口服葡萄糖耐量試驗不同時間點血糖水平對妊娠期糖尿病診斷結(jié)果的差異及妊娠結(jié)局的影響研究

王麗萍，黃 金，楊 卉

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·論著·

·專題研究·

口服葡萄糖耐量試驗不同時間點血糖水平對妊娠期糖尿病診斷結(jié)果的差異及妊娠結(jié)局的影響研究

王麗萍，黃 金，楊 卉

目的 探討口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)不同時間點血糖水平診斷妊娠期糖尿病(GDM)的差異及其對妊娠結(jié)局的影響。方法 選取2015年5—9月在中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院產(chǎn)科進行分娩的孕婦516例，妊娠24～28周時行75 g葡萄糖OGTT。檢出GDM 109例，根據(jù)孕婦診斷GDM的時間點不同進行分組，剔除兩個及以上時間點均診斷為GDM的孕婦13例，其中空腹血糖診斷組(A組)35例、服糖后1 h血糖診斷組(B組)20例、服糖后2 h血糖診斷組(C組)41例?；仡櫺苑治鯣DM孕婦的臨床資料，包括：孕婦年齡、妊娠前體質(zhì)指數(shù)(BMI)、妊娠期體質(zhì)量增長、新生兒出生體質(zhì)量及妊娠結(jié)局(胎膜早破、巨大兒、早產(chǎn)、胎兒窘迫、新生兒病理性黃疸、妊娠期高血壓)。結(jié)果 516例孕婦，檢出GDM 109例，GDM檢出率為21.12%。OGTT空腹血糖水平升高GDM檢出率為6.78%，服糖后1 h血糖水平升高GDM檢出率為3.88%，服糖后2 h血糖水平升高GDM檢出率為7.95%，3個時間點血糖水平升高GDM檢出率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.80，P=0.02);其中服糖后1 h血糖水平升高GDM檢出率低于空腹血糖水平和服糖后2 h血糖水平(P<0.01)。3組孕婦年齡比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；其中A組孕婦年齡低于B組和C組(P<0.05)。3組孕婦妊娠前BMI、妊娠期體質(zhì)量增長、新生兒出生體質(zhì)量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。3組胎兒窘迫發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；其中C組胎兒窘迫發(fā)生率低于B組(P<0.01)。3組胎膜早破、巨大兒、早產(chǎn)、新生兒病理性黃疸及妊娠期高血壓發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 GDM檢出率為21.12%。OGTT不同時間點血糖水平診斷GDM存在一定的差異，服糖后1 h血糖水平升高GDM檢出率明顯低于空腹血糖水平和服糖后2 h血糖水平。服糖后1 h血糖診斷組胎兒窘迫發(fā)生率較高。

糖尿病,妊娠；葡糖耐量試驗；診斷；妊娠結(jié)局

王麗萍，黃金，楊卉.口服葡萄糖耐量試驗不同時間點血糖水平對妊娠期糖尿病診斷結(jié)果的差異及妊娠結(jié)局的影響研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(32)：3918-3922.[www.chinagp.net]

WANG L P,HUANG J,YANG H.Effects of glucose levels at different time points after oral glucose tolerance test on the diagnosis of gestational diabetes mellitus and pregnancy outcomes[J].Chinese General Practice，2016，19(32)：3918-3922.

自20世紀50年代出現(xiàn)妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)概念以來[1],部分學(xué)者一直圍繞GDM的篩查、診斷方法及診斷標準進行系列研究，但長期以來對GDM的診斷標準未能達成共識[2-3]。目前，我國采用的診斷標準為2010年國際糖尿病與妊娠研究組(IADPSG)推薦的GDM診斷標準：75 g葡萄糖口服葡萄糖耐量試驗(oral glucose tolerance test,OGTT)診斷界值為空腹血糖、服糖后1 h血糖、服糖后2 h血糖水平分別為92、180、103 mg/dl(即5.1、10.0、8.5 mmol/L)[4]。該診斷標準是基于“高血糖與不良妊娠結(jié)局(hyperglycemia and adverse pregnancy outcome,HAPO)”的研究結(jié)果[5]，但HAPO研究包括9個國家或地區(qū)、15個中心(其中包括香港地區(qū)在內(nèi)3個亞洲醫(yī)學(xué)中心)，并未納入中國內(nèi)地的人群資料。該診斷標準是否適用于我國內(nèi)地，值得探究。GDM的診斷只要某一個時間點的血糖水平高于界值即可診斷。目前，OGTT 3個時間點血糖水平在診斷GDM一致性上少有報道，本研究通過比較OGTT 3個時間點血糖水平診斷GDM的一致性，探討其診斷GDM的差異；并分析OGTT不同時間點血糖水平診斷的GDM孕婦不良妊娠結(jié)局發(fā)生率的差異，為臨床工作人員合理診斷GDM提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年5—9月在中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院產(chǎn)科進行分娩的孕婦516例，均在該院進行產(chǎn)檢，妊娠24～28周時行75 g葡萄糖OGTT。孕婦均符合以下標準：(1)單胎妊娠；(2)妊娠前無糖尿病、甲狀腺功能亢進等內(nèi)分泌代謝性疾??；(3)妊娠前無高血壓、冠心病等內(nèi)科疾?。?4)無精神系統(tǒng)疾?。?5)排除其他妊娠高危因素；(6)病例資料完整。

