭

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院介入科，福建 福州 350001)

目的探討經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)治療合并門靜脈海綿樣變的門靜脈高壓癥的療效。方法8例反復(fù)上消化道出血患者(均有肝硬化、門靜脈高壓)術(shù)前均經(jīng)B超及CT等影像學(xué)證實(shí)伴有門靜脈海綿樣變，門靜脈主干及左右支有完全或部分閉塞，對其行TIPS治療，并評價(jià)療效。結(jié)果對7例患者均成功施行TIPS術(shù)，1例失敗，6例為先經(jīng)皮穿刺右肝門靜脈分支，建立經(jīng)門靜脈右支至主干通道，并行球囊擴(kuò)張成形治療。其中4例經(jīng)常規(guī)TIPS途徑由肝右靜脈穿刺門靜脈右支建立門腔靜脈分流道，2例由門靜脈右支穿刺右肝靜脈建立門腔靜脈分流道。1例穿刺門靜脈右支失敗，改由常規(guī)TIPS途徑穿刺門靜脈左支建立門腔靜脈分流道。門靜脈壓力由術(shù)前的(33.72±8.35)mmHg降低至術(shù)后的(21.43±7.64)mmHg；1例在術(shù)后6個(gè)月發(fā)現(xiàn)分流道狹窄，再次植入支架后恢復(fù)通暢。1例術(shù)后5個(gè)月再發(fā)黑便，復(fù)查提示分流道堵塞，并門靜脈廣泛血栓形成，放棄進(jìn)一步治療。另5例在12個(gè)月隨訪中分流道通暢，未再發(fā)消化道出血。結(jié)論TIPS是治療伴門靜脈海綿樣變的門靜脈高壓癥的安全、有效的方法。

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流；門靜脈海綿樣變；門靜脈高壓

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)(transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS)是目前治療肝硬化門靜脈高壓及其合并癥(如食管胃底靜脈曲張破裂引起的上消化道出血、頑固性腹腔積液等)的重要手段之一[1]。但采用TIPS治療合并門靜脈海綿樣變(cavernous transformation of portal vein， CTPV)的門靜脈高壓的報(bào)道鮮見。筆者對合并CTPV的門靜脈高壓患者行TIPS術(shù)治療，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年5月—2016年5月于我科就診的反復(fù)上消化道出血患者8例，其中男6例，女2例，年齡40～68歲，中位年齡51.0歲?；颊呔蚋斡不Т鷥斊陂T靜脈高壓合并食管胃底靜脈曲張破裂，并合并不同程度的CTPV(經(jīng)B超或增強(qiáng)CT證實(shí))，經(jīng)內(nèi)科保守治療無效，其中3例曾行內(nèi)鏡下套扎及脾切除術(shù)，1例曾行賁門周圍血管離斷術(shù)及脾切除術(shù)。肝功能Child A級2例，Child B級6例(表1)。6例合并不同程度腹腔積液，腹腔積液量大者術(shù)前均經(jīng)補(bǔ)充白蛋白、加強(qiáng)利尿或腹腔置管引流等處理。

術(shù)前影像學(xué)表現(xiàn)：經(jīng)腸系膜上動脈行間接門靜脈造影見2例門靜脈主干及左支部分顯影，右支顯示不清，2例門靜脈主干部分顯影，左右支均顯示不清，另4例門靜脈主干及左右支均顯示不清；肝動脈造影于造影末期(延長顯影時(shí)間)可見門靜脈分支部分顯影，結(jié)合術(shù)前肝臟增強(qiáng)CT掃描，了解門靜脈的走行。

