急診入院時(shí)肌鈣蛋白I水平輕度升高的心房顫動(dòng)患者臨床特征及預(yù)后研究

汪亞蕓，陳曼華

?

·臨床診療提示·

急診入院時(shí)肌鈣蛋白I水平輕度升高的心房顫動(dòng)患者臨床特征及預(yù)后研究

汪亞蕓，陳曼華

目的 通過(guò)比較急診入院時(shí)不同肌鈣蛋白I(TnI)水平心房顫動(dòng)患者的臨床特征及預(yù)后的差異，為心房顫動(dòng)的治療提供參考。方法 選取2008—2014年于武漢中心醫(yī)院診斷為心房顫動(dòng)的患者503例為研究對(duì)象。收集患者既往病史、既往治療史、實(shí)驗(yàn)室檢查及臨床癥狀資料，并于急診入院時(shí)檢測(cè)TnI水平。根據(jù)TnI水平將患者分為觀察組(0.01～0.03 μg/L，220例)和對(duì)照組(<0.01 μg/L，283例)。以本次心房顫動(dòng)的診斷時(shí)間為起點(diǎn)，以復(fù)診、電話、郵件或社區(qū)醫(yī)院檢查等方式進(jìn)行隨訪，觀察1年內(nèi)患者生存情況。結(jié)果 兩組性別，心房顫動(dòng)病史、高血壓、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSA)檢出率，起搏器植入術(shù)、埋藏式復(fù)律除顫器(ICD)治療比例，肌酐(Cr)水平、心室率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組呼吸困難、胸痛、頭暈發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患者心悸、乏力發(fā)生率高于對(duì)照組(P<0.05)。隨訪期間，對(duì)照組失訪5例(1.8%),觀察組失訪4例(1.8%)。觀察組全因病死率及心肌梗死(MI)病死率高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 TnI水平輕度升高的心房顫動(dòng)患者多合并心房顫動(dòng)病史，且1年內(nèi)發(fā)生MI致死及總病死率增高。

心房顫動(dòng)；肌鈣蛋白I；心肌梗死；預(yù)后

汪亞蕓，陳曼華.急診入院時(shí)肌鈣蛋白I水平輕度升高的心房顫動(dòng)患者臨床特征及預(yù)后研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2016，19(32)：3987-3990.[www.chinagp.net]

WANG Y Y,CHEN M H.Clinical features and prognosis of patients with atrial fibrillation and slightly elevated troponin I level during emergency treatment[J].Chinese General Practice，2016，19(32)：3987-3990.

心房顫動(dòng)是心律紊亂入院最常見(jiàn)原因，據(jù)報(bào)道，1993—2004年因心房顫動(dòng)，入院率增加了66%[1]。7%～18%的急性心肌梗死(MI)患者伴發(fā)心房顫動(dòng)，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，1年生存率下降[2]。心房顫動(dòng)患者急診入院時(shí)常檢測(cè)肌鈣蛋白I(TnI)水平，但目前尚無(wú)指南建議常規(guī)行TnI水平檢測(cè)。心房顫動(dòng)患者TnI水平輕度升高與不良心血管事件的關(guān)系尚不明確。因此，本研究通過(guò)比較急診入院時(shí)不同TnI水平心房顫動(dòng)患者的臨床特征及預(yù)后的差異，為心房顫動(dòng)的治療提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2008—2014年于武漢中心醫(yī)院診斷為心房顫動(dòng)的患者503例為研究對(duì)象，患者臨床表現(xiàn)為心悸或心動(dòng)過(guò)緩，脈搏快速有力，頭暈，意識(shí)模糊，胸悶憋氣，心房顫動(dòng)發(fā)作時(shí)心率可高達(dá)175次/min。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<18歲；(2)ST段抬高型心肌梗死(STEMI)；(3)TnI>0.03 μg/L；(4)存在導(dǎo)致TnI水平升高的疾病，如終末期腎病、失代償性心力衰竭、敗血癥、肺栓塞、心肌炎及急性腦卒中等；(5)晚期癌癥，預(yù)期生存時(shí)間<1年。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料 (1)一般資料：包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)；(2)既往病史：包括心房顫動(dòng)、糖尿病(DM)、高血壓、冠心病(CAD)、腦卒中、周圍性血管疾病(PVD)、慢性腎衰竭(CRF)、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSA)；(3)既往治療史：包括血管重建、起搏器植入術(shù)、埋藏式復(fù)律除顫器(ICD)安置術(shù)；(4)實(shí)驗(yàn)室檢查：包括左心室肥大(LVH)、促甲狀腺激素(TSH)、血紅蛋白(Hb)、肌酐(Cr)、心室率、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)；(5)臨床癥狀：包括心悸、呼吸困難、乏力、胸痛及頭暈。

