靜脈竇血栓誤診為蛛網(wǎng)膜下腔出血1例

趙鵬浩，劉增品

(1.河北醫(yī)科大學(xué)研究生院，河北 石家莊 050000；2.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北 石家莊 050000)

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靜脈竇血栓誤診為蛛網(wǎng)膜下腔出血1例

趙鵬浩1，劉增品2

(1.河北醫(yī)科大學(xué)研究生院，河北 石家莊 050000；2.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北 石家莊 050000)

Subarachnoid hemorrhage; Cerebral venous; Thrombosis; Diagnostic imaging

蛛網(wǎng)膜下腔出血；大腦靜脈；血栓；診斷顯像

蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage， SAH)是神經(jīng)科急診的常見病、多發(fā)病，癥狀不典型且再出血致死率高，及早明確病因并針對性地治療是防止再出血并致死、致殘的關(guān)鍵。顱內(nèi)靜脈血栓(cerebral venous thrombosis， CVT)癥狀復(fù)雜且不典型，合并SAH時(shí)出血以大腦凸面多見，多位于外側(cè)裂及頂葉，其次是基底池，對于未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腦血管畸形等常見病因的SAH患者，應(yīng)警惕CVT等少見病因?，F(xiàn)對我院2015年7月收治的1例誤診為SAH的CVT報(bào)道如下。

1 病例資料

患者男，32歲，因頭痛伴左上肢麻木乏力23 h，加重伴四肢抽搐14 h入院。既往體健，生活規(guī)律，無長期脫水、口服特殊藥物等CVT高危因素，無頭顱外傷史。頭顱CT：蛛網(wǎng)膜下腔出血，未見腦實(shí)質(zhì)血腫、梗死(圖1A)。神經(jīng)系統(tǒng)查體：嗜睡，言語欠流利，中樞性面舌癱，右側(cè)肢體肌力Ⅴ級，左上肢肌力Ⅱ級，左下肢肌力Ⅲ級，左巴氏征(+)，克氏征(+)。入院診斷：SAH。血常規(guī)、凝血功能正常，肌紅蛋白 358.60 ng/ml(參考值0～85 ng/ml)，肌酸激酶2 640 U/L(參考值40～200 U/L)，C反應(yīng)蛋白163.00 mg/L(參考值 0～6 mg/L)，10天后復(fù)查恢復(fù)正常，其余血生化指標(biāo)(肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶)正常，抗心磷脂抗體144.80 RU/ml(參考值 0～12 RU/ml)，類風(fēng)濕因子30.40 KIU/L(參考值0～20 KIU/L)，其余免疫指標(biāo)(補(bǔ)體、免疫球蛋白、自身抗體、風(fēng)濕4項(xiàng))正常。為排除動(dòng)脈瘤行腦血管造影示：顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成(上矢狀竇前1/2)，竇前小靜脈紆曲擴(kuò)張(圖1B)。診斷為：CVT、SAH。給予機(jī)械性碎栓加接觸性溶栓(應(yīng)用尿激酶1.00萬U/h)，輔以抗凝、脫水減輕腦水腫，抗癲癇等治療，術(shù)后6天復(fù)查造影示靜脈竇通暢，撤出微導(dǎo)管(圖1C)，繼續(xù)給予抗凝治療后復(fù)查CT，示SAH被吸收，患者無不適主訴，康復(fù)出院。

2 討論

CVT多見于圍產(chǎn)期婦女，癥狀以頭痛、嘔吐、視乳頭水腫、癲癇發(fā)作、局灶性運(yùn)動(dòng)和感覺障礙為主，CT間接征象多為腦梗死，僅0.5%～0.8%繼發(fā)SAH[1]，CVT繼發(fā)SAH時(shí)出血部位多為外側(cè)裂、頂葉等大腦凸面，與動(dòng)脈瘤的常見出血部位為顱底鞍上池、環(huán)池、外側(cè)裂池等不同，故可作為鑒別點(diǎn)。顱內(nèi)靜脈缺少靜脈瓣，血液可逆流，本例患者CT未見梗死灶，造影可見出血部位小靜脈紆曲擴(kuò)張，故推測為血栓形成導(dǎo)致靜脈回流受阻并影響腦脊液吸收，使靜脈竇的側(cè)支靜脈擴(kuò)張，通透性增加，血液滲至蛛網(wǎng)膜下腔，形成SAH[2]。

