膿毒性肺栓塞1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

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(南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院呼吸科，湖南 衡陽 421001)

·臨床醫(yī)學(xué)·

膿毒性肺栓塞1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

陳哲，張秀峰*，涂容芳，何振華，譚小武

(南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院呼吸科，湖南 衡陽 421001)

目的加強(qiáng)對膿毒性肺栓塞(SPE)的認(rèn)識，提高對膿毒性肺栓塞的診治水平，提高預(yù)后。方法對1例膿毒性肺栓塞患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)特征進(jìn)行分析及復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果膿毒性肺栓塞主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難、咯血；病原體以金黃色葡萄球菌多見；影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性；及時適當(dāng)?shù)目股刂委熃Y(jié)合外科手術(shù)治療能改善預(yù)后。結(jié)論膿毒性肺栓塞是一種少見但嚴(yán)重的疾病，表現(xiàn)缺乏特異性，早期準(zhǔn)確診斷、適當(dāng)抗生素治療能改善預(yù)后。

膿毒性肺栓塞； 金黃色葡萄球菌； 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

膿毒性肺栓塞(septic pulmonary embolism，SPE)是指含有病原體的栓子，脫落后栓塞肺動脈，導(dǎo)致肺栓塞(或梗死)和局灶性肺膿腫，臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、呼吸道癥狀和局灶性肺浸潤。膿毒性肺栓塞少見，臨床癥狀不典型，影像學(xué)缺乏特異性表現(xiàn)，臨床醫(yī)生對其缺乏了解，易誤診、漏診。本文報告本院收治的膿毒性肺栓塞1例，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，探討膿毒性肺栓塞的臨床特征，提高對膿毒性肺栓塞的診治水平，提高預(yù)后。

1 病例資料

患者劉某，男，60歲；因發(fā)熱咳嗽咳痰胸痛氣促3天于2012年2月17日入住南華大學(xué)附二醫(yī)院呼吸內(nèi)科?；颊呤軟龊蟪霈F(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.5 ℃，并有畏寒寒戰(zhàn)；咳嗽，咳黃膿痰，少許痰中帶血；雙側(cè)胸痛，為持續(xù)性痛，較劇烈，與呼吸有關(guān)，平地快行時氣促。既往體健，無肝炎、腎炎、糖尿病病史；無外傷手術(shù)史、輸血史，無吸毒史；無藥物過敏史；體查：體溫 38.5 ℃，血壓 110/70 mmhg，脈搏 92次/分，血氧飽和度 90%(未吸氧)，神清，雙下肺可聞及濕啰音，心率92次/分，律齊，腹部無異常。血常規(guī)示白細(xì)胞 11.7×109/L，中性粒細(xì)胞百分比 86.8%，血小板 146×109/L，血紅蛋白 131 g/L；肝腎功能電解質(zhì)血糖心肌酶譜無異常；C-反應(yīng)蛋白 138.22 mg/L；降鈣素原 11.32 ng/μL；血?dú)夥治鍪練潆x子濃度指數(shù)(hydrogenionconcentration，pH)7.56，動脈血二氧化碳分壓(arterial partial pressure of carbon dioxide,PCO2)24.5 mmHg，動脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen，PO2)88 mmHg；凝血功能正常；D-二聚體陽性。痰涂片示革蘭氏陰性桿菌(+)、陽性球菌(+++)；心電圖正常；胸部CT提示雙下肺片狀高密度影，雙側(cè)胸腔積液。入院診斷：社區(qū)獲得性肺炎。予以“頭孢美唑”抗感染，2天后患者體溫降至正常，但胸痛氣促無改善。完善螺旋CT肺動脈造影(CT pulmonary angiography,CTPA)示右上肺、右中肺、兩下肺肺栓塞并兩下肺梗死。心臟彩超、雙上、下肢血管彩超均未見異常。血培養(yǎng)示金黃色葡萄球菌。考慮膿毒性肺栓塞，繼續(xù)予以“頭孢美唑”抗感染，5天后患者胸痛氣促癥狀緩解，8天后癥狀消失，2月29日復(fù)查胸部CT示雙側(cè)肺動脈栓子基本消失，右側(cè)胸腔積液增多，血?dú)夥治鍪緋H 7.44，動脈血二氧化碳分壓34.5 mmHg，動脈血氧分壓96 mmHg；兩次復(fù)查血培養(yǎng)陰性。出院回當(dāng)?shù)仂柟讨委煛?月19日復(fù)診復(fù)查胸部CT示雙下肺片狀高密度影部吸收，雙側(cè)胸腔積液吸收。

