腸系膜上動(dòng)脈狹窄的血管腔內(nèi)治療

張希全，葛世堂

(中國(guó)人民解放軍第148醫(yī)院全軍腔內(nèi)介入診療中心，山東 淄博 255300)

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腸系膜上動(dòng)脈狹窄的血管腔內(nèi)治療

張希全*，葛世堂

(中國(guó)人民解放軍第148醫(yī)院全軍腔內(nèi)介入診療中心，山東 淄博 255300)

目的探討介入治療腸系膜上動(dòng)脈狹窄的安全性及臨床療效。方法對(duì)12例腸系膜上動(dòng)脈狹窄的患者行選擇性腸系膜上動(dòng)脈造影，然后行球囊擴(kuò)張或支架植入治療，評(píng)價(jià)療效。結(jié)果12例腸系膜上動(dòng)脈狹窄的患者技術(shù)成功率100%，其中單純球囊擴(kuò)張2例，球囊擴(kuò)張+內(nèi)支架植入術(shù)10例。對(duì)所有患者隨訪6～24個(gè)月，平均16個(gè)月，其中10例無(wú)明顯癥狀，2例有腹痛癥狀，經(jīng)再次腔內(nèi)治療，癥狀得到明顯改善。隨訪中所有患者均未出現(xiàn)腸壞死、死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論血管腔內(nèi)介入治療腸系膜上動(dòng)脈狹窄是一種安全、有效的方法。

介入治療；腸系膜動(dòng)脈，上;支架

腸系膜上動(dòng)脈(superior mesenteric artery, SMA)狹窄是較少見(jiàn)的疾病，其臨床表現(xiàn)與小腸缺血具有相關(guān)性[1]。由SMA狹窄引起的急性腸缺血是一種嚴(yán)重威脅患者生命的血管性疾病，其病程兇險(xiǎn)。目前，SMA狹窄疾病的治療已成為血管外科重要的研究領(lǐng)域。我科對(duì)SMA狹窄的患者采用血管腔內(nèi)介入的治療方法，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2011年6月—2015年10月期間我院全軍腔內(nèi)介入診療中心收治的12例SMA狹窄患者的資料，其中男7例，女5例，年齡54～81歲，平均(71.3±4.0)歲。所有患者均有慢性腹痛，餐后腹痛病史，表現(xiàn)為餐后30～60 min中上腹部

圖1 患者男，71歲，腸系膜上動(dòng)脈狹窄 A.造影顯示腸系膜上動(dòng)脈狹窄，狹窄程度約80%； B.PTA及支架植入后，血流完全通暢

疼痛不適；所有患者均有明顯消瘦，5例有黑便史。合并高血壓3例、動(dòng)脈硬化性疾病12例、腦梗死1例，有高血脂病史2例，心房顫動(dòng)史3例，糖尿病病史1例，吸煙史5例。所有患者均于術(shù)前接受CTA檢查，診斷為SMA狹窄，且在腸系膜上、下動(dòng)脈之間均出現(xiàn)Riolan動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)代償(動(dòng)脈粥樣硬化所致)。

對(duì)所有患者經(jīng)系統(tǒng)檢查排除常見(jiàn)病因，同時(shí)腸系膜下動(dòng)脈和腹腔動(dòng)脈分支形成的側(cè)支循環(huán)不足以代償；12例患者狹窄程度均>70%。血管狹窄程度計(jì)算公式[2]：血管狹窄程度=(狹窄部近心端正常血管直徑-狹窄部血管直徑)/狹窄部近心端正常血管直徑×100%。

1.2 方法 采用Seldinger技術(shù)經(jīng)右肱動(dòng)脈穿刺，穿刺成功后置入6F血管鞘(Terumo)，送入4F單彎導(dǎo)管(Cordis)，透視下在長(zhǎng)150 cm、直徑0.089 cm的超滑導(dǎo)絲(Terumo)配合下將導(dǎo)管送至腹主動(dòng)脈，連接高壓注射器(Meorao)，選擇性SMA造影，明確SMA狹窄的范圍及程度。

血管腔內(nèi)成形術(shù)：①沿單彎導(dǎo)管送入150 cm超滑導(dǎo)絲，捻轉(zhuǎn)導(dǎo)絲使其通過(guò)狹窄段，跟進(jìn)導(dǎo)管，退出導(dǎo)絲，以260 cm導(dǎo)絲置換導(dǎo)管，先用4 mm×(40～60)mm球囊(Bard公司)進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，然后選用6 mm×(40～60)mm球囊進(jìn)行擴(kuò)張，即時(shí)造影評(píng)估血流通暢情況。②若造影顯示重度狹窄或捻轉(zhuǎn)導(dǎo)絲通過(guò)狹窄段失敗時(shí)，沿導(dǎo)管送入2.7F Progreat微導(dǎo)管(Terumo)，捻轉(zhuǎn)微導(dǎo)絲使其通過(guò)狹窄段，退出微導(dǎo)絲，V-18可控導(dǎo)絲(Boston Scientific)置換微導(dǎo)管，沿導(dǎo)絲送入3 mm×(40～60)mm微球囊進(jìn)行擴(kuò)張。退出微球囊及微導(dǎo)絲，沿導(dǎo)管送入260 cm導(dǎo)絲，然后選用直徑5 mm左右球囊進(jìn)行梯度擴(kuò)張，即時(shí)連接高壓注射器造影，以評(píng)估球囊擴(kuò)張的效果。