CVT的病因包括妊娠、口服避孕藥、嚴(yán)重脫水等非感染性因素，全身或局部感染性因素，抗凝血酶Ⅲ缺陷、蛋白S及蛋白C缺乏癥、高同型半胱氨酸血癥等罕見因素[1]。本例患者僅有抗心磷脂抗體升高，該抗體是一種以血小板和內(nèi)皮細(xì)胞膜上的心磷脂作為靶抗原的自身抗體，其與血管內(nèi)皮細(xì)胞、血小板和磷脂抗原結(jié)合從而改變細(xì)胞結(jié)構(gòu)、抑制蛋白C和蛋白S[3]、中和β2-GPI等進(jìn)而引起一系列癥狀，是缺血性腦血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4-5]，故推測該患者病因?yàn)榭剐牧字贵w升高。

圖1 患者入院時(shí)和入院后的影像學(xué)表現(xiàn) A.入院時(shí)頭顱CT示右側(cè)腦溝內(nèi)高密度影; B.第一次造影示上矢狀竇前1/2血栓形成，竇前小靜脈紆曲擴(kuò)張； C.溶栓后復(fù)查示靜脈竇通暢

CVT的治療以抗凝、溶栓為主，而SAH以止血及病因治療為主。本例患者出血與血栓同時(shí)存在，通過分析CVT的病因，發(fā)現(xiàn)溶栓治療效果顯著，且出血未增加。隨著介入技術(shù)的發(fā)展，針對病變局部治療成為可能，機(jī)械性碎栓加接觸性溶栓可以增加藥物局部濃度，同時(shí)可將其他部位藥物濃度控制在最小，從而減少全身抗凝并發(fā)癥的發(fā)生[6]。因病程越短療效越明顯，對于無介入條件的醫(yī)院，應(yīng)第一時(shí)間行抗凝、靜脈溶栓治療。CVT復(fù)發(fā)率較高，因此對于存在高危因素的人群，應(yīng)口服抗凝藥物，并保持國際化標(biāo)準(zhǔn)比值為2～3，同時(shí)查找發(fā)病原因。

綜上所述，CVT合并SAH臨床表現(xiàn)復(fù)雜，易引起誤診、誤治，對于有頭痛、抽搐、局灶神經(jīng)體征且CT表現(xiàn)不典型的患者，應(yīng)進(jìn)一步篩查MRI、MRA、MRV，必要時(shí)可行DSA檢查明確診斷，CT顯示的出血并非抗凝、溶栓藥物的絕對禁忌證。

[1] 李庭毅，王麗，李睿,等.顱內(nèi)靜脈竇血栓形成誤診為原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血1例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí).卒中與神經(jīng)疾病，2014,21(4):238-240.

[2] 石文耀，王彥.顱內(nèi)靜脈竇血栓致蛛網(wǎng)膜下腔出血3例報(bào)告.中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2001,21(3):150.

[3] 王建禎，張開，鄭莉莉,等.罕見原因引起的顱內(nèi)靜脈竇血栓形成臨床分析(附9例報(bào)道).山東醫(yī)藥，2012,52(2):55-56.

[4] 左瑜，李春，張淼,等.抗磷脂綜合癥合并煙霧病血管改變一例.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2015，19(2):125.

[5] 顧乃兵，田曄，李安泰,等.復(fù)發(fā)性缺血性卒中患者抗心磷脂抗體水平與血糖、血脂的關(guān)系.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2015,19(17):151-153.

[6] 時(shí)婧，黃捷，王桂麗,等.溶栓聯(lián)合抗凝治療靜脈竇血栓合并顱內(nèi)出血一例.腦與神經(jīng)疾病雜志，2012,20(6):464-465.

更正

發(fā)表于《中國介入影像與治療學(xué)》2016年第13卷8期綜述欄目作者黃瀠樂、唐毅，文章題目《兒童骨骺損傷影像學(xué)診斷方法的研究現(xiàn)狀及進(jìn)展》一文，收稿日期“2015-04-19”更正為“2016-04-19”，修回日期“2015-06-14”更正為“2016-06-14”。特此更正！

《中國介入影像與治療學(xué)》編輯部

2016年10月20日

10.13929/j.1672-8475.2016.11.017

R743; R814.42

A

1672-8475(2016)11-0713-02