2 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

2.1一般資料以“膿毒性肺栓塞”為主題或關(guān)鍵詞通過萬方數(shù)據(jù)庫(1982～2015 年12月31日)、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫進(jìn)行文獻(xiàn)檢索,共獲得相應(yīng)的文獻(xiàn)報道 15 篇[1-15]。 剔除綜述、重復(fù)報道等文獻(xiàn)4 篇[5-8]，去除僅涉及影像學(xué)描敘文獻(xiàn)7篇[9-15]，得到病例報告的文獻(xiàn)4篇[1-4]，獲取臨床診斷為膿毒性肺栓塞病例69例，結(jié)合本院 1 例，共70例膿毒性肺栓塞患者，對其資料進(jìn)行臨床分析。70例患者中男、女均為35例，年齡1～81歲，平均30.7歲(表1)。

表170例膿毒性肺栓塞患者一般資料分析表

文獻(xiàn)來源病例數(shù)男女年齡范圍(歲)平均年齡(歲)左六二12214822～4630陳勇23313201～8127顏衛(wèi)峰3116519～6539．1王婉瑜431214～5427．7本院1106060合計(jì)7035351～8130．7

2.2病因左六二報道的22例患者均有靜脈吸毒史；而陳勇研究的人群均為右心感染性心內(nèi)膜炎患者，32例(97．0%)有基礎(chǔ)心臟病，其中先天性心臟病27例(81．8%)，風(fēng)濕性心臟病2例(6．1%)，非風(fēng)濕性瓣膜性心臟病3例(9．1%)；先天性心臟病中以室間隔缺損(室缺)最多，共10例，占先天性心臟病的37.0%，其他包括動脈導(dǎo)管未閉8例，法洛四聯(lián)癥1例，2種或以上先天畸形7例；4例(12．1%)既往有先天性心臟病手術(shù)史。而顏衛(wèi)峰、王婉瑜及本院15例患者中，3例有先心病史，5例為自發(fā)性感染性心內(nèi)膜炎，3例由體內(nèi)留置導(dǎo)管器件感染后所致，1例為頭面頸部感染所致，2例無明確基礎(chǔ)疾病病史(表2)。

表270例膿毒性肺栓塞患者病因分析表

文獻(xiàn)來源病例數(shù)靜脈吸毒心臟基礎(chǔ)疾病體內(nèi)留置導(dǎo)管器件顏面部感染盆腔血栓性靜脈炎左六二122220000陳勇233032000顏衛(wèi)峰31107310王婉瑜4301000本院100000合計(jì)702240310

2.3臨床表現(xiàn)SPE臨床表現(xiàn)多樣，多數(shù)病例有感染中毒癥狀，發(fā)熱最常見(68/70)；同時，SPE患者大部分同時有呼吸道癥狀，以咳嗽(49/70)、呼吸困難(41/70)、胸膜性胸痛(29/70)、咯血(15/70)最常見；此外，部分嚴(yán)重病例有重要臟器功能損害，16例患者并發(fā)急性呼吸衰竭，6例患者并發(fā)膿毒性休克，6例患者并發(fā)急性腎功能不全(表3)。

表370例膿毒性肺栓塞患者臨床表現(xiàn)分析表

文獻(xiàn)來源病例數(shù)發(fā)熱咳嗽胸痛呼吸困難咯血左六二122221810208陳勇233312016143顏衛(wèi)峰311115242王婉瑜4333021本院111111合計(jì)706849294115

2.4實(shí)驗(yàn)室檢查70例患者中有15例提及血常規(guī)檢查[3-4]，其中14例患者白細(xì)胞總數(shù)增高(大于10×109/L)，另一例患者白細(xì)胞總數(shù)不高，但中性粒細(xì)胞比例明顯增高(大于80%)。

2.5血培養(yǎng)63例患者完善了血培養(yǎng)，其中41例血培養(yǎng)陽性；細(xì)菌分布以葡萄球菌最多(33/41)，金黃色葡萄球菌最常見(27/41)，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin resistant staphylococcus aureus,MRSA)7例；其次為鏈球菌(5/41)，少見有腸桿菌(3/41)、念珠菌(2/41)等。

