B超監(jiān)護(hù)子宮內(nèi)膜結(jié)核宮腔閉鎖治愈1例報(bào)道

李云飛 夏恩蘭

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院宮腔鏡中心，北京)

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B超監(jiān)護(hù)子宮內(nèi)膜結(jié)核宮腔閉鎖治愈1例報(bào)道

李云飛*夏恩蘭

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院宮腔鏡中心，北京)

1 臨床資料

患者22歲，已婚女性，主因“月經(jīng)量少7年，未避孕未孕2年”于2014年10月8日入院?；颊咴陆?jīng)15/1/3-5月，末次月經(jīng)(last menstrual period，LMP)2014年6月3日，經(jīng)量約10 mL，色黑，經(jīng)期共用兩片護(hù)墊，曾行人工周期治療，無改善，無痛經(jīng)，孕0產(chǎn)0，曾在外院擬行子宮輸卵管碘油造影時(shí)無法將造影管置入宮腔內(nèi)。5個(gè)月前在外院，行宮腔鏡檢查示“宮腔深5.0 cm，呈窄桶狀，四壁白色瘢痕樣改變，無肉眼可見粉紅色內(nèi)膜”，取子宮內(nèi)活檢，病理報(bào)“未見子宮內(nèi)膜”?；颊哂?014年10月8日來首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院就診，當(dāng)日盆腔超聲示“子宮體積42 mm×52 mm×47 mm，肌層回聲欠均，內(nèi)膜線居中，回聲中等，全層厚約5 mm，宮腔內(nèi)欠規(guī)整液暗區(qū)33 mm×13 mm，內(nèi)見最大強(qiáng)回聲光斑10 mm×4 mm(圖1)，雙側(cè)卵巢未見異常回聲”。擬“宮腔黏連，原發(fā)不孕”收入院。患者5年前行結(jié)核菌素純蛋白衍化物(purified protein derivative，PPD)試驗(yàn)檢查提示(+++)，規(guī)范口服抗結(jié)核藥物治療2年。

入院后完善相關(guān)檢查，2014年10月13日在超聲監(jiān)護(hù)下行靜脈麻醉宮腔鏡宮腔黏連松解術(shù)，B超引導(dǎo)下探宮腔長5.0 cm，近宮底宮腔橫切面回聲影像示左右宮角處各見一液性暗區(qū)，呈“貓眼征”(圖2)，先行宮腔鏡檢查，置鏡見宮頸內(nèi)口致密白色瘢痕黏連封閉，B超引導(dǎo)下，以宮腔鏡檢查鏡前端逐層分離瘢痕黏連帶達(dá)右側(cè)宮角液性暗區(qū)，見大量褐色陳舊黏稠液體流出，右側(cè)輸卵管開口可見，宮角內(nèi)膜薄，與左側(cè)宮角液性暗區(qū)無交通；超聲監(jiān)護(hù)下宮頸擴(kuò)張器依次擴(kuò)張宮頸至9.5號(hào)，超聲引導(dǎo)下等離子雙極電切系統(tǒng)的針狀電極于左側(cè)壁中下段瘢痕黏連處逐層劃開瘢痕黏連帶，達(dá)左側(cè)宮角液性暗區(qū)，顯露出左側(cè)宮角，左側(cè)輸卵管開口可見，宮角內(nèi)膜薄，針狀電極完全劃開宮腔下段瘢痕黏連帶，完全顯露出宮腔中上段，見雙側(cè)宮角間自宮底突出一隔樣組織(圖3～6)，表面被覆較薄的粉紅色內(nèi)膜，隔長度約2.5 cm，針狀電極自隔末端劃開肌樣中隔組織達(dá)宮底；環(huán)狀電極切除雙側(cè)壁中下段瘢痕黏連組織，切除過程中，見左后壁中下段瘢痕黏連帶內(nèi)見一約1.5 cm白色團(tuán)塊、質(zhì)硬，似鈣化灶(圖7)，環(huán)狀電極完整切除送病檢，修整宮腔至正常形態(tài)。術(shù)畢探宮腔深8.0 cm。術(shù)后給予抗炎對(duì)癥處理，術(shù)后7 d出院。病理報(bào)告“纖維瘢痕及鈣化組織，請(qǐng)結(jié)合臨床”。術(shù)后第1、3個(gè)月宮腔鏡檢查，術(shù)后第1個(gè)月宮腔鏡檢查是患者月經(jīng)干凈6 d時(shí)就診，檢查見“宮腔形態(tài)基本正常，宮底正中及雙側(cè)壁創(chuàng)面見少許黃白色痂皮組織附著，前后壁披覆粉紅色正常內(nèi)膜組織，腺體開口隱約可見，雙側(cè)輸卵管開口可見”；術(shù)后第3個(gè)月患者月經(jīng)干凈4 d就診，行宮腔鏡檢查示“宮腔形態(tài)正常，宮腔四壁披覆粉紅色略薄內(nèi)膜，雙側(cè)壁既往創(chuàng)面處內(nèi)膜略顯菲薄、色粉紅，宮底內(nèi)膜腺體開口隱約可見，雙側(cè)輸卵管開口可見”?；颊咝g(shù)后月經(jīng)恢復(fù)正常，經(jīng)量約40 mL，需要用衛(wèi)生巾8～10片，經(jīng)期3～4 d，周期30～45 d。尚未妊娠。