1.2.2 TnI水平檢測(cè)及分組 急診入院時(shí)采集患者外周血5 ml，靜置10 min后，以10 000 r/min離心10 min(離心半徑14 cm)，分離血清，采用美國(guó)羅式公司2010型電化學(xué)發(fā)光儀及TnI試劑盒檢測(cè)外周血TnI水平。根據(jù)TnI水平將患者分為觀察組(0.01～0.03 μg/L，220例)和對(duì)照組(<0.01 μg/L，283例)。

1.2.3 治療 根據(jù)患者病因給予β-受體阻滯劑、鈣離子通道拮抗劑、洋地黃、阿司匹林或華法林等藥物治療，根據(jù)病情給予同步直流電復(fù)律或?qū)Ч芟谛g(shù)，基礎(chǔ)疾病(如DM、高血壓或CAD等)給予對(duì)癥治療。

1.2.4 隨訪 以本次心房顫動(dòng)的診斷時(shí)間為起點(diǎn)，以復(fù)診、電話、郵件或社區(qū)醫(yī)院檢查等方式進(jìn)行隨訪，記錄1年內(nèi)患者生存情況。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料比較 兩組年齡、BMI，DM、CAD、腦卒中、PVD、CRF檢出率，血管重建治療比例，LVH、TSH、Hb水平、LVEF比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組性別，心房顫動(dòng)病史、高血壓、OSA檢出率，起搏器植入術(shù)、ICD治療比例，Cr水平、心室率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)。

2.2 臨床癥狀比較 兩組呼吸困難、胸痛、頭暈發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患者心悸、乏力發(fā)生率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。

2.3 病死率比較 隨訪期間，對(duì)照組失訪5例(1.8%),觀察組失訪4例(1.8%)。觀察組全因病死率及MI病死率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表3)。

表1 兩組臨床資料比較

表2 各組臨床癥狀發(fā)生率比較〔n(%)〕

表3 隨訪期間兩組病死率比較〔n(%)〕

3 討論

歐洲心臟病學(xué)會(huì)指南指出，任何水平的TnI升高均與臨床不良預(yù)后有關(guān)[3-4]，例如TnI水平升高可導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化性血栓形成，提高急性冠脈綜合征患者發(fā)生心肌壞死的風(fēng)險(xiǎn)，但TnI水平輕度升高對(duì)非急性冠脈綜合征患者的意義尚不明確。

本研究結(jié)果顯示，TnI水平輕度升高的心房顫動(dòng)患者有更高的心房顫動(dòng)病史、OSA檢出率和ICD治療比例。TORBICKI等[5]發(fā)現(xiàn)，終末期腎病、慢性肺動(dòng)脈高壓癥患者TnI水平升高。BARASCH等[6]進(jìn)行的一項(xiàng)由50例非急性冠脈綜合征患者參與的研究顯示，心力衰竭、胃腸道出血、終末期腎病、惡性腫瘤等患者的TnI水平輕度升高。MESHKAT等[7]研究顯示，86%的心房顫動(dòng)患者急診入院時(shí)會(huì)進(jìn)行TnI水平檢測(cè)，但其中包含伴發(fā)MI和急性冠脈綜合征者，而這些患者TnI水平已升高。TnI水平輕度升高并伴隨臨床表現(xiàn)不佳或伴有不同程度并發(fā)癥的患者，其心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高，檢測(cè)TnI水平有助于篩查心血管疾病高?；颊?。然而，目前臨床TnI并非常規(guī)檢測(cè)指標(biāo)，僅超過(guò)75%的患者接受該指標(biāo)檢測(cè)[8]，因此有必要強(qiáng)調(diào)心房顫動(dòng)患者急診入院時(shí)進(jìn)行TnI水平常規(guī)檢測(cè)，尤其對(duì)于有心血管疾病病史的患者。

