關(guān)節(jié)鏡下部分修補老年性巨大肩袖損傷

高慶峰 成 雪 馬震勝 張 磊 孫 欣 馬 超 劉志奎 楊夢其 劉子洪 何耀華

(1.開灤總醫(yī)院骨科, 河北唐山 063000; 2.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院, 上海 200233)

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· 臨床研究 ·

關(guān)節(jié)鏡下部分修補老年性巨大肩袖損傷

高慶峰1成 雪1馬震勝1張 磊1孫 欣1馬 超1劉志奎1楊夢其1劉子洪1何耀華2*

(1.開灤總醫(yī)院骨科, 河北唐山 063000; 2.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院, 上海 200233)

目的 探討關(guān)節(jié)鏡下部分修補老年性巨大肩袖損傷的臨床效果。方法 回顧性分析2012年1月至2014年6月關(guān)節(jié)鏡下部分修補老年性巨大肩袖損傷的患者58例，其中男27例，女31例；左側(cè)11例，右側(cè)47例，平均年齡57.5歲。應(yīng)用美國肩肘外科醫(yī)師評分(American Shoulder and Elbow Surgeons，ASES)、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分、美國加利福尼亞大學(xué)洛杉磯分校(University of California，Los Angeles，UCLA)評分記錄術(shù)前及術(shù)后最終隨訪時的肩關(guān)節(jié)疼痛、肩關(guān)節(jié)活動范圍、前屈上舉肌力、外展強度的情況。 結(jié)果 58例患者均獲得有效隨訪，患者術(shù)程順利，術(shù)后獲18～26個月(平均23.2個月)隨訪。術(shù)前ASES評分為(8.2±1.4)分，Constant評分為(37.1±7.2)分，UCLA評分為(8.7±2.5)分；術(shù)后18個月ASES評分為(28.5±4.5)分，Constant評分為(84．6±4.7)分，UCLA評分為(28.4±4.5)分。術(shù)后18個月與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡下部分修補老年性巨大肩袖損傷的治療效果滿意，可獲得良好的肩關(guān)節(jié)功能。

巨大肩袖損傷； 肩關(guān)節(jié)； 關(guān)節(jié)鏡； 肩袖部分修補；生物力學(xué)平衡

巨大肩袖損傷是引起肩關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙的主要原因之一，占肩袖損傷的10%～40%，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。老年人的肩袖損傷往往是由于肩袖的退變導(dǎo)致脂肪浸潤肩袖組織，使肩袖失去原有的組織學(xué)特點和形狀，完全修復(fù)非常困難，勉強修復(fù)后的失敗率也高達(dá)20%～57%。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，退變和脂肪浸潤的肩袖組織質(zhì)地松軟、邊緣毛糙、稍用力牽拉即發(fā)生斷裂，而正常肩袖組織質(zhì)地堅韌，在鏡下不難區(qū)分。因此筆者在術(shù)中用電動刨刀仔細(xì)清理退變的肩袖組織，保留正常肩袖組織，只修復(fù)質(zhì)地良好的肩袖組織，降低手術(shù)難度和再撕裂率。本研究回顧性分析了2012年1月至2014年6月關(guān)節(jié)鏡下部分修補老年性巨大肩袖損傷的患者58例，目的在于：1)介紹關(guān)節(jié)鏡下部分修補老年性巨大肩袖損傷的手術(shù)方法及注意事項；2)探討部分修補老年性巨大肩袖損傷的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年1月至2014年6月關(guān)節(jié)鏡下部分修補老年性巨大肩袖損傷的患者58例，其中男27例，女31例；左側(cè)11例，右側(cè)47例，平均年齡57.5歲。6例有肩關(guān)節(jié)摔傷史，8例有肩關(guān)節(jié)扭傷牽拉史；其余患者無明確外傷史。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：1)患者術(shù)前體檢均提示肩袖損傷，Neer撞擊征陽性、Hawkins撞擊征陽性、落臂征陽性等；2)肩關(guān)節(jié)磁共振(magnetic resonance imaging,MRI)確診為巨大回縮型肩袖損傷，脂肪浸潤在3度以上；3)基本排除其他疾病，肩袖損傷為患者癥狀產(chǎn)生的主要原因；4)術(shù)中明確診斷，患者依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)部分肩袖撕裂、肩袖損傷無退變，術(shù)中可完全修復(fù)；2)伴發(fā)嚴(yán)重的關(guān)節(jié)炎和軟骨損傷等其他肩關(guān)節(jié)疾??；3)患者合并嚴(yán)重的頸椎病、糖尿病等疾病。