2.6影像學(xué)表現(xiàn)70例患者均提及影像學(xué)表現(xiàn)，其影像學(xué)改變有：(1)實(shí)變影：表現(xiàn)為結(jié)節(jié)(28/70)、局灶性浸潤影(49/70)、楔型陰影(5/22)；(2)空洞(16/70)，部分可見氣液平面；(3)胸腔積液征(35/70)。見表4。

表470例膿毒性肺栓塞患者影像學(xué)表現(xiàn)分析表

文獻(xiàn)來源病例數(shù)結(jié)節(jié)局灶性浸潤胸腔積液空洞左六二1221512611陳勇233633211顏衛(wèi)峰31151052王婉瑜432322我院10110合計(jì)7028493516

2.7心臟彩超所有患者均完善心臟超聲檢查，絕大部分患者發(fā)現(xiàn)有贅生物(66/70)，三尖瓣贅生物最常見(38/66)，其次為肺動脈內(nèi)(11/66)及肺動脈瓣(10/66)。

2.8治療及轉(zhuǎn)歸所有患者均靜脈使用抗生素治療，療程2～8周，28例進(jìn)行了外科手術(shù)治療，其中47例治愈，17例好轉(zhuǎn)，3例失隨訪，3例死亡。

3 討 論

2007年Sakuma M[16]等在396 982尸檢中發(fā)現(xiàn)11 367例肺栓塞，而膿毒癥性肺栓塞僅247例，占全部肺栓塞的2.2%，其發(fā)病率低，國內(nèi)外報道少見；國外除了1978年MacMillan JC等[17]報道了60例患者，其他均為小宗病例或個案報道；而2007年左六二等[1]報道了22例，為國內(nèi)報道病例最多。

SPE的病因常見有毒癮靜脈用藥，盆腔血栓性靜脈炎，頭頸部化膿性疾病，體內(nèi)留置導(dǎo)管、器件，免疫抑制治療，感染性心內(nèi)膜炎等。國內(nèi)SPE患者基礎(chǔ)病因以感染性心內(nèi)膜炎最常見，值得注意的是，對于無基礎(chǔ)疾病患者，不應(yīng)忽視SPE可能。查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)膿毒性肺栓塞最常見的病原菌是葡萄球菌，其次為桿菌屬，另還包括條件致病菌，如真菌等。

SPE的臨床表現(xiàn)多種多樣，既有肺栓塞的典型呼吸道癥狀如呼吸困難、胸痛、咯血；同時又表現(xiàn)出感染中毒癥狀，如發(fā)熱、乏力等；此外，部分患者還可有原發(fā)病的表現(xiàn)。國內(nèi)外文獻(xiàn)報道中均以發(fā)熱最常見，其次可有咳嗽、胸痛，咯血相對少見。其臨床癥狀缺乏特異性，易與其他疾病混淆，造成早期診斷困難。

SPE患者動脈血?dú)?，大多?shù)存在PaO2下降(<80 mmHg)，PaCO2下降(<35 mmHg)，可檢測到血漿D一二聚體升高；血常規(guī)檢測，大多數(shù)患者存在白細(xì)胞總數(shù)(>10×109/L)及中性粒細(xì)胞百分比升高。

SPE患者的影像學(xué)改變對膿毒性肺栓塞的診斷具有重要提示作用。SPE在X線上表現(xiàn)為肺部邊緣多發(fā)結(jié)節(jié)，有形成空洞的趨勢，但多數(shù)表現(xiàn)非特異，CT在顯示空洞性病變方面比X線更具優(yōu)勢，對膿毒性肺栓塞有較大的診斷價值。