心房顫動(dòng)患者急診入院時(shí)TnI水平預(yù)測(cè)預(yù)后價(jià)值相關(guān)研究較少，本研究顯示，TnI水平輕度升高的心房顫動(dòng)患者1年內(nèi)全因病死率及MI病死率明顯增高。MESHKAT等[7]研究發(fā)現(xiàn)，與TnI水平正常患者比較，TnI水平輕度升高的患者心臟疾病檢出率較高，3年內(nèi)MI發(fā)生率、病死率升高?？梢?jiàn)TnI水平有助于預(yù)測(cè)心房顫動(dòng)患者的預(yù)后，TnI水平輕度升高的患者預(yù)后不良。但對(duì)此也有不同的觀點(diǎn)，如BARASCH等[6]對(duì)50例非急性冠脈綜合征患者的跟蹤研究顯示，TnI水平升高與1年內(nèi)不良事件發(fā)生率無(wú)顯著關(guān)系，該結(jié)果是否與僅2例患者入院時(shí)初步診斷為心房顫動(dòng)有關(guān)尚不明確。NUNES等[9]及KANJWAL等[10]認(rèn)為，心房顫動(dòng)患者TnI水平輕度升高不會(huì)增加冠狀動(dòng)脈狹窄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，心房顫動(dòng)伴快速心室率患者TnI水平升高的機(jī)制尚不明確，與冠狀動(dòng)脈血栓形成的有關(guān)證據(jù)不足，但TnI水平升高與心肌耗氧量增加及冠狀動(dòng)脈灌注減少有關(guān)[11]，心率增快后，腦鈉肽(BNP)和TnI水平均升高[12-13]，心肌供氧和需氧不平衡，引起心內(nèi)膜下心肌缺血。

綜上所述，TnI水平輕度升高的心房顫動(dòng)患者多合并心房顫動(dòng)病史，且1年內(nèi)全因病死率及MI病死率增高。研究顯示，性別是影響患者TnI水平因素之一[14]，男性TnI水平高于女性。本研究?jī)山M患者性別構(gòu)成存在差異，TnI水平對(duì)心房顫動(dòng)的預(yù)后評(píng)估價(jià)值是否存在性別差異尚需進(jìn)一步研究。LIPPI等[15]認(rèn)為，高膽固醇水平至少貢獻(xiàn)了28%的TnI變異度，該結(jié)果提示可對(duì)影響TnI水平的因素進(jìn)行量化分析，因此，則需擴(kuò)大樣本量，更準(zhǔn)確反映TnI水平對(duì)心房顫動(dòng)患者預(yù)后的影響。

作者貢獻(xiàn)：汪亞蕓進(jìn)行課題設(shè)計(jì)與實(shí)施、資料收集整理、質(zhì)量控制、成文、審校并對(duì)文章負(fù)責(zé)；陳曼華進(jìn)行課題設(shè)計(jì)與實(shí)施、評(píng)估、資料收集整理。

本文無(wú)利益沖突。

[1]MCDONALD A J,PELLETIER A J,ELLINOR P T,et al.Increasing US emergency department visit rates and subsequent hospital admissions for atrial fibrillation from 1993 to 2004[J].Ann Emerg Med,2008,51(1):58-65.

[2]WONG C K,WHITE H D,WILCOX R G,et al.New atrial fibrillation after acute myocardial infarction independently predicts death：the GUSTO-Ⅲ experience[J].Am Heart J,2000,140(6):878-885.

[3]NEWBY L K,JESSE R L,BABB J D,et al.ACCF 2012 expert consensus document on practical clinical considerations in the interpretation of troponin elevations：a report of the American College of Cardiology Foundation task force on Clinical Expert Consensus Documents[J].J Am Coll Cardiol,2012,60(23):2427-2463.

[4]ALPERT J S,THYGESEN K,ANTMAN E,et al.Myocardial infarction redefined-a consensus document of the Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the redefinition of myocardial infarction[J].Eur Heart J,2000,21(18):1502-1513.

[5]TORBICKI A,KURZYNA M,KUCA P,et al.Detectable serum cardiac troponin T as a marker of poor prognosis among patients with chronic precapillary pulmonary hypertension[J].Circulation,2003,108(7):844-848.

[6]BARASCH E,KAUSHIK V,GUPTA R,et al.Elevated cardiac troponin levels do not predict adverse outcomes in hospitalized patients without clinical manifestations of acute coronary syndromes[J].Cardiology,2000,93(1/2):1-6.

