腹腔鏡及經(jīng)陰道灶清除術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的效果比較

張亞杰

吉林省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，吉林長(zhǎng)春 130021

腹腔鏡及經(jīng)陰道灶清除術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的效果比較

張亞杰

吉林省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，吉林長(zhǎng)春 130021

目的 比較腹腔鏡及經(jīng)陰道清除術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶效果。方法 選取該院于2012年1月—2015年1月間收治的70例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者，根據(jù)其不同的手術(shù)方式將其分為觀察組以及對(duì)照組，每組35例，其中對(duì)照組采取腹腔鏡剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶清除術(shù)，觀察組采用經(jīng)陰道清除術(shù)，比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)、住院費(fèi)用及β-HCG恢復(fù)正常水平、月經(jīng)恢復(fù)至正常水平所需時(shí)間，觀察兩組的并發(fā)癥情況。結(jié)果兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后血β-HCG降至正常所需時(shí)間已經(jīng)術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間比較無明顯差異，觀察組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、住院費(fèi)用分別為（80.3±13.0）min，（3.3±0.2）d，（9 938.6±223.8）元，均明顯少于對(duì)照組的（102.6±8.4）min，（4.6±0.3）d，（18 098.8±915.4）元，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。兩組中均無出現(xiàn)需中轉(zhuǎn)開放病例，未出現(xiàn)膀胱、直腸損傷及其他術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后未出現(xiàn)持續(xù)性異位妊娠。 結(jié)論 經(jīng)陰道剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶清除手術(shù)以及腹腔鏡方式均能夠起到較好的臨床療效，而經(jīng)陰道剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶清除手術(shù)更適用于基層醫(yī)院。

腹腔鏡；經(jīng)陰道；剖宮產(chǎn)；瘢痕妊娠

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠指的是孕囊在前次剖宮產(chǎn)瘢痕處著床的一種異位妊娠類型，其發(fā)生率約占到異位妊娠發(fā)生率的6.0%左右[1]，隨著剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的不斷增加以及早孕超聲檢查設(shè)備的應(yīng)用，瘢痕子宮妊娠的發(fā)病率以及診斷率也在不斷升高，瘢痕子宮的處理比較棘手，容易出現(xiàn)子宮破裂而危及生命，所以該研究就該院婦產(chǎn)科于2012年1月—2015年1月間收治的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶清除手術(shù)患者70例采用經(jīng)陰道手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)兩種方法對(duì)其治療效果作如下比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院婦產(chǎn)科于2012年1月—2015年1月間收治的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶清除手術(shù)患者70例，根據(jù)手術(shù)方式分為觀察組以及對(duì)照組，每組35例，其中觀察組為經(jīng)陰道手術(shù)組，對(duì)照組為腹腔鏡手術(shù)組，兩組患者在年齡、孕次、產(chǎn)次等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義具有可比性，詳見表1。

1.2 診斷及排除標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：①妊娠物處于子宮前壁峽部；②宮腔空虛，妊娠物未與宮腔相連；③宮頸形態(tài)學(xué)正常，內(nèi)外口處于緊閉狀態(tài)；④絨毛在瘢痕部位肌層中深植，向膀胱方向生長(zhǎng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重心肝腎功能受損、凝血功能障礙及無法耐受手術(shù)患者。