SPE患者臨床表現(xiàn)多種多樣，影像學(xué)缺乏特異性，現(xiàn)國內(nèi)仍無明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前多采用RJ Cook提出的膿毒癥性肺栓塞診斷依據(jù)：1)肺栓塞合并局灶或多灶性肺浸潤影；2)存在可作為膿毒性栓子肺外來源；3)排除其他可能引起肺浸潤影的疾??；4)經(jīng)恰當(dāng)?shù)目股刂委?，肺浸潤影吸收。因此，對有靜脈吸毒史、體內(nèi)留置導(dǎo)管、器件，免疫抑制治療，感染性心內(nèi)膜炎等高危因素的患者，出現(xiàn)發(fā)熱咳嗽胸痛呼吸困難等癥狀，完善CTPA、磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging,MRA)等檢查診斷為肺栓塞后，一方面應(yīng)排除其他因素尤其是肺血栓所致肺栓塞，另一方面應(yīng)追蹤血培養(yǎng)或其他標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果，如培養(yǎng)結(jié)果陽性，尤其培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌，經(jīng)抗感染治療后感染中毒癥狀改善且肺動脈栓子及肺浸潤影吸收，即可臨床診斷為SPE。

SPE治療與肺血栓栓塞的治療有很大的差異，單純依賴抗凝治療控制栓子是危險的，適當(dāng)?shù)氖中g(shù)干預(yù)和抗生素治療減少長期抗凝的需要。其中，恰當(dāng)?shù)目咕幬镏委熓浅晒Φ年P(guān)鍵，由于病原菌檢查陽性率低，故多數(shù)為經(jīng)驗(yàn)性治療。如合并膿胸或較大肺膿腫經(jīng)內(nèi)科綜合治療無效時，應(yīng)考慮采取外科手段?？刂扑ㄗ拥膩碓矗绶e極控制周圍膿腫，下腔靜脈濾器置入，三尖瓣贅生物切除等能使患者獲益。

總之，SPE臨床少見但病情嚴(yán)重，需引起大家的重視和警惕。對有靜脈吸毒史、體內(nèi)留置導(dǎo)管、器件，免疫抑制治療，感染性心內(nèi)膜炎等高危因素的患者，懷疑膿毒癥性肺栓塞時，肺部CT、血培養(yǎng)檢查是至關(guān)重要的。早期正確的診斷、及時適當(dāng)?shù)目咕幬镏委?、有效控制原發(fā)感染灶及原發(fā)疾病，對改善患者預(yù)后具有重要意義。

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SepticPulmonaryEmbolism:ReportofOneCaseandLiteratureReview

CHEN Zhe,ZHANG Xiufeng,TU Rongfang,et al
(DepartmentofRespiratoryMedicine,theSecondAffiliatedHospitalofUniversityofSouthChina,hengyang，hunan421001,China)

ObjectiveTo futher understand septic pulmonary embolism，improve the treatment level of septic pulmonary embolism and prognosis．MethodsLiterature review and clinical analysis were made for clinical manifestations,laboratory examination and imaging characteristics of one case.ResultsSeptic pulmonary embolism was characterized by fever,cough,dyspnea and hemoptysis；staphylococcus aureus was the main pathogen；imaging manifestations lacked specificity；timely and appropriate antibiotic treatment can improve prognosis.ConclusionSeptic pulmonary embolism is a rare but serious illness,lack of specificity.Early precise diagnosis and appropriate antibiotic treatment can improve prognosis.

septic pulmonary embolism； Staphylococcus aureus

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2016.04.027

2016-01-28；

2016-06-08

*通訊作者，E-mail:674436092@qq.com.

R563.5

A

蔣湘蓮)

引言/前言寫作知識

引言(introduction)位于正文的起始部分，主要敘述自己寫作的目的或研究的宗旨，使讀者了解和評估研究成果。主要內(nèi)容包括：介紹相關(guān)研究歷史、現(xiàn)狀、進(jìn)展，說明自己對已有成果的看法，以往工作的不足之處，以及自己所做研究的創(chuàng)新性或重要價值；說明研究中要解決的問題、所采取的方法，必要時須說明采用某種方法的理由；介紹論文的主要結(jié)果和結(jié)構(gòu)安排(漏斗式結(jié)構(gòu))。引言的撰寫要求要有意識性、故事性、權(quán)威性、完整性、簡明性。通過引言的寫作縮小讀者的知識差距，回答研究項(xiàng)目的原因和目的，所引用參考文獻(xiàn)要有權(quán)威性，所謂權(quán)威性就是引用影響因子比較高的國內(nèi)或國際雜志論文，沒有參考文獻(xiàn)的前言一般是不合乎規(guī)定的，因?yàn)槟愕难芯繘]有基礎(chǔ)。