1.2 方法 先經(jīng)皮肝穿刺右肝門靜脈分支并置鞘，以導(dǎo)絲探查進(jìn)入門靜脈主干，并行門靜脈主干球囊擴(kuò)張成形術(shù)，其中穿刺右肝門靜脈分支失敗者，直接經(jīng)肝靜脈穿刺門靜脈左支。穿刺右頸內(nèi)靜脈置鞘，部分患者以常規(guī)TIPS穿刺途徑導(dǎo)入穿刺針，于門靜脈右支留置充盈的球囊作為定位標(biāo)志，經(jīng)肝右靜脈穿刺門靜脈右支，成功后將導(dǎo)絲送入腸系膜上靜脈，建立肝靜脈到門靜脈分流道；部分患者先經(jīng)頸靜脈插入導(dǎo)管至肝右靜脈作為定位標(biāo)志，然后從門靜脈留置鞘管中導(dǎo)入自制穿刺針，由門靜脈右支向肝右靜脈穿刺，成功后引入導(dǎo)絲，再經(jīng)頸靜脈鞘送入抓捕器抓出導(dǎo)絲，建立肝靜脈到門靜脈分流道。插管至脾靜脈造影，栓塞胃冠狀靜脈、胃短靜脈，栓塞材料包括彈簧圈、無水乙醇及聚桂醇等；擴(kuò)張穿刺道置入自膨式支架，植入2～3個(gè)覆膜支架及裸支架。術(shù)后每日給予低分子肝素鈉4 000 U皮下注射，同時(shí)配合華法林口服抗凝治療，4～5天后改口服華法林維持，并監(jiān)測部分凝血酶原時(shí)間(PT)及國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)以指導(dǎo)華法林用量。并于3、6、12個(gè)月時(shí)隨訪，復(fù)查分流道情況。

1.3 療效評價(jià) 術(shù)后3天、7天、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查肝功能，檢測總膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶，并觀察有無肝性腦病、再發(fā)消化道出血等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，TIPS前后門靜脈壓力的比較采用配對t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對7例患者均成功建立肝內(nèi)門體靜脈分流道，1例以導(dǎo)絲探查門靜脈主干未能成功，導(dǎo)致建立分流道失敗。6例為先經(jīng)皮穿刺右肝門靜脈分支，建立經(jīng)門靜脈右支至主干通道，并行球擴(kuò)成形治療；其中4例經(jīng)常規(guī)TIPS途徑由肝右靜脈穿刺門靜脈右支建立門腔靜脈分流道，2例經(jīng)門靜脈右支穿刺右肝靜脈建立門腔靜脈分流道；1例因穿刺右肝門靜脈分支失敗而改行常規(guī)TIPS穿刺途徑穿刺門靜脈左支。

導(dǎo)管進(jìn)入腸系膜上靜脈后造影，均顯示門靜脈主干不同程度狹窄，伴充盈缺損，門靜脈左右支主干亦有不同程度狹窄或閉塞，顯影欠佳。經(jīng)門靜脈右支穿刺成功的6例均先行門靜脈主干及右支主干球囊擴(kuò)張成形處理，后擴(kuò)張肝內(nèi)門體靜脈分流道，并在分流道至門靜脈主干狹窄段置入覆膜及裸支架(圖1、2)。術(shù)后造影顯示門靜脈主干至分流道血流通暢，術(shù)前平均門靜脈壓力(33.72±8.35)mmHg，術(shù)后降至(21.43±7.64)mmHg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 8例患者臨床資料

圖1 患者女，55歲 A.門靜脈造影示左、右支顯影差，代之以纖細(xì)紊亂血管; B.行門靜脈右支至主干球囊擴(kuò)張成形; C.行分流道球囊擴(kuò)張成形治療; D.肝右靜脈至門靜脈主干支架成形后，分流道通暢 圖2 患者男，42歲 A.經(jīng)皮穿刺右肝門靜脈分支; B.門靜脈造影示門靜脈主干內(nèi)充盈缺損，門靜脈左、右支消失; C.門靜脈右支至主干球囊擴(kuò)張成形后，以留置球囊為標(biāo)志，由肝右靜脈向門靜脈右支穿刺; D.肝右靜脈至門靜脈支架成形后，分流道通暢