圖1 盆腔B超示宮腔內(nèi)強(qiáng)回聲光斑

Fig.1 Strong echo spot in the uterine cavity by B ultrasound

圖2 超聲影像“貓眼征”

Fig.2 Ultrasound images of "cat eye syndrome"

圖3 子宮中隔末端

Fig.3 The end of the uterine septum

圖4 自右側(cè)宮腔電切子宮中隔

Fig.4 Excising the uterine septum from the right uterine cavity

圖5 左側(cè)宮角處電切子宮中隔底部

Fig.5 Excising the fundus of the uterine septum from the left uterine corner

圖6 完全切除子宮中隔后子宮底

Fig.6 Fundus of the uterine cavity after completely excising the uterine septum

圖7 左后壁中下段瘢痕粘連帶內(nèi)白色團(tuán)塊似鈣化灶

Fig.7 White conglomeration, which was in the scar adhesions on the middle and lower segment of left posterior wall of the uterine cavity, seems like a calcification foci

2 討論

2.1 重度宮腔黏連合并子宮內(nèi)膜結(jié)核的診斷

宮腔黏連是指由宮腔操作或炎性反應(yīng)引起的子宮內(nèi)膜受損，尤其是基底層的裸露或破壞，導(dǎo)致宮腔部分或全部黏連的一組臨床癥候群，重度宮腔黏連可使宮腔完全閉鎖。它主要通過阻塞或影響配子及胚胎移動(dòng)，干擾胚胎著床及著床后發(fā)育而導(dǎo)致不孕、流產(chǎn)、胎盤植入、前置胎盤、胎盤黏連等，降低的生活質(zhì)量。宮腔黏連可由創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性的原因引起，90%以上由于宮腔操作(如刮宮)這一創(chuàng)傷性的原因損傷子宮內(nèi)膜所致[1]，而另一小部分由非創(chuàng)傷性的原因(如子宮內(nèi)膜結(jié)核和慢性子宮內(nèi)膜炎)引起的子宮內(nèi)膜黏連常常是非常嚴(yán)重宮腔黏連，常引起不孕不育，尤其是子宮內(nèi)膜結(jié)核引起的宮腔損害一般都是不可反轉(zhuǎn)的，結(jié)核性宮腔黏連經(jīng)過手術(shù)(宮腔鏡下宮腔黏連松解術(shù))及相關(guān)輔助治療后預(yù)后差，妊娠困難，盡早診斷治療子宮內(nèi)膜結(jié)核非常重要[2]。

