自發(fā)性孤立性腸系膜上動脈夾層的診療分析

何 聰，彭志毅*，徐宏偉

(1.浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院放射科，浙江 杭州 310003；2.紹興第二醫(yī)院放射科，浙江 紹興 312000)

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自發(fā)性孤立性腸系膜上動脈夾層的診療分析

何 聰1，彭志毅1*，徐宏偉2

(1.浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院放射科，浙江 杭州 310003；2.紹興第二醫(yī)院放射科，浙江 紹興 312000)

目的分析自發(fā)性孤立性腸系膜上動脈夾層(SISMAD)的影像學表現(xiàn)、治療方案及預(yù)后。方法回顧性分析25例SISMAD患者的資料，分析其影像學特征、分型、治療方法及隨訪記錄。結(jié)果25例患者中，Ⅰ型3例，Ⅱa型14例，Ⅱb型7例，Ⅲ型1例。2例無腹痛癥狀的患者，CTA分型為Ⅰ型，給予觀察治療。23例有癥狀的患者，保守治療4例，其中Ⅱa型1例，Ⅱb型3例；血管腔內(nèi)治療18例，其中Ⅱa型13例，Ⅱb型4例，Ⅲ型1例；另有1例Ⅰ型患者經(jīng)保守治療后腹痛不緩解，復(fù)查CTA示假腔持續(xù)擴大，后轉(zhuǎn)血管腔內(nèi)治療。隨訪時間1～43個月，中位隨訪時間8個月，隨訪期間患者均未出現(xiàn)腹痛等癥狀，CTA提示病變無進展，支架無移位并保持通暢。結(jié)論SISMAD臨床癥狀缺乏特異性，CTA可明確診斷并進行影像學分型，結(jié)合患者的癥狀，可指導臨床治療方案的制定。

腸系膜動脈，上；夾層；體層攝影術(shù)，X線計算機；血管造影術(shù)；治療

自發(fā)性孤立性腸系膜上動脈夾層(spontaneous isolated superior mesenteric artery dissection, SISMAD)為單獨出現(xiàn)，且不合并主動脈夾層的原發(fā)性腸系膜上動脈夾層，是臨床罕見的急腹癥病因[1]。SISMAD可導致嚴重的缺血性腸梗阻、腸壞死，因此對其早期診斷及治療至關(guān)重要[2]。目前該病的治療方案包括內(nèi)科保守治療、外科手術(shù)治療及血管腔內(nèi)治療[3]，但由于該病的病因及病理生理機制尚未明確，因此最佳治療方案的選擇仍存在爭議。本研究回顧性分析25例SISMAD患者，分析其臨床資料、影像學表現(xiàn)、治療方案及隨訪記錄，旨在為該病治療方案的制定提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年11月—2014年5月于我院就診的25例SISMAD患者，男23例，女2例，年齡47～63歲，中位年齡57歲。其中高血壓患者7例(7/25，28.00%)，吸煙患者16例(16/25，64.00%)，有腹部手術(shù)史4例(4/25，16.00%)，其中2例直腸癌根治術(shù)史，1例腸穿孔修補術(shù)史及1例雙腎囊腫切除術(shù)史。23例(23/25，92.00%)患者因突然發(fā)作的腹部疼痛就診，2例患者無癥狀，為體檢或其他檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。所有患者均經(jīng)CTA確診，典型的CTA影像表現(xiàn)為腸系膜上動脈近端被低密度動脈內(nèi)膜片分為受壓變窄的真腔及擴張的假腔，同時排除主動脈及其他腹腔動脈夾層病變者。

1.2 CT檢查 采用Philips Brilliance i256 CT掃描儀，掃描范圍膈頂至盆底水平，包括腸系膜上、下動脈及其主要分支。管電壓120 kV，管電流300 mA，矩陣512×512，探測器準直128×0.625 mm，層厚、層距均為0.9 mm。采用高壓注射系統(tǒng)經(jīng)肘正中靜脈注射非離子型對比劑，流率4～5 ml/s，劑量1.5 ml/kg體質(zhì)量，后以相同流率跟注生理鹽水20 ml，采用智能團注跟蹤技術(shù)觸發(fā)三期掃描。

圖像處理：根據(jù)CTA原始圖像和CPR、MPR、MIP及VR重建圖像，評估和測量夾層近端破裂口位置、夾層長度及真腔狹窄程度。夾層分型[4]：Ⅰ型，夾層近遠端均有破裂口，真假腔均未見血栓；Ⅱ型，夾層近端有破口，遠端無破口，假腔呈囊狀改變，其中Ⅱa型為假腔內(nèi)無血栓形成，Ⅱb型為假腔內(nèi)有血栓形成；Ⅲ型，真假腔均有血栓形成，腸系膜上動脈閉塞。