1.2 手術(shù)方法

患者采用全身麻醉，手術(shù)體位采取側(cè)臥位，患肢應(yīng)用特制牽引架外展20°～30°，前傾20°，前臂在保護(hù)下應(yīng)用皮牽引3～4 kg加大肩關(guān)節(jié)的空間。常規(guī)消毒鋪單后，首先于肩峰后外側(cè)角下方2 cm，內(nèi)側(cè)1 cm處用11號刀片做一10 mm切口建立一個標(biāo)準(zhǔn)的后方入路，通過后方入路指向喙突的方向?qū)⒓珀P(guān)節(jié)鏡套管插入肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)，進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)后插入斜面為30°的關(guān)節(jié)鏡。然后在關(guān)節(jié)鏡的監(jiān)視下建立前方入路。仔細(xì)檢查肱二頭肌長頭肌腱、盂唇、關(guān)節(jié)軟骨和肩袖等組織，明確術(shù)中診斷與術(shù)前診斷相一致。術(shù)中可見巨大的肩袖損傷，肩袖回縮與周圍組織發(fā)生一定的黏連。將肩關(guān)節(jié)鏡通過后方入路轉(zhuǎn)到肩峰下，可以徹底清除肩峰下的退變組織，包括破裂的纖維和滑囊炎性組織(圖1A)。如果發(fā)現(xiàn)肩峰有骨質(zhì)增生常規(guī)行肩峰成形術(shù)；如果發(fā)現(xiàn)有肱二頭肌肌腱近端病損則行肌腱固定遠(yuǎn)端保留術(shù)。建立肩峰外側(cè)入路后應(yīng)用合適的入路明確肩袖撕裂的部位、類型及大小，并評估肩袖斷端的彈性及活動度。由于老年人病程較長，肩袖一般存在黏連，可進(jìn)行松解去除退變無法修補的肌腱組織只存留質(zhì)量較好的肌腱組織(圖1B)。

松解清理完畢后將質(zhì)量好的肌腱組織應(yīng)用帶線縫合錨釘固定在肩袖止點的足印區(qū)(圖1C)。術(shù)畢，縫合傷口后用外展支具固定后返回病房。

1.3 術(shù)后處理與評估

患者術(shù)后立即應(yīng)用外展支具進(jìn)行固定，固定后可以立即進(jìn)行肘、腕及手部的主動或者被動活動；術(shù)后6周開始進(jìn)行上舉、外旋內(nèi)旋等被動的功能鍛煉；8周后開始輔助性主動功能鍛煉；術(shù)后3個月開始肌肉力量的恢復(fù)訓(xùn)煉。應(yīng)用美國肩肘外科醫(yī)師評分(American Shoulder and Elbow Surgeons，ASES)、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分、美國加利福尼亞大學(xué)洛杉磯分校(University of California，Los Angeles，UCLA)評分記錄術(shù)前及術(shù)后最終隨訪時的肩關(guān)節(jié)疼痛、肩關(guān)節(jié)活動范圍、前屈上舉肌力、外展強度的情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

圖1 關(guān)節(jié)鏡下肩袖巨大損傷的清理及修復(fù)

Fig.1 Arthroscopic debride and repair of massive rotator cuff tear

A：massive rotator cuff tears；B：normal rotator cuff tissue after debridement；C：partial arthroscopic repair of massive rotator cuff tears.

