影響髖臼骨折患者術(shù)后臨床療效的相關(guān)因素分析

張?jiān)獎(jiǎng)?董伊隆 錢約男 吳芝芝 柯大觀

●臨床研究

影響髖臼骨折患者術(shù)后臨床療效的相關(guān)因素分析

張?jiān)獎(jiǎng)?董伊隆 錢約男 吳芝芝 柯大觀

目的 探討影響髖臼骨折患者術(shù)后臨床療效的相關(guān)因素。方法 回顧性分析行手術(shù)治療的髖臼骨折患者77例，對(duì)患者年齡、性別、骨折類型、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)入路、復(fù)位質(zhì)量等臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 77例患者術(shù)后臨床療效優(yōu)良率為80.5%。單因素分析顯示性別、手術(shù)入路與髖臼骨折患者術(shù)后臨床療效無(wú)關(guān)（均P＞0.05），而年齡、骨折類型、手術(shù)時(shí)機(jī)、復(fù)位質(zhì)量、異位骨化、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎與髖臼骨折患者術(shù)后臨床療效有關(guān)（均P＜0.05）。多因素分析顯示骨折類型、手術(shù)時(shí)機(jī)、復(fù)位質(zhì)量是影響髖臼骨折患者術(shù)后臨床療效的獨(dú)立因素（均P＜0.05）。結(jié)論 骨折類型、手術(shù)時(shí)機(jī)、復(fù)位質(zhì)量是影響髖臼骨折患者術(shù)后臨床療效的獨(dú)立因素，而手術(shù)時(shí)機(jī)和復(fù)位質(zhì)量是手術(shù)醫(yī)生可控的，故臨床工作中要選擇適當(dāng)手術(shù)時(shí)機(jī)、盡量達(dá)到解剖復(fù)位，以最大限度地恢復(fù)髖臼骨折患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)的功能。

髖臼骨折 臨床療效 影響因素 logistic回歸分析

髖臼骨折是一種嚴(yán)重的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折類型多樣，局部解剖復(fù)雜，治療難度較大[1]。雖然目前認(rèn)為切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是治療移位的髖臼骨折的最佳方法（能明顯縮短骨盆不穩(wěn)定患者的術(shù)后臥床時(shí)間、降低髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率），但是骨折治療的臨床療效受許多因素的影響，術(shù)后仍可能存在髖關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)受限等問(wèn)題。本研究通過(guò)回顧手術(shù)治療的髖臼骨折患者的臨床資料，探討影響髖臼骨折患者術(shù)后臨床療效的相關(guān)因素，以期指導(dǎo)臨床，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析2008年1月至2013年12月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療的髖臼骨折患者77例。其中男45例，女32例；年齡19～78（42.4±16.6）歲；受傷原因：交通事故39例，高處墜落17例，重物壓縮9例，運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷7例，日常生活摔傷5例；合并同側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位15例，脊柱骨折8例，骨盆骨折11例，四肢骨折21例，腦部損傷9例，胸部損傷11例，腹部臟器損傷5例。骨折類型（按Letounel-Judet分型）[2]：簡(jiǎn)單型41例（前壁骨折4例，后壁骨折18例，前柱骨折11例，后柱骨折8例）；復(fù)雜型36例（后柱后壁骨折3例，雙柱骨折22例，橫行后壁骨折8例，T形骨折3例）。患者手術(shù)時(shí)機(jī)（受傷至手術(shù)時(shí)間）≤2周50例，＞2周27例。

1.2 方法 患者入院后先予積極處理危及生命的合并傷，并由同一位主刀醫(yī)師行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。骨折復(fù)位采用牽引結(jié)合AO設(shè)計(jì)的一系列復(fù)位器械協(xié)助，均采用AO重建鋼板和螺釘進(jìn)行內(nèi)固定。手術(shù)入路：Kocher-Langenbeck（K-L）入路[3]39例，髂腹股溝入路15例，前后聯(lián)合入路23例。術(shù)后由同一位康復(fù)醫(yī)師以同樣方法指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練?；颊咝g(shù)后第3天開(kāi)始被動(dòng)活動(dòng)髖關(guān)節(jié)及肌肉，術(shù)后第5天開(kāi)始行主動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后2～4周開(kāi)始在床上坐起，術(shù)后8周起部分負(fù)重，術(shù)后14～18周開(kāi)始負(fù)重行走。