1.3 治療方法 根據(jù)臨床癥狀及影像學分型選擇治療方案，包括觀察治療、內(nèi)科保守治療及血管腔內(nèi)治療[5]，無患者接受外科手術(shù)治療。觀察治療：用于無臨床癥狀的Ⅰ型患者，不進行干預(yù)，定期隨訪。內(nèi)科保守治療：用于有腹痛癥狀，CTA提示夾層長度較短，真腔血流通暢的Ⅰ型及Ⅱb型患者，予禁食、營養(yǎng)支持、控制血壓，必要時胃腸道減壓，抗凝及抗血小板聚集治療等。血管腔內(nèi)治療：用于CTA提示夾層長度較長，真腔有狹窄征象，保守治療效果較差的Ⅱa型及Ⅲ型患者；于局麻后采用Seldinger技術(shù)，經(jīng)皮超聲引導下左肱或左股動脈穿刺置入鞘管，隨后置入導管至腹主動脈造影，進入腸系膜上動脈后造影明確夾層破口位置、真腔狹窄程度及分支動脈情況，更換長鞘管，導管配合導絲選擇進入腸系膜上動脈真腔遠端，放置直徑為6～8 mm、長度30～80 mm自膨式金屬裸支架封閉假腔，對于夾層范圍較長的患者，可放置重疊支架；對于假腔較大已形成夾層動脈瘤的患者，先填塞可解脫彈簧栓，行真腔支架植入術(shù)加假腔彈簧圈栓塞術(shù)，術(shù)后予抗凝、抗血小板、擴血管等對癥支持治療。

1.4 隨訪 出院后門診定期隨訪，記錄患者腹痛改善情況，復(fù)查腸系膜上動脈CTA影像學表現(xiàn)，對行血管腔內(nèi)治療的患者，了解腔內(nèi)支架有無移位及支架是否通暢。

2 結(jié)果

CTA軸位均可見腸系膜上動脈近端被低密度內(nèi)膜片分為受壓變窄的真腔和擴張的假腔，8例患者假腔內(nèi)可見血栓形成(圖1)。夾層近端破裂口與腸系膜上動脈開口的距離10～39 mm，平均(18.20±7.88)mm；夾層長度8～140 mm，中位長度80 mm；真腔狹窄程度<50%者7例(7/25，28.00%)，狹窄程度50%～80%者9例(9/25，36.00%)，狹窄程度>80%者9例(9/25，36.00%)。影像學分型Ⅰ型3例(3/25，12.00%)，Ⅱa型14例(14/25，56.00%)，Ⅱb型7例(7/25，28.00%)，Ⅲ型1例(1/25，4.00%)。

2例患者無腹痛等相關(guān)癥狀，于體檢或其他檢查時偶然發(fā)現(xiàn)，CTA分型均為Ⅰ型，給予觀察治療。23例有癥狀患者中，采取保守治療4例，其中Ⅱa型1例，Ⅱb型3例，均為夾層長度較短，真腔血流通暢的患者；采取血管腔內(nèi)治療18例(圖2)，其中Ⅱa型13例，Ⅱb型4例，Ⅲ型1例；另有1例Ⅰ型患者經(jīng)保守治療后腹痛不緩解，復(fù)查CTA示假腔持續(xù)擴大，后轉(zhuǎn)血管腔內(nèi)治療。所有采取血管腔內(nèi)治療的患者中，13例接受單個金屬裸支架植入治療，4例接受2個金屬裸支架植入治療，2例接受真腔支架植入術(shù)加假腔彈簧圈栓塞術(shù)治療。

圖1 自發(fā)性孤立性腸系膜上動脈夾層CTA圖像 A.軸位圖像示腸系膜上動脈近端被低密度內(nèi)膜片分為受壓變窄的真腔和擴張的假腔(箭)； B.軸位圖像示假腔內(nèi)血栓形成(箭)； C.MPR示真假腔顯示清晰，假腔內(nèi)血栓形成(箭)； D.VR示真腔明顯受壓變窄(箭)