女性生殖系統(tǒng)結(jié)核在發(fā)展中國家并不少見，它是不孕不育的一個(gè)重要原因，雖有文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)核多發(fā)生在輸卵管，但亦有文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)核多發(fā)生在子宮內(nèi)膜[3]。它病情隱匿，潛伏期可達(dá)1～10年，可發(fā)生在任何年齡，約75%發(fā)生在生育年齡女性[4]，但生殖系統(tǒng)結(jié)核(尤其是子宮內(nèi)膜結(jié)核)缺少特異性臨床表現(xiàn)，目前尚無一特異性的檢查可檢測出全部的子宮內(nèi)膜結(jié)核患者[5]。影像學(xué)檢查中子宮輸卵管造影和盆腔超聲能呈現(xiàn)出子宮內(nèi)膜結(jié)核的一些典型圖像特征，但圖像表現(xiàn)形式多種多樣，需兩者相互結(jié)合、互為補(bǔ)充[6-7]。目前隨著分子生物學(xué)診斷技術(shù)的發(fā)展，熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)(polymerase chain reaction,PCR)比診斷子宮內(nèi)膜結(jié)核的傳統(tǒng)診斷方法(組織病理學(xué)檢測、抗酸染色和結(jié)核菌素培養(yǎng)能)更敏感，但少量PCR陰性的患者卻應(yīng)用傳統(tǒng)方法診斷為陽性，故PCR與傳統(tǒng)診斷方法聯(lián)合應(yīng)用能減少子宮內(nèi)膜結(jié)核的漏診率[8]。

本例患者自月經(jīng)初潮至今月經(jīng)量呈進(jìn)行性減少，色黑，經(jīng)期僅用兩片護(hù)墊，周期規(guī)律，人工周期治療效果不佳，宮腔鏡檢查提示重度宮腔黏連(宮腔閉鎖)，盆腔B超示“宮腔內(nèi)強(qiáng)回聲光斑10 mm×4 mm”(圖1)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)宮腔瘢痕黏連帶中有黃白色質(zhì)硬團(tuán)塊，術(shù)后病理證實(shí)為鈣化組織，結(jié)合患者既往抗結(jié)核治療和無宮腔操作的病史，可明確診斷該患者重度宮腔黏連的病因?yàn)樽訉m內(nèi)膜結(jié)核，從而指導(dǎo)治療、改善預(yù)后。

所以在臨床工作中，隨著宮腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步與發(fā)展，重度宮腔黏連的診斷已不再困難，對(duì)于既往無宮腔操作史的患者，一定要高度警惕是否合并子宮內(nèi)膜結(jié)核，通過詳細(xì)詢問病史、綜合分析影像學(xué)、組織病理學(xué)、微生物學(xué)和分子生物學(xué)的特點(diǎn)，及時(shí)、準(zhǔn)確的做出正確的診斷。

2.2 B超監(jiān)護(hù)在重度宮腔黏連手術(shù)中的應(yīng)用

該患者是一名既往曾有結(jié)核病史、合并子宮畸形的重度宮腔黏連的患者，雖然病情復(fù)雜，但經(jīng)過手術(shù)治療，術(shù)后第1、3個(gè)月復(fù)查宮腔鏡檢查均提示“宮腔形態(tài)基本正常，雙側(cè)輸卵管開口可見”，月經(jīng)恢復(fù)至正常。該病例手術(shù)的成功，得益于術(shù)中準(zhǔn)確的超聲監(jiān)護(hù)。