1.2 方法 回顧性分析GDM孕婦的臨床資料，包括：孕婦年齡、妊娠前體質(zhì)指數(shù)(BMI)、妊娠期體質(zhì)量增長、新生兒出生體質(zhì)量及妊娠結(jié)局(胎膜早破、巨大兒、早產(chǎn)、胎兒窘迫、新生兒病理性黃疸、妊娠期高血壓)。根據(jù)我國推行的IADPSG標準[4]，孕婦行OGTT，晨起空腹口服葡萄糖75 g(溶于300 ml水中)，5 min內(nèi)服完，分別于服糖前及服糖后1、2 h測定血糖水平，血糖水平參考值上限分別為5.1、10.0、8.5 mmol/L。檢出GDM 109例，根據(jù)孕婦診斷GDM的時間點不同進行分組，剔除兩個及以上時間點均診斷為GDM的孕婦13例，其中空腹血糖診斷組(A組)35例、服糖后1 h血糖診斷組(B組)20例、服糖后2 h血糖診斷組(C組)41例。

2 結(jié)果

2.1 GDM檢出率 516例孕婦，檢出GDM 109例，GDM檢出率為21.12%。OGTT空腹血糖水平升高GDM檢出率為6.78%，服糖后1 h血糖水平升高GDM檢出率為3.88%，服糖后2 h血糖水平升高GDM檢出率為7.95%，3個時間點血糖水平升高GDM檢出率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.80，P=0.02);其中服糖后1 h血糖水平升高GDM檢出率低于空腹血糖水平和服糖后2 h血糖水平升高GDM檢出率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

2.2 3組孕婦指標及新生兒出生體質(zhì)量比較 3組孕婦年齡比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；其中A組孕婦年齡低于B組和C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。3組孕婦妊娠前BMI、妊娠期體質(zhì)量增長、新生兒出生體質(zhì)量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1 3組孕婦指標及新生兒出生體質(zhì)量比較

2.3 3組孕婦妊娠結(jié)局比較 3組胎兒窘迫發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；其中C組胎兒窘迫發(fā)生率低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。3組胎膜早破、巨大兒、早產(chǎn)、新生兒病理性黃疸及妊娠期高血壓發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,見表2)。

表2 3組孕婦妊娠結(jié)局比較〔n(%)〕

3 討論

3.1 GDM的發(fā)病率 近年來，隨著經(jīng)濟的發(fā)展和生活方式的改變，以及晚婚晚育政策的落實，孕婦受家庭重視的程度有所提高，妊娠期過度增加營養(yǎng)，GDM的發(fā)病呈現(xiàn)逐年上升的趨勢。有研究表明，歐美國家GDM發(fā)病率達到5%～8%，而部分發(fā)展中國家高達15%～20%[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，GDM的檢出率為21.12%，與魏玉梅等[7]的研究結(jié)果類似，高于多數(shù)文獻報道的1%～14%[8]。可能與下列因素有關(guān)：(1)本研究采用GDM的診斷標準是我國推行使用的IADPSG標準，該標準診斷界值較原來的診斷標準有所下降，在一定程度上增加了GDM孕婦的檢出率。向靜文等[9]對GDM的不同診斷標準的臨床應(yīng)用價值進行比較，結(jié)果表明，IADPSG標準診斷出的空腹血糖水平異常患者的發(fā)病率(15%)是美國糖尿病協(xié)會(ADA)診斷標準(7.3%)的2倍，是第7版《內(nèi)科學(xué)》診斷標準(3.0%)的5倍，是美國國家糖尿病數(shù)據(jù)組(NDDG)診斷標準(1.3%)的11.5倍。IADPSG標準篩查出更多的其他標準篩查不出的空腹血糖水平偏高的患者。(2)本研究是在三級甲等綜合性醫(yī)院進行，合并有并發(fā)癥等情況的孕婦于本院產(chǎn)檢及分娩者多。(3)本研究是在單獨二胎政策開放后進行，孕婦平均年齡有一定的增加；而多數(shù)研究表明，孕婦年齡是發(fā)生GDM的影響因素，孕婦年齡越大，發(fā)生GDM的可能性就越大[10]。