內(nèi)支架植入術(shù)：球囊擴(kuò)張后，造影評(píng)估擴(kuò)張效果，若殘余狹窄>30%或?qū)Ρ葎┏霈F(xiàn)滯留，則進(jìn)行支架植入術(shù)[3]。經(jīng)肱動(dòng)脈沿260 cm導(dǎo)絲送入(6～8)mm×(40～60)mm的LUMINEXX血管支架(BARD)。待支架達(dá)SMA狹窄處，透視下緩慢釋放支架，支架的定位及釋放可在路徑圖的指引下進(jìn)行。

技術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：造影示血流通暢，或殘余狹窄≤30%。

術(shù)后給予低分子肝素鈣(深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060190)5 000 U/12 h皮下注射，連續(xù)3～5天，口服阿斯匹林腸溶片(Bayer公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20080078)100 mg/天，氫氯吡格雷(Sanofi Winthrop公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20040006)75 mg/天，維持3～6個(gè)月，隨后單獨(dú)維持口服阿斯匹林腸溶片[4]。

1.3 隨訪 出院后每隔6個(gè)月行彩色多普勒超聲檢查，對(duì)彩色多普勒超聲檢查疑似SMA再狹窄的患者，進(jìn)一步行DSA檢查。

2 結(jié)果

12例SMA狹窄的患者技術(shù)成功率100%，其中單純行球囊擴(kuò)張術(shù)2例，球囊擴(kuò)張+內(nèi)支架植入10例(圖1)。術(shù)后無(wú)穿刺部位血腫等并發(fā)癥發(fā)生。8例患者術(shù)后1～2天開(kāi)始飲食；術(shù)后3～6個(gè)月內(nèi)，11例患者體質(zhì)量增加2～13 kg(平均6 kg)，1例無(wú)變化。對(duì)所有患者隨訪6～24個(gè)月，平均16個(gè)月，其中10例無(wú)明顯癥狀，2例有腹痛等癥狀。彩色多普勒超聲復(fù)查疑似2例SMA再狹窄，進(jìn)一步行DSA造影檢查，證實(shí)支架內(nèi)再狹窄，然后行球囊擴(kuò)張術(shù)，造影顯示血流完全恢復(fù)通暢，待出院時(shí)患者癥狀明顯改善。隨訪患者中未出現(xiàn)腸壞死、死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

SMA狹窄的三聯(lián)征為餐后上腹部疼痛、體質(zhì)量減輕和上腹部血管雜音，但出現(xiàn)率僅60%左右[5]。由于臨床對(duì)SMA狹窄的認(rèn)識(shí)不足，常被誤診為惡性腫瘤、膽結(jié)石、膽囊炎等疾病，因此診斷方法尤為重要。彩色多普勒超聲檢查對(duì)SMA狹窄診斷價(jià)值較高，可準(zhǔn)確顯示SMA狹窄的部位、狹窄程度和血流動(dòng)力學(xué)的改變[6-7]。CTA也是一種常用診斷方法，夏立棟等[8]報(bào)道16排CT血管成像可快速、準(zhǔn)確地診斷SMA狹窄，值得臨床推廣應(yīng)用。本組所有患者在術(shù)前均行CTA檢查，為下一步治療提供了依據(jù)。DSA血管造影檢查結(jié)果，是診斷本病的“金標(biāo)準(zhǔn)”[9]。對(duì)經(jīng)CTA檢查疑似SMA狹窄的患者，可進(jìn)一步行DSA血管造影檢查。當(dāng)CT或MRI診斷不清、癥狀不緩解、患者尚無(wú)腹膜炎等剖腹探查的指征時(shí)，應(yīng)及時(shí)行腹主動(dòng)脈及SMA正、側(cè)位造影，同時(shí)還可進(jìn)行PTA和支架介入治療[10]。

當(dāng)造影顯示重度狹窄時(shí)，沿導(dǎo)管送入微導(dǎo)管，反復(fù)捻轉(zhuǎn)微導(dǎo)絲使其通過(guò)狹窄段，然后用V-18導(dǎo)絲置換微導(dǎo)管。選用直徑3 mm左右微球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，然后用直徑4～6 mm球囊進(jìn)行擴(kuò)張。該技術(shù)的應(yīng)用可降低夾層形成和血管急性閉塞的發(fā)生率。即時(shí)造影評(píng)估血流通暢情況，若出現(xiàn)對(duì)比劑滯留或狹窄程度>30%時(shí)則植入支架。本組患者2例接受單純球囊擴(kuò)張，10例接受PTA及內(nèi)支架植入手術(shù)治療，造影顯示對(duì)比劑無(wú)滯留，血流完全通暢。PTA及支架植入是治療腸系膜動(dòng)脈狹窄所致的缺血性腸病的安全、可靠、有效的方法[5,11-12]。