25例患者均通過門診隨訪，隨訪時間1～43個月，中位隨訪時間8個月。2例無癥狀接受觀察治療的患者，隨訪期間未出現(xiàn)腹痛等癥狀，CTA示夾層長度無進展，真腔未見進一步變窄。23例有癥狀患者，腹痛均緩解，其中保守治療4例，CTA提示夾層無進展，腹痛無再發(fā)，腔內(nèi)治療19例(包括1例保守治療轉(zhuǎn)腔內(nèi)治療患者)，CTA示支架在位，破口封閉，假腔內(nèi)血栓形成且逐漸吸收，真腔擴大并保持通暢(圖3)。

3 討論

3.1 SISMAD的危險因素及臨床表現(xiàn) SISMAD是一種少見的血管外科疾病，其病因及病理生理機制尚未明確。作為引起腸缺血壞死的少見病因，其危險因素包括高血壓、吸煙、動脈中層囊性壞死、肌纖維發(fā)育不良、動脈粥樣硬化、結(jié)締組織病等[6-7]。本組患者中，吸煙患者占64.00%，高血壓患者占28.00%，提示吸煙可能是誘發(fā)SISMAD的高危因素，而高血壓是否為其誘因還有待進一步研究。

SISMAD的臨床表現(xiàn)無特異性，最常見的癥狀為腹痛，輕者可無不適癥狀，嚴重者可出現(xiàn)腸缺血壞死或夾層動脈瘤破裂等癥狀[1]。本組有腹痛癥狀者占92.00%(23/25)，疼痛持續(xù)時間不等，多數(shù)患者表現(xiàn)為突然發(fā)作的劇烈腹痛，部分伴腰背部抽痛，結(jié)合影像學檢查，提示腹痛可能與動脈夾層撕裂、夾層動脈瘤破裂或動脈周圍炎癥刺激內(nèi)臟神經(jīng)叢有關(guān)[8]。

3.2 SISMAD的影像評估 CTA可作為評估SISMAD首選的影像檢查方式[9]。在評估破裂口位置方面，本組患者近端破裂口至動脈根部距離為(18.20±7.88)mm，與既往研究[10]報道相似，分析原因為該處位于腸系膜上動脈開口近端，走行彎曲，產(chǎn)生的渦流使血管腔內(nèi)剪切力增高，從而易引起破裂口形成。在評估夾層長度方面，CTA重建示夾層長度8～140 mm，中位長度80 mm，符合SISMAD夾層長度變化范圍較大的特點[1]。此外，較長的夾層長度將累及更多的分支動脈，從而增加保守治療的難度。在評估真腔狹窄程度方面，本組36.00%的患者真腔狹窄程度大于80%，但均未出現(xiàn)腸壞死，無患者接受外科手術(shù)治療，提示真腔嚴重狹窄并非外科手術(shù)治療的指征。

3.3 SISMAD的治療方案 治療SISMAD的主要目標是預(yù)防腸壞死、緩解腹痛等臨床癥狀。以往保守治療是治療本病的首選。本組7例患者經(jīng)保守治療后，6例腹痛緩解，病變未見進展，隨訪最長至32個月無復(fù)發(fā)，另有1例雖然經(jīng)保守治療3年，但腹痛仍時有發(fā)作，復(fù)查CTA顯示假腔擴大，最終接受血管腔內(nèi)治療。提示保守治療對部分患者有效，但仍需密切隨訪以及時了解病情變化。

近年來，血管腔內(nèi)治療[11]發(fā)展迅速。Jia等[12]認為對于內(nèi)科治療失敗或存在夾層破裂風險的患者，建議行血管腔內(nèi)治療，可選用覆膜支架或裸支架[13]，支架的選擇主要根據(jù)術(shù)者的使用習慣、夾層的位置長度及血管的狹窄程度[14]。對于本組接受血管腔內(nèi)治療的患者，13例單個金屬裸支架植入治療，4例因CTA圖像提示夾層病變較長，接受2個金屬裸支架植入治療，2例因CTA圖像提示假腔較大，夾層動脈瘤形成，接受真腔支架植入術(shù)加假腔彈簧圈栓塞術(shù)治療。對這部分患者術(shù)后最多隨訪至32個月，臨床癥狀均好轉(zhuǎn)，腹痛緩解無再發(fā)。

外科手術(shù)是治療SISMAD的重要手段，本組無接受外科手術(shù)的患者。但對于存在動脈瘤破裂或腸壞死風險的患者，手術(shù)治療仍然是最有效的手段。