1.3 手術(shù)方法

入院后所有患者均進(jìn)行β-HCG檢測(cè)，對(duì)于β-HCG＞1 000 mIU/mL患者術(shù)前在陰道超聲引導(dǎo)下進(jìn)行囊液抽吸及在孕囊內(nèi)注射甲氨蝶呤（MTX，國(guó)藥準(zhǔn)字H2202267）50 mg，有胎心搏動(dòng)者行減胎治療，并予應(yīng)用預(yù)防性抗生素治療，待2周后血β-HCG降至1 000 mIU/mL以下時(shí)再行手術(shù)治療。觀察組應(yīng)用經(jīng)陰道剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶清除手術(shù)治療：硬膜外麻醉后取膀胱截石位，消毒鋪巾，導(dǎo)尿以排空尿液，應(yīng)用陰道拉鉤暴露宮頸，應(yīng)用宮頸鉗鉗夾住宮頸上唇部分，并往下拉，暴露陰道前穹窿，將20～30 mL的0.01%腎上腺素生理鹽水向?qū)m頸陰道間隙中注入，以形成水墊，從而有利于術(shù)中的分離操作。在宮頸鉗夾上方大約2 cm位置作一橫行切口從而進(jìn)入膀胱宮頸間隙中，向上反推膀胱至膀胱子宮反折處的腹膜位置，應(yīng)用陰道前壁拉鉤將膀胱向上牽拉而使得瘢痕妊娠病灶充分暴露，在病灶最突出的部分將剖宮產(chǎn)瘢痕組織橫行切開，應(yīng)用卵圓鉗將妊娠病灶清除，應(yīng)用吸管將妊娠病灶組織徹底吸凈。最后對(duì)切緣進(jìn)行修剪，應(yīng)用2-0可吸收線縫合切口，術(shù)畢留置尿管。對(duì)照組應(yīng)用腹腔鏡下剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶清除術(shù)方式治療：全身麻醉后于術(shù)中置入人工氣腹，壓力設(shè)置為1.73 kPa。在左右下腹部分別作3個(gè)穿刺操作孔，應(yīng)用單極電凝于腹腔鏡下將膀胱反折腹膜打開，將膀胱下推至靠近陰道前穹窿部位，對(duì)子宮峽部及病灶予以充分暴露，先于腫塊旁子宮肌層注射6單位垂體后葉素，應(yīng)用雙極電凝在病灶表面作一弧形電凝，對(duì)宮腔進(jìn)行吸刮，于妊娠病灶處吸出妊娠物。切開病灶子宮漿肌層，將血塊以及其周圍組織物充分吸刮干凈，將其部分種植于子宮瘢痕組織處。應(yīng)用2-0可吸收線縫合創(chuàng)面，關(guān)閉膀胱反折腹膜。關(guān)腹并結(jié)束手術(shù)，留置尿管。

1.4 觀察指標(biāo)

術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行門診隨訪，每周測(cè)定1次β-HCG，直至β-HCG恢復(fù)正常水平，比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)、住院費(fèi)用及月經(jīng)恢復(fù)至正常水平所需時(shí)間。

表1 兩組患者的一般資料比較（±s）

表1 兩組患者的一般資料比較（±s）

指標(biāo) 年齡（歲） 孕次 產(chǎn)次 末次剖宮產(chǎn)距本次妊娠時(shí)間（年） 術(shù)前β-HCG值 子宮前壁肌層最薄處厚度（cm）對(duì)照組(n=35)觀察組(n=35) t P 31.2±4.7 32.6±4.5 0.678＞0.05 3.4±0.8 3.5±1.1 1.032＞0.05 3.5±0.7 1.2±0.7 1.119＞0.05 4.9±1.3 5.8±3.2 0.944＞0.05 41 988.3±4 358.9 41 233.9±4 713.5 0.807＞0.05 1.9±0.8 1.8±.7 1.219＞0.05

表2 兩組患者的術(shù)中以及術(shù)后資料比較（±s）

表2 兩組患者的術(shù)中以及術(shù)后資料比較（±s）

指標(biāo) 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL） 術(shù)后住院天數(shù)（d） 住院費(fèi)用（元） 血β-HCG降至正常所需時(shí)間（d）月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間（d）對(duì)照組(n=35)觀察組(n=35) t P 102.6±8.4 80.3±13.0 6.195＜0.05 55.5±16.6 50.8±16.2 1.119＞0.05 4.6±0.3 3.3±0.2 6.452＜0.05 18 098.8±915.4 9 938.6±223.8 9.183＜0.05 14.1±2.5 12.1±2.6 1.039＞0.05 32.1±8.8 29.1±9.8 0.783＞0.05