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)后一般情況

58例患者術(shù)后均順利康復(fù)，術(shù)后無感染，無傷口不愈合以及肩關(guān)節(jié)感覺異常等合并癥，最終隨訪MRI顯示肩關(guān)節(jié)在位良好，無明顯肱骨頭上移，肩袖愈合良好，無錨釘松動和肌腱再撕裂現(xiàn)象。經(jīng)典病例術(shù)前MRI顯示肩袖巨大損傷(圖2A)，術(shù)后MRI顯示肩袖愈合良好(圖2B)。

2.2 患者術(shù)前與術(shù)后各指標(biāo)及評分比較

患者平均在術(shù)后3個月時疼痛開始明顯減輕，術(shù)后6個月肩關(guān)節(jié)功能開始明顯改善。術(shù)后末次隨訪時患者對肩關(guān)節(jié)功能滿意。

術(shù)后隨訪時間18～26個月(平均23.2個月)，術(shù)前ASES評分為(8.2±1.4)分，Constant評分為(37.1±7.2)分，UCLA評分為(8.7±2.5)分；術(shù)后18個月，ASES評分為(28.5±4.5)分，Constant評分為(84．6±4.7)分，UCLA評分為(28.4±4.5)分。術(shù)后與術(shù)前相比，在疼痛、活動范圍、肌力及功能恢復(fù)方面差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表1、2。

圖2 男，55歲，右肩袖巨大損傷

Fig.2 MRI of a 55-year-old male patient with massive rotator cuff tear at right side

A： MRI in the positions of coronal planes before operation shows massive rotator cuff tears； B： MRI in the positions of coronal plane at one year after operation, showing that the rotator cuff healed well；MRI：magnetic resonance imaging.

表1 患者術(shù)前與術(shù)后18個月隨訪時Constant評分結(jié)果比較

FactorsPreoperative18monthspostoperativelytPPain3．6±3．59．3±2．4-6．2790．000Sportlever2．8±1．88．0±1．9-12．7840．000Armelevation5．0±1．37．5±1．3-12．5640．000Forwardflexion4．3±1．29．0±1．2-14．7380．000Abductionstrength9．6±4．016．9±4．3-8．5440．000Externalrotation4．3±1．68．2±0．9-10．5270．000Internalrotation3．6±1．67．5±1．8-16．8120．000Abduction3．9±1．38．6±0．8-18．0230．000Totalpoints37．1±7．284．6±4．7-27．0260．000

表2 患者術(shù)前與術(shù)后18個月隨訪時UCLA評分結(jié)果比較

FactorsPreoperative18monthspostoperativelytPPain1．1±0．38．2±1．3-19．8350．000Function3．4±1．86．8±1．7-6．2450．000Forwardflexion2．0±0．24．2±0．8-4．9310．000Flexedelevation2．0±0．84．1±0．9-10．2640．000Totalpoints8．7±2．528．4±4．5-21．9760．000

UCLA:University of California，Los Angeles.

3 討論

盡管肩關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)肩袖損傷具有一定的再撕裂率，但是越來越多的文獻(xiàn)[1-4]已經(jīng)證實，肩關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)肩袖損傷已經(jīng)取得了良好的效果和非常高的滿意率。Miyazaki等[5]經(jīng)過長達(dá)9年的隨訪證實在短期隨訪時效果良好的患者在以后的長期隨訪中仍能獲得良好的肩關(guān)節(jié)功能，更加證實了肩關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)肩袖損傷的有效性。