對(duì)于重度宮腔黏連手術(shù)的監(jiān)護(hù)，大量文獻(xiàn)[9-10]報(bào)道B超通過術(shù)中對(duì)子宮縱切面與橫切面的動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)，可引導(dǎo)宮腔鏡置入正確的宮腔內(nèi)，通過指引、監(jiān)護(hù)電極切割的位置及深度，指導(dǎo)完成手術(shù)，從而預(yù)防子宮穿孔等合并癥的發(fā)生。另有一些文獻(xiàn)[11-15]報(bào)道，在宮腔鏡分離重度宮腔黏連的手術(shù)中，腹腔鏡監(jiān)護(hù)可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮漿膜面起水泡或透光，提示子宮將要穿孔，應(yīng)立即停止手術(shù)，并可以幫助術(shù)者盡早處理子宮穿孔，確保手術(shù)安全。但腹腔鏡監(jiān)護(hù)的這種作用主要在于“即將發(fā)生穿孔”的監(jiān)護(hù)和“補(bǔ)救”，而不能起到“指導(dǎo)手術(shù)”。相反，直觀準(zhǔn)確的超聲監(jiān)護(hù)可以在術(shù)中通過對(duì)子宮縱切面和橫切面的動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)“指導(dǎo)手術(shù)”，通過對(duì)切割深度及位置實(shí)時(shí)監(jiān)測，更早的判斷是否將會(huì)“發(fā)生子宮穿孔”，從而更早的“避免發(fā)生子宮穿孔”，所以在重度宮腔黏連的手術(shù)操作中，腹腔鏡監(jiān)護(hù)往往作為超聲監(jiān)護(hù)的一種補(bǔ)救措施、在必要時(shí)才會(huì)應(yīng)用，從而減少對(duì)患者不必要的侵入性操作，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。所以對(duì)于重度宮腔黏連的手術(shù)監(jiān)護(hù)，超聲是最安全、最有效、最經(jīng)濟(jì)的監(jiān)護(hù)方式。

該患者宮腔鏡檢查見宮腔下段白色瘢痕致密黏連封閉，無肉眼可見內(nèi)膜指引，鏡體無法進(jìn)入宮腔內(nèi)，手術(shù)者如果想判斷鏡體通過哪一個(gè)方向(如偏左、偏右、偏前或偏后等)正確的進(jìn)入宮腔內(nèi)，避免子宮穿孔和假道的形成，只有通過超聲監(jiān)護(hù)才能給出最確切的方向，完成手術(shù)。

2.3 重度宮腔黏連手術(shù)技巧的探討

該患者病史時(shí)間長，由子宮內(nèi)膜結(jié)核引起的宮腔瘢痕黏連非常嚴(yán)重，宮深僅5.0 cm，宮腔中下段致密瘢痕黏連帶質(zhì)韌，探針和擴(kuò)宮棒無法鈍性分離非常困難，且在短小、狹窄的空間內(nèi)，宮腔電切鏡也很難實(shí)施操作，但該患者經(jīng)過手術(shù)治療，未發(fā)生子宮穿孔或假道等副損傷，在術(shù)后第1、3個(gè)月宮腔鏡檢查提示重度宮腔黏連已完全治愈，這得益于精湛、獨(dú)特的宮腔鏡手術(shù)技巧：本例在B超監(jiān)護(hù)引導(dǎo)下，術(shù)者未常規(guī)先用探針或擴(kuò)宮棒強(qiáng)行直接探擴(kuò)入宮腔內(nèi)，而是應(yīng)用4.5 mm的硬性宮腔檢查鏡，在直視下，逐層分離致密瘢痕黏連帶，通過動(dòng)態(tài)的超聲監(jiān)護(hù)及鏡下所見，及時(shí)的調(diào)整、確認(rèn)分離黏連的位置和深度，實(shí)時(shí)確認(rèn)分離效果，避免偏離正確的宮腔位置，最大限度地避免損傷子宮肌壁，以免形成假道或發(fā)生子宮穿孔。在精確分離宮腔下段致密瘢痕黏連長度約1.0 cm后，鏡體直視下見一小縫隙內(nèi)有少量咖啡色陳舊液體流出，超聲監(jiān)護(hù)下見鏡體已達(dá)宮腔右側(cè)中上段。確認(rèn)鏡體在宮腔內(nèi)位置無誤后，檢查鏡前端在直視下進(jìn)一步分離黏連組織：本例即達(dá)右側(cè)宮角處，看到右側(cè)宮角處粉紅色內(nèi)膜。B超監(jiān)護(hù)下，以宮頸擴(kuò)張器逐號(hào)擴(kuò)宮，電切鏡完成手術(shù)。