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較

兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后血β-HCG降至正常所需時(shí)間已經(jīng)術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間比較無明顯差異，經(jīng)陰道手術(shù)組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、住院費(fèi)用均明顯少于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05，見表1和表2。

2.2 手術(shù)并發(fā)癥情況

兩組中均無出現(xiàn)需中轉(zhuǎn)開放病例，未出現(xiàn)膀胱、直腸損傷及其他術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后未出現(xiàn)持續(xù)性異位妊娠。

3 討論

由于剖宮產(chǎn)數(shù)量的不斷增加，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的發(fā)生率有升高趨勢(shì)作為剖宮產(chǎn)手術(shù)的一類常見并發(fā)癥，其最早是在1978年由美國(guó)學(xué)者提出[3]，目前對(duì)于該疾病的具體發(fā)病機(jī)制還未明確，既往多數(shù)研究認(rèn)為其機(jī)制為孕囊通過剖宮產(chǎn)的瘢痕和子宮內(nèi)膜之間微小裂隙中進(jìn)入，導(dǎo)致瘢痕處種植。對(duì)于剖宮產(chǎn)瘢痕的治療原則為及時(shí)終止妊娠，對(duì)患者的生育功能予盡可能保留[4]，目前并無該疾病標(biāo)準(zhǔn)的治療方式，藥物以及手術(shù)是主要的兩類治療方法，手術(shù)治療包括刮宮術(shù)、宮腔鏡電切術(shù)、開腹或腹腔鏡下子宮瘢痕妊娠物切除術(shù)及子宮切除術(shù)。MTX為一類抗代謝藥物，可應(yīng)用于滋養(yǎng)細(xì)胞增生性疾病，但是對(duì)于Ⅱ型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者來說，其絨毛植入瘢痕子宮部位的位置較深，在清宮治療時(shí)容易發(fā)生穿孔，引起大出血或損傷膀胱[5]，所以對(duì)于此類型GSP患者一旦明確診斷即應(yīng)盡早手術(shù)治療。剖宮產(chǎn)瘢痕病灶清除術(shù)為一類保留子宮手術(shù)，對(duì)妊娠病灶進(jìn)行清除的同時(shí)能夠切除子宮瘢痕，目前經(jīng)陰道或腹腔鏡手術(shù)為常用的兩種微創(chuàng)手術(shù)方式，其均能夠?qū)⒉≡钔耆宄齕6]，切除后的子宮肌層內(nèi)微小管道，最后將瘢痕修復(fù)，林安平等[7]對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠進(jìn)行臨床分型后才有腹腔鏡手術(shù)方式取得良好效果，劉曉慧等[8]行子宮動(dòng)脈化療栓塞后宮腔鏡切除瘢痕妊娠病灶的16例報(bào)道，手術(shù)平均出血量80 mL（60～100 mL），手術(shù)時(shí)間70 min（50～100 min）、住院時(shí)間8 d（6～12 d）和術(shù)后7 d恢復(fù)至正常β-hCG水平時(shí)間均較開腹手術(shù)。此類方法均減少再次出現(xiàn)剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠的風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。

該研究就兩種手術(shù)方法的效果及并發(fā)癥作了分析。通過該次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者的手術(shù)中出血量、術(shù)后β-HCG降至正常時(shí)間以及術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是腹腔鏡手術(shù)對(duì)于手術(shù)器械有著更高的要求，且手術(shù)醫(yī)師需要一定的學(xué)習(xí)曲線，其在基層醫(yī)院的廣泛開展受到了一定的限制，而經(jīng)陰道手術(shù)無需經(jīng)腹，對(duì)于胃腸道的干擾也較小，不會(huì)留下腹部切口，該研究結(jié)果表明，觀察組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、住院費(fèi)用分別為（80.3±13.0）min，（3.3±0.2）d，（9 938.6±223.8）元，均明顯少于對(duì)照組的（102.6±8.4）min，（4.6±0.3）d，（18 098.8±915.4）元，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05，且兩組患者術(shù)中均無需中轉(zhuǎn)開腹，未出現(xiàn)術(shù)后膀胱損傷、直腸損傷等明顯的并發(fā)癥。

綜上所述，經(jīng)陰道剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶清除手術(shù)損傷較小，能夠治療徹底，術(shù)后恢復(fù)更快，保留了患者的剩余功能，更加符合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的有點(diǎn)，適用于基層醫(yī)院的推廣和開展。

[1]馬翠.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的介入治療[J].中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志,2015,23(4):271-274.