術(shù)后總膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶均有不同程度升高，經(jīng)積極保肝等處理后多在1周內(nèi)恢復(fù)至術(shù)前水平?；颊咝g(shù)后均未發(fā)生腹腔內(nèi)出血、肝性腦病等并發(fā)癥。5例于術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)復(fù)查行分流道造影提示分流道通暢。1例術(shù)后6個(gè)月復(fù)查行分流道造影，發(fā)現(xiàn)支架肝靜脈端狹窄，再次植入1枚支架后恢復(fù)通暢。1例術(shù)后5個(gè)月再發(fā)黑便，行分流道造影提示分流道閉塞，且門靜脈主干至脾靜脈及腸系膜上靜脈血栓形成，放棄進(jìn)一步治療。余病例隨訪中未發(fā)生消化道出血和肝性腦病等。

3 討論

目前針對門靜脈高壓所致的食管胃底靜脈曲張破裂出血及頑固性腹腔積液等并發(fā)癥的治療中，TIPS是最接近于從病因上進(jìn)行的治療，且在臨床應(yīng)用中取得較好的效果。既往認(rèn)為門靜脈主干及分支通暢適合行TIPS，伴門靜脈狹窄或阻塞性病變是TIPS的禁忌證。CTPV是門靜脈主干或其分支完全或部分堵塞后，在其周圍形成大量的側(cè)支或阻塞后的再通，是機(jī)體為保證肝臟血流量和肝功能正常的一種代償機(jī)制。臨床伴隨CTPV的門靜脈高壓并不少見，尤其行脾切除術(shù)后，門靜脈易繼發(fā)血栓形成，并形成CTPV。本組8例患者中，4例為脾切除術(shù)后發(fā)生的CTPV。隨技術(shù)的不斷進(jìn)步，通過對門靜脈主干及分支不通暢的門靜脈高壓患者采用TIPS，效果滿意[2-4]。

傳統(tǒng)TIPS穿刺點(diǎn)的定位是通過間接門靜脈造影顯示門靜脈，確定術(shù)中肝靜脈向門靜脈的穿刺走向。從肝靜脈向門靜脈穿刺基本為盲穿，除術(shù)前觀察患者的CT或MRI等影像學(xué)表現(xiàn)，對肝靜脈和門靜脈空間位置關(guān)系充分了解外，主要依靠術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)，一定程度上存在盲目性，穿刺點(diǎn)位置不當(dāng)以及多次穿刺可能引發(fā)的嚴(yán)重并發(fā)癥，往往導(dǎo)致手術(shù)失敗[5]。為增加穿刺的準(zhǔn)確性，同時(shí)行正側(cè)位間接門靜脈造影，準(zhǔn)確掌握進(jìn)針角度及深度，增加安全性和可操作性[6]，可提高術(shù)中穿刺的成功率。在伴CTPV的門靜脈高壓患者中，門靜脈主干及左右支往往有不同程度的狹窄或閉塞。直接經(jīng)肝靜脈穿刺門靜脈左右支主干更為困難。因此，本研究先經(jīng)皮穿刺右肝門靜脈分支，并以導(dǎo)絲探查通過門靜脈狹窄閉塞段直至門靜脈主干，可直接行門靜脈造影，并可導(dǎo)入球囊對門靜脈主干及右支先行成形治療，有利于導(dǎo)絲導(dǎo)管的通過，并可在門靜脈右支置入球囊作為定位標(biāo)志，提高了從肝靜脈向門靜脈穿刺的成功率。本組成功的7例患者均先行經(jīng)皮肝穿刺右肝門靜脈分支，除1例失敗后經(jīng)傳統(tǒng)TIPS途徑進(jìn)行手術(shù)外，4例先在門靜脈右支內(nèi)留置球囊作為標(biāo)志，然后從肝靜脈導(dǎo)入穿刺針對準(zhǔn)球囊行穿刺獲得成功；另2例先經(jīng)肝右靜脈置入導(dǎo)管作為標(biāo)志，從右肝門靜脈分支導(dǎo)入穿刺針并穿刺肝右靜脈，均獲得成功并建立肝靜脈-門靜脈的分流道，為進(jìn)一步成功建立肝內(nèi)門腔靜脈分流道奠定基礎(chǔ)。