3.4 SISMAD的影像學分型與治療方案的選擇 Yun等[4]基于CTA影像改變將SISMAD分為4種類型。李勇輝等[15]提出，Ⅱa型SISMAD患者腸系膜上動脈遠端無破裂口，假腔內(nèi)壓力較Ⅰ型高，假腔瘤樣擴張甚至破裂的風險增加，建議行血管腔內(nèi)治療；Ⅱb型假腔內(nèi)有血栓形成，血流相對穩(wěn)定，可選擇保守治療；Ⅲ型腸系膜上動脈遠端血流受影響，腸壞死風險高，建議行血管腔內(nèi)治療，必要時手術(shù)。

本組2例無癥狀患者，影像學分型Ⅰ型，接受觀察治療。4例有癥狀患者，影像學分型Ⅱa型1例，Ⅱb型3例，接受保守治療，該例Ⅱa型患者選擇內(nèi)科保守治療，是由于CTA提示夾層長度較短，真腔血流通暢，同時結(jié)合患者的經(jīng)濟情況。余19例有癥狀患者，影像學分型Ⅰ型1例，Ⅱa型13例，Ⅱb型4例，Ⅲ型1例，均接受血管腔內(nèi)治療，該Ⅰ型患者為保守治療失敗后轉(zhuǎn)血管腔內(nèi)治療，另Ⅱa型及Ⅲ型患者占腔內(nèi)治療患者的73.68%(14/19)，與既往研究[15]報道相符。所有患者治療后隨訪病情均好轉(zhuǎn)，提示CTA表現(xiàn)結(jié)合Yun等[4]的影像學分型可作為臨床治療方案選擇的參考依據(jù)。

綜上所述，SISMAD臨床癥狀缺乏特異性，CTA可明確診斷，清晰顯示病變的部位及范圍，進行影像學分型，結(jié)合患者的癥狀，可指導臨床治療方案的制定。對于影像學分型Ⅰ型及Ⅱb型的患者，特別是臨床癥狀不明顯者，建議先給予保守治療，但必須密切隨訪；對于影像學分型Ⅱa型及Ⅲ型患者，或經(jīng)保守治療癥狀不緩解者，可考慮血管腔內(nèi)治療；對于有腸壞死或動脈瘤破裂風險的患者，則應(yīng)采取積極手術(shù)治療。

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2016版中國科技期刊引證報告相關(guān)數(shù)據(jù)——《中國介入影像與治療學》

由中國科學技術(shù)信息研究所主持的“2015中國科技論文統(tǒng)計結(jié)果發(fā)布會”于2016年10月12日在北京國際會議中心舉行?！吨袊槿胗跋衽c治療學》雜志在《2016版中國科技期刊引證報告》(核心版)的相關(guān)數(shù)據(jù)為：

1 文獻來源量：181篇；

2 基金論文比：0.34；

3 總被引頻次：704；

4 影響因子：0.464；

5 學科擴散指標：10.14；

6 學科影響指標：0.95；

7 綜合評價總分：38.48。

Superselective artery infusion chemo-embolization for advanced colorectal carcinoma

YANGJing,BAIBin*,XUWei,CAOHaili,WANGKaibing,JINShuqiang

(DepartmentofInterventionalRadiology,theSecondAffiliatedHospitalofHarbinMedicalUniversity,Harbin150086,China)

Objective To evaluate the efficacy and safety of the chemo-embolization on colorectal cancer treated with lipiodol. Methods A total of 50 colorectal cancer patients accepted chemo-embolization. Patients with metastasis were also treated by transcatheter arterial chemoembolization. Symptomatic improvement, the response of tumors and complications were also observed. The condition of the patients undergoing tumors resection were observed. Results Partial response was in 41 cases, stable disease was in 7 cases, progressive disease was in 2 cases, and no complete response was found. The effective rate was 82.00% (41/50). Twelve patients including 2 liver metastasis patients were performed surgery. During the operation, the tumors had a clear boundaries around the organization as well as the elevation of the mobility. Clinical symptoms of all patients were obviously improved, all the patients did not appear serious complications such as perforation. Conclusion The chemo-embolization therapy on colorectal cancer with lipiodol is feasible, safe and effective, which can also provide more surgery opportuniies, and metastases can also be controlled.

Colorectal neoplasms; Iodized oil; Chemoembolization, therapeutic

R543.5; R815

A

1672-8475(2016)11-0669-05

楊晶(1988—)，男，江蘇新沂人，在讀碩士。研究方向：腫瘤介入治療。E-mail: 1367010812@qq.com

白彬,哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院介入放射科，150086。E-mail: baibin1962@163.com

2016-04-15

2016-06-04

10.13929/j.1672-8475.2016.11.007