[2]宋永紅,常青,陳誠(chéng),等.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠保守治療的相關(guān)危險(xiǎn)因素Meta分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2015,31(1):64-70.

[3]馬文琴,趙丹梅,李詠,等.B超引導(dǎo)下吸宮和選擇性宮腔水囊壓迫用于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠治療的可行性探討[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2014,30(10):794-796.

[4]毛蕾,薛竹君.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠合并宮頸妊娠一例[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2014,30(12):954.

[5]李瑾瑾,劉欣燕.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的治療選擇[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào),2014,36(2):209-213.

[6]張煥曉,姚書忠.經(jīng)陰道剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶切除術(shù)的應(yīng)用[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2014,30(4):247-249.

[7]林安平，楊竹，蔣興偉,等.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠臨床分型與腹腔鏡手術(shù)方式的探討[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2016,2(30): 4266-4269.

[8]劉曉慧，黃苗苗.兩種術(shù)式治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的療效比較[J].中國(guó)婦幼保健,2016,31(7):2822-2824.

[9]肖水秀,單莉莉,樂愛文,等.經(jīng)陰道手術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠失敗的經(jīng)驗(yàn)分析[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2016,16(5): 432-435.

[10]謝文陽,李萍,熊員煥,等.介入治療、腹腔鏡和經(jīng)陰道3種途徑在剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠中的應(yīng)用分析[J].生殖與避孕,2014,34(7):603-606,610.

Removal of Laparoscopic and Transvaginal Focal Effects in the Treatment of Cesarean Scar Pregnancy Were Compared

ZHANG Ya-jie
Jilin Province People's Hospital of Obstetrics and Gynecology,Changchun,Jilin Province,130021 China

Objective To compare laparoscopic and removal of vaginal lesions treatment of cesarean scar pregnancy. Selection Methods From January 2012 to January 2015,Our hospital 70 cases of cesarean scar pregnancy patients,according to its different operation,it can be divided into observation group and control group,each group of 35 cases, the control group take laparoscopic cesarean scar pregnancy for removal of lesion,removal of observation group used transvaginal,comparison of two groups of patients with operation time,intraoperative blood loss,postoperative hospitalization days,hospitalization expenses and beta HCG returned to normal level,menstrual time needed for recovery to normal levels,to observe the complications of two groups.Results Two groups of patients with intraoperative blood loss, postoperative blood beta HCG dropped to normal time has returned to normal after menstruation time required is no obvious difference,operation time,postoperative hospitalization days,hospitalization expenses in observation group were respectively(80.3±13.0)min,(3.3±0.2)day,(9 938.6±223.8)yuan,all significantly less than(102.6±8.4)min,(4.6± 0.3)day,(18 098.8±915.4)yuan in the control group,difference between groups had statistical significance,P<0.05. Would appear in the two groups had no transfer open cases,does not appear the bladder and rectum injury and other complications,no postoperative persistent ectopic pregnancy.Conclusion After cesarean scar pregnancy vaginal lesions cleared and laparoscopic surgery way can play a better clinical curative effect,and the vaginal lesions cleared cesarean scar pregnancy surgery is more suitable for basic-level hospitals.

Laparoscopic;Transvaginal;Cesarean section;Scar pregnancy

R719.8

A

2096-1782（2016）12－0106-03

2016-09-15）

10.19368/j.cnki.2096-1782.2016.12.106

張亞杰（1961.10-），男，吉林長(zhǎng)春人，碩士，主任醫(yī)師，研究方向：婦產(chǎn)科。