并非所有伴CTPV的門靜脈高壓均適合行TIPS治療。CTPV的分型根據(jù)其累及范圍可分為4型，Ⅰ型為無癥狀的CTPV，無脾臟增大；Ⅱ型為海綿樣變局限于門靜脈，伴Banti綜合征；Ⅲ型為累及大部分腸系膜上靜脈和部分脾靜脈；Ⅳ型為累及整個(gè)門靜脈系統(tǒng)。Ⅰ型可不需特別處理，本組患者屬Ⅱ型或Ⅱ～Ⅲ型，除1例穿肝右門靜脈分支失敗外，其余均成功并通過門靜脈右支探查進(jìn)入主干，雖然血管腔存在狹窄或閉塞，但導(dǎo)絲可通過其中的潛在腔隙前進(jìn)建立分流道，并成功對門靜脈主干先球囊擴(kuò)張成形治療。CTPV累及腸系膜上靜脈一小部分，可考慮經(jīng)受累部分至門靜脈主干共同進(jìn)行支架成形治療，也可改善門靜脈血流、降低門靜脈壓力[7]。如CTPV累及至腸系膜上靜脈及脾靜脈大部，強(qiáng)行開通門靜脈主干或至腸系膜上靜脈一部分則難以獲得明顯改善門靜脈血流的效果，對門靜脈高壓的控制意義不大。本組1例患者術(shù)后5個(gè)月再發(fā)黑便，行分流道造影提示分流道閉塞，且門靜脈主干至脾靜脈及腸系膜上靜脈均廣泛血栓形成，進(jìn)展為Ⅳ型，難以行進(jìn)一步介入治療，故放棄。

對于CTPV的患者，TIPS的成功率差異較大，韓國宏等[8]報(bào)道手術(shù)成功率為71.8%(28/39)，F(xiàn)anelli等[9]報(bào)道成功率為83.3%(10/12)，Qi等[10]報(bào)道成功率僅為35%(7/20)，Luo等[11]報(bào)道成功率73.3%(11/15)。本組8例中7例手術(shù)獲得成功，可能與樣本量小，且CTPV累及的程度及范圍均不太嚴(yán)重有關(guān)。另外，本組患者術(shù)后及隨訪過程中均未發(fā)現(xiàn)明顯肝性腦病表現(xiàn)，可能與本組樣本量較小，患者術(shù)前肝功能較好(均為Child A～B級)有關(guān)。

總之，對于伴CTPV的門靜脈高壓患者，通過術(shù)前詳盡的影像學(xué)評估，采取恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，TIPS仍是治療此類疾病的可行、有效、安全的方法。

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Endovascular therapy for superior mesenteric artery stenosis

ZHANGXiquan*,GEShitang

(EndovascularInterventionalDiagnosisandTreatmentCenter,No.148HospitalofChinesePeople'sLiberationArmy,Zibo255300,China)

Objective To investigate the safety and efficacy of interventional treatment for the superior mesenteric artery stenosis. Methods The clinical data of 12 cases with superior mesenteric artery stenosis were retrospectively analyzed. Selective superior mesenteric artery angiography, balloon expansion or stenting treatment were performed, and the efficacy was evaluated. Results The technical success rate of 12 cases with superior mesenteric artery stenosis was 100%, including simple balloon expansion in 2 cases, balloon dilation and stenting in 10 cases. All 12 cases were followed up 6—24 months (average 16 months), 10 cases were without obvious symptoms, 2 cases were with abdominal pain who received the interventional treatment twice and the symptoms improved significantly. In followed up, there were no serious complications of intestinal necrosis, death, etc. Conclusion Endovascular therapy is a safe and effective method for superior mesenteric artery stenosis.

Interventional therapy; Mesenteric artery, superior; Stents

R575.21; R815

A

1672-8475(2016)11-0658-04

張希全(1963—)，男，山東淄博人，本科，主任醫(yī)師。研究方向：血管腔內(nèi)介入。

張希全，中國人民解放軍第148醫(yī)院全軍腔內(nèi)介入診療中心，255300。E-mail: zyfbb19901024@sina.com

2016-07-01

2016-09-18

10.13929/j.1672-8475.2016.11.004