1.3 療效評(píng)估 （1）影像學(xué)評(píng)估：采用單盲法，由同一位放射科醫(yī)生獨(dú)立完成。骨折復(fù)位情況根據(jù)患者末次隨訪X線片按Matt標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估[4]，評(píng)定為解剖復(fù)位、良好復(fù)位、一般復(fù)位、未復(fù)位。異位骨化評(píng)估按Brooker分級(jí)法，評(píng)定為有或無(wú)。創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎評(píng)估根據(jù)X線片上有無(wú)觀察到關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨板致密及關(guān)節(jié)面不規(guī)則、不光滑并有斷裂現(xiàn)象等判斷，評(píng)定為有或無(wú)。（2）臨床評(píng)估：采用改良Merle D'Aubigne-Postel評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估患者髖關(guān)節(jié)功能，18分為優(yōu)，15～17分為良，13～14分為可，＜13分為差[5]。本研究將評(píng)分≥15分設(shè)為最佳標(biāo)準(zhǔn)組，評(píng)分＜15分設(shè)為未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件；計(jì)量資料以表示；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用應(yīng)變量為有序分類變量的logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)評(píng)估 本組患者解剖復(fù)位25例，良好復(fù)位37例，一般復(fù)位15例，復(fù)位優(yōu)良率為80.5%；發(fā)生異位骨化15例（19.5%），但無(wú)患者因異位骨化影響髖關(guān)節(jié)活動(dòng)；出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎20例（26.0%）。

2.2 臨床評(píng)估 本組患者手術(shù)時(shí)間2.5～10.5（4.5±1.7）h；術(shù)中出血量400～5 500（1 652.6±854.5）ml。術(shù)后切口均甲級(jí)愈合，未出現(xiàn)切口感染。患者術(shù)后隨訪12～34（17.3±4.7）個(gè)月。末次隨訪時(shí)評(píng)估髖關(guān)節(jié)功能，最佳標(biāo)準(zhǔn)組62例，未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)組15例，臨床療效優(yōu)良率為80.5%。

2.3 兩組患者術(shù)后臨床療效的單因素分析 見(jiàn)表1。

由表1可見(jiàn)，不同性別和手術(shù)入路患者術(shù)后臨床療效無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05），而不同年齡、骨折類型、手術(shù)時(shí)機(jī)、復(fù)位質(zhì)量和有無(wú)異位骨化、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者術(shù)后臨床療效有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＜0.05）。

表1 兩組患者術(shù)后臨床療效的單因素分析[例（%）]

2.4 兩組患者術(shù)后臨床療效的多因素分析 將兩組患者單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行多因素回歸分析，結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后臨床療效的多因素分析

由表2可見(jiàn)，骨折類型、手術(shù)時(shí)機(jī)、復(fù)位質(zhì)量是影響術(shù)后臨床療效的獨(dú)立因素（均P＜0.05）。

3 討論

國(guó)外學(xué)者Giannoudis等[6]對(duì)髖臼骨折手術(shù)治療的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示髖臼骨折手術(shù)治療后臨床療效優(yōu)良率為79.4%，并發(fā)癥發(fā)生率異位骨化5.7%，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎19.8%，股骨頭缺血性壞死5.6%。國(guó)內(nèi)學(xué)者王志剛等[7]報(bào)道，髖臼骨折手術(shù)治療后臨床療效優(yōu)良率為81%，其中并發(fā)癥發(fā)生率異位骨化16.7%，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎4.7%，股骨頭缺血性壞死4.7%。本研究結(jié)果顯示，臨床療效優(yōu)良率80.5%，其中并發(fā)癥發(fā)生率異位骨化19.5%，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎25.9%，這與國(guó)內(nèi)外報(bào)道結(jié)果大致相仿。本研究發(fā)現(xiàn)高齡患者術(shù)后臨床療效相對(duì)較差，可能是由于高齡患者身體功能逐漸退化，加之骨質(zhì)疏松較為常見(jiàn)，發(fā)生髖臼骨折后若術(shù)中固定不牢固，容易發(fā)生骨折再移位，臥床時(shí)間延長(zhǎng)，引起諸多并發(fā)癥，造成髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良。

手術(shù)入路的選擇對(duì)解剖復(fù)位至關(guān)重要，單一手術(shù)入路有助于避免術(shù)中出血過(guò)多，縮短手術(shù)時(shí)間。但單一入路存在骨折顯露困難等問(wèn)題，易造成復(fù)位困難。聯(lián)合入路能提供充分的骨折顯露，有利于骨折的復(fù)位和固定，從而改善預(yù)后。王光林等[8]認(rèn)為采用單一手術(shù)入路可能降低采用聯(lián)合入路所帶來(lái)的異位骨化、術(shù)后感染、神經(jīng)損傷和術(shù)后感染等發(fā)生率，但對(duì)某些復(fù)雜髖臼骨折無(wú)法通過(guò)單一入路獲得良好復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定。本研究結(jié)果顯示選擇不同入路對(duì)患者術(shù)后臨床結(jié)果無(wú)明顯差異。筆者認(rèn)為理論上聯(lián)合入路手術(shù)復(fù)雜、創(chuàng)口多、出血多，但是由于聯(lián)合入路顯露清晰，可使復(fù)位簡(jiǎn)便和固定容易，實(shí)際上縮短了手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量。所以臨床工作中無(wú)需特意追求某種手術(shù)入路，而應(yīng)根據(jù)患者具體骨折類型選擇適合的手術(shù)入路，有助于充分顯露，減少創(chuàng)傷，利于手術(shù)成功，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