[7]MESHKAT N,AUSTIN E,MOINEDDIN R,et al.Troponin utilization in patients presenting with atrial fibrillation/flutter to the emergency department：retrospective chart review[J].Int J Emerg Med,2011,4(1):25.

[8]SCHNABEL R B,WILD P S,WILDE S,et al.Multiple biomarkers and atrial fibrillation in the general population[J].PLoS One,2014,9(11):e112486.

[9]NUNES J P,SILVA J C,MACIEL M J.Troponin I in atrial fibrillation with no coronary atherosclerosis[J].Acta Cardiol,2004,59(3):345-346.

[10]KANJWAL K,IMRAN N,GRUBB B,et al.Troponin elevation in patients with various tachycardias and normal epicardial coronaries[J].Indian Pacing Electrophysiol J,2008,8(3):172-174.

[11]JEREMIAS A,GIBSON C M.Narrative review：alternative causes for elevated cardiac troponin levels when acute coronary syndromes are excluded[J].Ann Intern Med,2005,142(9):786-791.

[12]HIGGINS J P,HIGGINS J A.Elevation of cardiac troponin I indicates more than myocardial ischemia[J].Clin Invest Med,2003,26(3):133-147.

[13]ZIMETBAUM P J,JOSEPHSON M E,MCDONALD M J,et al.Incidence and predictors of myocardial infarction among patients with atrial fibrillation[J].J Am Coll Cardiol,2000,36(4):1223-1227.

[14]CASELLI C,CANGEMI G,MASOTTI S,et al.Plasma cardiac troponin I concentrations in healthy neonates,children and adolescents measured with a high sensitive immunoassay method:high sensitive troponin I in pediatric age[J].Clin Chim Acta,2016，458(1):68-71.

[15]LIPPI G,LO CASCIO C,BROCCO G,et al.High-density lipoprotein cholesterol values independently and inversely predict cardiac troponin T and I concentration[J].Ann Transl Med,2016,4(10):188.

(本文編輯：吳立波)

Clinical Features and Prognosis of Patients with Atrial Fibrillation and Slightly Elevated Troponin I Level during Emergency Treatment

WANGYa-yun,CHENMan-hua.DepartmentofCardiology,CentralHospitalofWuhan,Wuhan430014，China

CHENMan-hua，DepartmentofCardiology,CentralHospitalofWuhan,Wuhan430014，China；E-mail：sjcmh@yahoo.com.cn

Objective To compare the clinical features and prognostic differences of patients with atrial fibrillation and distinct troponin I level during emergency treatment,and to provide references for treatment of such patients.Methods A total of 503 cases diagnosed with atrial fibrillation in the Central Hospital of Wuhan from 2008 to 2014 were selected as the subjects.Medical history,treatment history,laboratory examination,and clinical symptom of these patients were collected.Troponin I level of these patients during emergency treatment were measured.According to the troponin I level,all the patients were divided into two groups:the observation group(0.01-0.03 μg/L,220 cases) and the control group(<0.01 μg/L,283 cases).In the follow-up for one year,survival information of the patients was gathered through return visits,telephone,E-mail,or examinations in community hospitals.Results Differences of gender,atrial fibrillation history,hypertension,OSA detection rate,pacemaker implantation,ICD treatment ratio,Cr,and ventricular rate between the two groups were statistically significant(P<0.05).Difference of incidence of dyspnea,chest pains,and vertigo between the two groups were not statistically significant(P>0.05);the incidences of palpitation and fatigue of the observation group were higher than those of the control group(P<0.05).During the follow-up,five(1.8%) cases in the control group and four(1.8%) cases in the observation group were lost.The total mortality and MI-related mortality of the observation group were higher than those of the control group(P<0.05).Conclusion The patients with atrial fibrillation and slightly elevated troponin I level mostly have atrial fibrillation history;the MI-related mortality and total mortality of these patients increase within one year.

Atrial fibrillation;Troponin I;Myocardial infarction;Prognosis

430014湖北省武漢市，武漢中心醫(yī)院心內(nèi)科

陳曼華，430014湖北省武漢市，武漢中心醫(yī)院心內(nèi)科；E-mail：sjcmh@yahoo.com.cn

R 541.75

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.32.018

2016-02-16；

2016-07-12)