老年人巨大肩袖損傷在術(shù)中很難達(dá)到完全修補肩袖，文獻(xiàn)[6]也證實過度松解喙肱肌、岡上肌和岡下肌后勉強的完全修復(fù)并沒有取得良好的肩關(guān)節(jié)功能和臨床效果，并且巨大肩袖損傷完全修復(fù)后再撕裂率高達(dá)91%。老年性巨大肩袖損傷時肌腱組織有一定的脂肪浸潤并且回縮后可與周圍組織發(fā)生黏連，手術(shù)時雖然也需要進(jìn)行必要的清理與松解，但是首先只需清理掉脂肪浸潤非常嚴(yán)重的無法進(jìn)行修補的肌腱組織，保留比較正常的肌腱組織，其次只要進(jìn)行適度的松解。大量的生物力學(xué)和臨床研究[7-11]已經(jīng)證實在肩關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)巨大肩袖損傷時，部分修補術(shù)可以減輕修復(fù)肌腱的張力和拉力，有助于降低再撕裂率促進(jìn)腱骨愈合，最終也可以獲得良好的臨床效果。部分修補雖然會遺留一定的肩袖缺損，但手術(shù)的目的并不是完全修復(fù)肩袖，而是重建肩袖的生物力學(xué)平衡，達(dá)到功能性修復(fù)肩袖損傷的目的。Burkhart等[12]首次詳細(xì)的描述了巨大肩袖損傷的部分修補技術(shù)，他仔細(xì)的介紹了部分修補術(shù)所應(yīng)用的生物力學(xué)原理。巨大肩袖損傷破壞了肩袖的生物力學(xué)平衡，就像一個“吊橋”一樣失去了穩(wěn)定的懸掛力臂，從而導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)的功能障礙。部分修補肩袖可以把無功能肩袖損傷變?yōu)橛泄δ芗缧淙睋p，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)力偶的平衡。肩關(guān)節(jié)在外展上舉時可以讓力量經(jīng)過修復(fù)的肩袖的傳導(dǎo)，把肱骨頭穩(wěn)定在關(guān)節(jié)盂內(nèi)，從而增加三角肌提供的前屈上舉的力量。所以為了達(dá)到恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能的目的，其實并不需要肩袖完全覆蓋肱骨頭。Kim等[13]在對24例巨大肩袖損傷進(jìn)行部分修補后，證實只要能重建肩袖的生物力學(xué)平衡，術(shù)后肩袖有一定的缺損也不會影響肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)和良好的臨床滿意度。Carbonel等[14]在對31例巨大甚至無法修復(fù)的肩袖損傷進(jìn)行肩關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)后，在2年的隨訪中發(fā)現(xiàn)有15例患者的肩關(guān)節(jié)功能達(dá)不到良好的滿意度，在進(jìn)行回顧性分析時證實造成這種原因的唯一因素就是術(shù)前肌腱嚴(yán)重的脂肪浸潤。筆者在術(shù)中也發(fā)現(xiàn)退變嚴(yán)重、脂肪浸潤的肌腱無法承受高強度縫合線的拉力，勉強縫合時在術(shù)中就會出現(xiàn)斷裂現(xiàn)象，于是選擇清理掉無法縫合的肌腱，保留有活性的肩袖組織進(jìn)行肩袖的部分修補。

老年性巨大肩袖損傷需要注意大多合并其他肩關(guān)節(jié)疾病如肩峰撞擊癥[15]、肱二頭肌腱近端病損等，在術(shù)中也應(yīng)一并處理?；颊咝g(shù)前需要進(jìn)行仔細(xì)的體格檢查評估，完善相關(guān)檢查，通過MRI 了解肩袖損傷的面積大小、肩袖脂肪浸潤程度及其他合并損傷。術(shù)前要與患者獲得有效溝通，制定詳細(xì)的手術(shù)計劃?；颊呷绾喜⒓绶遄矒舭Y及肩峰下滑囊炎均常規(guī)行肩峰成形術(shù)及滑囊清理術(shù)。本研究中的58例患者中49例進(jìn)行了肩峰成形術(shù)，所有患者均進(jìn)行了肩峰下清理術(shù)。如合并有肱二頭肌肌腱近端病損的患者均行肌腱固定遠(yuǎn)端保留術(shù)，因為在巨大肩袖損傷的情況下保留遠(yuǎn)端理論上可以增加關(guān)節(jié)上方的穩(wěn)定性。本研究的58例患者中15例伴有肱二頭肌肌腱炎，2例伴有肌腱部分撕裂均行肌腱固定遠(yuǎn)端保留術(shù)。