Letournel-Judet骨折分型主要基于髖臼骨折的嚴(yán)重程度，分為簡(jiǎn)單型和復(fù)雜型，其中復(fù)雜型髖臼骨折損傷程度重。Selvey等[9]研究顯示骨折的嚴(yán)重程度是決定手術(shù)能否取得解剖復(fù)位的一個(gè)重要因素。簡(jiǎn)單型骨折復(fù)位相對(duì)容易，基本達(dá)到解剖復(fù)位；而復(fù)雜型骨折特別是粉碎型骨折很難達(dá)到解剖復(fù)位，影響術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，并且髖臼粉碎性骨折骨血運(yùn)損害、軟骨損傷嚴(yán)重，術(shù)后股骨頭缺血性壞死及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率明顯上升。本研究結(jié)果顯示簡(jiǎn)單型骨折的臨床療效優(yōu)良率較復(fù)雜型骨折高。

Wai等[10]研究發(fā)現(xiàn)髖臼骨折最佳手術(shù)時(shí)機(jī)為傷后1周內(nèi)，若超過(guò)10d，由于瘢痕形成造成復(fù)位困難；超過(guò)3周，骨折端將出現(xiàn)骨痂和瘢痕組織，并且隨著時(shí)間延長(zhǎng)，出現(xiàn)軟組織攣縮及骨折界面消失，復(fù)位困難，影響手術(shù)療效；因此推薦骨折后4～7d手術(shù)為佳。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)機(jī)≤2周的術(shù)后臨床療效優(yōu)良率較＞2周的高，這表明傷后手術(shù)時(shí)間是影響復(fù)位質(zhì)量的另一重要因素，提示2周后手術(shù)效果明顯欠佳。同時(shí)筆者認(rèn)為，髖臼骨折患者常合并多發(fā)損傷，需等待病情穩(wěn)定后再手術(shù)。但由于髖臼及周圍血供極其豐富，并以松質(zhì)骨為主，骨痂生長(zhǎng)迅速，某些在X線片中仍能顯示“清晰”的骨折線在術(shù)中已很難辨認(rèn)，不得已清除大部分骨痂，而這將極大增加術(shù)中出血，且復(fù)位效果欠佳。所以筆者主張2周內(nèi)手術(shù)。

影響髖臼骨折患者術(shù)后臨床療效的因素非常多，復(fù)位質(zhì)量是公認(rèn)的最主要因素之一，本研究結(jié)果也支持這一觀點(diǎn)。髖臼解剖復(fù)位的意義在于髖臼骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折解剖復(fù)位及關(guān)節(jié)面穩(wěn)定是術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要保證。筆者主張豐富復(fù)位技巧，按照預(yù)定的順序復(fù)位，盡可能恢復(fù)臺(tái)階移位。因?yàn)榕_(tái)階狀移位更會(huì)減少關(guān)節(jié)面的負(fù)重面積，使關(guān)節(jié)所受壓力增大，進(jìn)而造成關(guān)節(jié)軟骨退變，髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率升高。同時(shí)筆者主張術(shù)中及時(shí)行C型臂X線機(jī)透視檢測(cè)復(fù)位質(zhì)量。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示骨折類型、手術(shù)時(shí)機(jī)、復(fù)位質(zhì)量是影響髖臼骨折患者術(shù)后臨床療效的獨(dú)立因素，而手術(shù)時(shí)機(jī)和復(fù)位質(zhì)量是手術(shù)醫(yī)生可控的因素，故臨床工作中要選擇適當(dāng)手術(shù)時(shí)機(jī)，盡量達(dá)到解剖復(fù)位，以最大限度地恢復(fù)髖臼骨折患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)的功能。

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Factors affecting clinical efficacy for patients undergoing acetabular fracture surgery

ZHANG Yuanxun,DONG Yilong,QIAN Yuenan,et al.The Third Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University,Wenzhou 325200,China

Objective To investigate the factors affecting clinical efficacy for patients undergoing acetabular fracture surgery.Methods Seventy seven patients with acetabulum fracture receiving surgicaltreatment in our hospitalwere enrolled in the study.Age,gender,fracture type,surgicalapproach,quality ofreduction,timing ofsurgery and other information were collected for statistical analysis. Results The overall clinical curative effect was 80.5%.Univariate analysis showed that the efficacy was correlated with age,fracture type,timing ofsurgery,quality ofreduction,heterotopic ossification and traumatic arthritis(P＜0.05),but not correlated with gender or surgicalapproach(P＞0.05).Multivariate analysis showed that fracture type,operation time,reduction quality are independent factors affecting clinical outcomes(P＜0.05). Conclusion Fracture type,operation time,reduction quality may affectclinicaloutcomes in patients undergoing acetabularfracture surgery.

Acetabular fracture ClinicaleffectInfluentialfactor Logistic analysis

2015-09-21）

（本文編輯：李媚）

溫州市科技計(jì)劃項(xiàng)目（Y20140593）；國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（11005081）

325200 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院（張?jiān)獎(jiǎng)住⒍谅?、錢約男）；溫州醫(yī)科大學(xué)信息與工程學(xué)院（吳芝芝、柯大觀）

柯大觀，E-mail：kdg@wmu.edu.cn