血管腔內(nèi)介入治療入路的選擇對(duì)于成功開(kāi)通閉塞段至關(guān)重要[13]。由于SMA與主動(dòng)脈的夾角呈銳角，如從股動(dòng)脈入路，則球囊或支架較難越過(guò)夾角通過(guò)SMA狹窄段，且易導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。本組所有患者均選擇從肱動(dòng)脈入路，建立工作導(dǎo)絲通道后較容易進(jìn)行球囊擴(kuò)張或血管內(nèi)支架植入術(shù)。

對(duì)本組患者隨訪期間，2例患者出現(xiàn)腹痛等癥狀，彩色多普勒超聲檢查疑似SMA再狹窄，進(jìn)一步行DSA顯示支架內(nèi)再狹窄，經(jīng)再次介入治療后血流恢復(fù)通暢，出院時(shí)患者癥狀得到明顯改善，臨床療效滿意。但支架植入后遠(yuǎn)期支架再狹窄率>70%，通過(guò)彩色多普勒超聲復(fù)查發(fā)現(xiàn)1年支架再狹窄率約35%，4年支架再狹窄率約87%[9]。SMA支架植入后發(fā)生再狹窄，多可通過(guò)再次介入治療使支架開(kāi)通[10]。

張同等[14]報(bào)道接受外科手術(shù)后3～5天患者開(kāi)始飲食。而本組接受腔內(nèi)介入治療患者術(shù)后1～2天開(kāi)始飲食。因此，筆者認(rèn)為介入治療的方法在保證療效的同時(shí)可明顯縮短住院時(shí)間。SMA狹窄較常見(jiàn)于老年患者，本組患者年齡最大81歲，此類患者常不能耐受外科手術(shù)。高齡患者由于器官儲(chǔ)備能力下降，常伴有不同程度的基礎(chǔ)疾病，重要器官組織創(chuàng)傷修復(fù)能力下降，外科手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率高[15]。采用介入的方法，避免了外科麻醉等風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，且介入治療方法具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性小、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)。

總之，血管腔內(nèi)介入治療SMA狹窄技術(shù)成功率高，臨床療效確切，是一種安全有效的治療方法。血管腔內(nèi)介入治療腸系膜動(dòng)脈狹窄或閉塞性疾病可行[16-17]。但該手術(shù)方法缺乏大樣本研究及隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，中遠(yuǎn)期效果仍需進(jìn)一步觀察。

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CT and MRI appearances of malignant lung tumors after Argon-Helium cryoablation therapy

WANGYingshu,QUJinrong,LIXiang,WANGLifeng,ZHANGHongkai,LIFangkun,GAOPengrui,LIHailiang*

(DepartmentofRadiology,AffiliatedCancerHospitalofZhengzhouUniversity,HenanCancerHospital,Zhengzhou450008,China)

Objective To evaluate the CT and MRI characteristics of malignant lung tumors after Argon-Helium cryoablation therapy. Methods Twenty-four malignant lung tumors patients received Argon-Helium cryoablation therapy were enrolled. All the patients underwent CT and MRI scans respectively before treatment and one day, one week, one month, three months, six months and one year after treatment. According to the follow-up results, patients were divided into the complete ablation group (group A) and the remnant or recurrence group (group B). Results From 1 to 7 days afer treatment, the lesion size became significantly larger compared with pre-treatment, and a hypointense rim surrounding the ablation zone were seen on both CT images and MRI. The hypointense rims in group A were complete, which were relatively incomplete in group B. The peripheral rims on MRI were clearer than that on CT images. From 1 to 6 months after treatment, the ablated lesion size in group A decreased without enhancement, while in group B, the lesion size increased with inhomogeneous enhancement. From 6-month to 1 year follow-up CT and MRI examination after treatment, the ablated lesion size in group A decreased gradually, while increased obviously in group B. Conclusion CT and MRI findings of the ablation zone in malignant lung tumors after Argon-Helium cryoablation therapy are characteristic, the hypointense rim surrounding ablation zone after treatment is a helpful sign to determine whether recurrence will occur later, and the rim is clearer on MRI than on CT.

Lung neoplasms; Argon-Helium cryoablation therapy; Tomography, X-ray computed; Magnetic resonance imaging

R543.5; R815

A

1672-8475(2016)11-0662-03

國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(81372370)。

汪穎姝(1991—)，女，河南駐馬店人，在讀碩士。研究方向：影像診斷。E-mail: wys1285@163.com

黎海亮，鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 河南省腫瘤醫(yī)院放射科，450008。E-mail: cjr.lihailiang@vip.163.com

2016-07-18

2016-09-19

10.13929/j.1672-8475.2016.11.005