巨大肩袖損傷如不能及時進(jìn)行手術(shù)治療可能發(fā)展為巨大不可修復(fù)性肩袖損傷。巨大不可修復(fù)性肩袖損傷的治療難度，加大了預(yù)后的不可預(yù)知性。目前的治療方法主要有單純的關(guān)節(jié)清理肩縫成形術(shù)、肱二頭肌腱切斷或固定術(shù)、自體或異體肌腱移位的肩袖重建術(shù)、反肩關(guān)節(jié)置換術(shù)等。查閱相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)這些治療方法均可短期內(nèi)提高患者的肩關(guān)節(jié)功能、減輕疼痛，但長期效果都不理想[16-19]。所以巨大不可修復(fù)性肩袖損傷目前仍是臨床的難題，在臨床工作中醫(yī)生要阻斷巨大肩袖損傷向巨大不可修復(fù)性肩袖損傷的發(fā)展。

本次研究中的58例患者均獲得有效隨訪，術(shù)后18個月隨訪時患者對肩關(guān)節(jié)功能滿意，各項評分術(shù)后與術(shù)前相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)?？傊瑖?yán)格掌握好手術(shù)適應(yīng)證，關(guān)節(jié)鏡下部分修補老年性巨大肩袖損傷就是行之有效的治療方法，可以取得良好的臨床效果。

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編輯 陳瑞芳

Partial arthroscopic of massive rotator cuff tears in elder patients

Gao Qingfeng1, Cheng Xue1， Ma Zhensheng1, Zhang Lei1, Sun Xin1, Ma Chao1, Liu Zhikui1, Yang Mengqi1,Liu Zihong1, He Yaohua2*

(1.DepartmentofOrthopaedic,KaiLuanGeneralHospital,Tangshan063000，HebeiProvince,China; 2.DepartmentofOrthopaedics,theSixthPeople’sHospitalAffiliatedtoShanghaiJiaoTongUniversity,ShangHai200233,China)

Objective The purpose of this study is to evaluate the technique and review the clinical effectiveness of partial arthroscopic repair of massive rotator cuff tears in elder patients. Methods Between January 2012 and June2014, 58 patients (27 men，31women) with a mean age of 57.5 years were undergone arthroscopic repair of massive rotator cuff tears. Patients were on the left side in 11 cases, and on the right side in 47 cases. All patients were evaluated from preoperatively to the final follow-up time using American Shoulder and Elbow Surgeons(ASES)score, Constant-Murley score, University of California，Los Angeles(UCLA)score of shoulder pain, active range of motion, active forward flexion and abduction strength. Then all data were analyzed statistically. Results All patients were operated successfully and got good healing and followed up at a mean time of 23.2 months (range from 18 months to 26 months). Before surgery ASES scores,constant scores,UCLA scores is 8.2±1.4,37.1±7.2,8.7±2.5, respectively. After surgery the scores are 28.5±4.5, 84．6±4.7, 28.4±4.5, respectively.The last follow-up compared with preoperative difference was statistically significant (P<0.05).Conclusion The therapeutic effect of arthroscopic repair of massive rotator cuff tears in elder patients showed satisfactory. And a good function of shoulder joint can be obtained.

massive rotator cuff tears; shoulder joint; arthroscopic;partial rotator cuff repair; the mechanobiologic balance

河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點課題計劃(20160748)。This study was supported by Key Project of Medical Science Research of Hebei Province(20160748).

時間：2016-12-14 20∶36

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3662.r.20161214.2103.050.html

10.3969/j.issn.1006-7795.2016.06.020]

R 684

2016-06-18)

*Corresponding author， E-mail：heyaohua@vip.163.com