總之，對(duì)于術(shù)前無法進(jìn)入宮腔的重度宮腔黏連的宮腔鏡手術(shù)，以宮腔鏡硬性檢查鏡直視下分離宮腔黏連，是一種分離宮腔黏連的新的方法，它比應(yīng)用探針或擴(kuò)宮棒盲視下擴(kuò)宮及分離黏連更準(zhǔn)確、更安全，值得在臨床工作中廣泛應(yīng)用，進(jìn)而提高手術(shù)技巧、避免假道及子宮穿孔的發(fā)生。

[1] Kodaman P H, Arici A. Intra-uterine adhesion and fertility outcome: how to optimize success?[J]. Curr Opin Obstet Gynecol, 2007,19(3):207-211.

[2] 周鳳瓊,劉玉環(huán),夏恩蘭,等. 結(jié)核性宮腔黏連的臨床診治分析[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志：電子版, 2013,7(4):1678-1679.

[3] Mondal S K．Histopatholgic analysis of female genital tuberculosis: a fifteen-year retrospective study of 110 cases in eastern India[J]. Turk Patoloji Derg, 2013,29(1):41-46.

[4] Sharma N, Sharma V, Singh P R, et al. Diagnostic value of PCR in genitourinary tuberculosis[J]. Indian J Clin Biochem, 2013,28(3):305-313.

[5] Goel G, Khatuja R, Radhakrishnan G, et al. Role of newer methods of diagnosing genital tuberculosis in infertile women[J]. Indian J Pathol Microbiol, 2013,56(2):155-162.

[6] Shah H U, Sannananja B, Baheti A D, et al. Hysterosalpingography and ultrasonography findings of female genital tuberculosis[J]. Diagn Interv Radiol, 2015,21(1):10-15.

[7] 曹小娟,黃林,曹恒,等. 女性生殖器結(jié)核的超聲診斷[J]. 中華醫(yī)學(xué)超聲雜志:電子版, 2011,8(4):794-804.

[8] Shrivastava G, Bajpai T, Bhatambare G S, et al. Genital tuberculosis: Comparative study of the diagnostic modalities[J]. J Hum Reprod Sci, 2014,7(1):30-33.

[9] Coccia M E, Becattini C, Bracco G L, et al. Intraoperative ultrasound guidance for operative hysteroscopy: A prospective study [J]. J Reprod Med, 2000,45(5): 413-421.

[10]夏恩蘭,段華,馮力民,等. 宮腔鏡手術(shù)B超腹腔鏡監(jiān)護(hù)的應(yīng)用體會(huì)[J]. 中國內(nèi)鏡雜志, 1998,4(4):55.

[11]Bedner R, Rzepka-Górska I. Hysteroscopy with directed biopsy versus dilatation and curettage for the diagnosis of endometrial hyperplasia and cancer in perimenopausal women[J]. Eur J Gynaecol Oncol, 2007,28(5):400-402.

[12]翟小龍, 趙淑華,李立新. 宮腔鏡檢查2450例臨床分析[J]. 中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2014,17(10) :1607-1609.

[13]張玲慧, 郭建光,王冠秀,等. 術(shù)爾泰聯(lián)合玻璃酸鈉預(yù)防腹盆腔手術(shù)后粘連的效果觀察[J]. 臨床誤診誤治，2013,26(8) ：96-98.

[14]唐蕾. 宮腔鏡下手術(shù)治療子宮黏膜下肌瘤100例臨床分析[J]. 中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2014,17(7) :1117-1119.

[15]高媛,盛修貴, 趙穎. 宮腔鏡在絕經(jīng)后子宮出血診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J]. 中華腫瘤防治雜志， 2013,20(10) ：775-777.

編輯 慕 萌

時(shí)間：2016-12-14 Stevestar 163@163.com 00∶10

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10.3969/j.issn.1006-7795.2016.06.022]

2016-07-01)

*Corresponding author， E-mail：stevestar163@163.com