3.2 OGTT不同時間點血糖水平診斷GDM差異比較 本研究結(jié)果顯示，OGTT不同時間點血糖水平診斷GDM存在一定差異。服糖后1 h血糖水平升高GDM檢出率低于空腹血糖水平和服糖后2 h血糖水平升高GDM檢出率。程蘭等[11]研究表明，OGTT單獨一項血糖水平異常因時間不同對代謝功能的意義不同。曹永吉等[12]認為，OGTT服糖后1 h血糖水平在診斷2型糖尿病方面較空腹血糖水平和服糖后2 h血糖水平具有較大的優(yōu)勢。毛佳麗等[13]的研究顯示，OGTT服糖后2 h血糖水平診斷糖尿病的靈敏度高于空腹血糖水平。國外學(xué)者ABDUL-GHANI等[14]的研究顯示，2型糖尿病的發(fā)生風(fēng)險隨著OGTT服糖后1 h血糖水平的上升而上升，空腹血糖、服糖后2 h血糖水平并沒有這種預(yù)測功能，說明服糖后1 h血糖水平較空腹血糖水平和服糖后2 h血糖水平對2型糖尿病有更好的預(yù)測作用。這說明，OGTT不同時間點血糖水平在診斷2型糖尿病及GDM時均存在一定的差異。

3.3 OGTT不同時間點血糖水平診斷的GDM孕婦妊娠結(jié)局比較 已有研究表明，與血糖水平正常的孕婦相比，GDM孕婦不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率明顯升高[15]。但并未指出由不同時間點血糖水平診斷的GDM孕婦發(fā)生不良妊娠結(jié)局的差異。OGTT各時間點的血糖水平均代表其相應(yīng)的臨床意義。本研究中，OGTT不同時間點血糖水平診斷的GDM孕婦胎兒窘迫發(fā)生率存在差異。母體高血糖癥會導(dǎo)致胎兒高胰島素血癥，從而增加胎兒代謝及對氧的需求，宮內(nèi)慢性缺氧導(dǎo)致胎兒窘迫的發(fā)生。本研究中，B組胎兒窘迫發(fā)生率高于C組；而郭莉麗等[16]的研究中，OGTT空腹血糖水平升高組胎兒窘迫發(fā)生率高于服糖后1 h血糖水平升高組；可能與兩項研究所采用的診斷標準不一致有關(guān)。其機制可能是空腹血糖與服糖后血糖的胰島素抵抗機制有所不同。因為空腹血糖主要反映的是夜間人體基礎(chǔ)胰島素的作用情況，而服糖后血糖是葡萄糖作用結(jié)果的反應(yīng)，服糖后1 h血糖水平在一定程度上反映了胰島β細胞的功能及胰島素抵抗程度。

研究表明，餐后血糖尤其是餐后1 h血糖水平是影響GDM母嬰預(yù)后的主要因素之一，妊娠期根據(jù)餐后1 h血糖水平調(diào)整飲食和治療，可以有效降低剖宮產(chǎn)率，減少巨大兒、畸形兒和產(chǎn)傷的發(fā)生率[16]。有研究顯示，OGTT服糖后1 h血糖水平與出生體質(zhì)量相關(guān)性好，而且對于胎兒并發(fā)癥的預(yù)測具有很好的特異度和靈敏度[17]。金蓉等[18]的研究結(jié)果顯示，OGTT服糖后1 h血糖水平異常是發(fā)生巨大兒的危險因素。丁紅梅[19]的研究結(jié)果表明，OGTT空腹血糖≥4.62 mmol/L、服糖后2 h血糖≥8.31 mmol/L的孕婦，巨大兒發(fā)生率增加。另外，孫平平等[20]發(fā)現(xiàn)，OGTT空腹血糖水平異常與巨大兒的發(fā)生密切相關(guān)，是巨大兒發(fā)生的危險因素；而OGTT服糖后1 h血糖水平與服糖后2 h血糖水平異常則不是其危險因素。而本研究中，由OGTT不同時間點血糖水平診斷的GDM孕婦所分娩的巨大兒發(fā)生率之間并沒有差異。分析原因，本研究對象的納入標準與上述研究對象的納入標準有一定的差異，本研究是針對GDM的孕婦，而丁紅梅[19]的研究包括了一部分OGTT正常的孕婦。因此，OGTT不同時間點血糖水平異常對胎兒出生體質(zhì)量的影響有待進一步研究。

如果孕婦OGTT服糖后1 h血糖>8.9 mmol/L，則胎兒的葡萄糖負荷增加，子宮內(nèi)葡萄糖負荷過多導(dǎo)致胎兒臍血胰島素水平增加，待胎兒分娩后，發(fā)生低血糖的可能性增加[17]。另外，張曉蕊等[21]研究表明，GDM是妊娠晚期早產(chǎn)的危險因素，但并未指出OGTT具體時間點血糖水平異常與早產(chǎn)的相關(guān)性。王成書等[22]認為，OGTT中單獨空腹血糖水平升高者中大于胎齡兒的比例高于其他任意兩時間點血糖水平升高者。而本研究中，3組孕婦所分娩的早產(chǎn)兒發(fā)生率并無差異。分析原因可能與兩者所采用的診斷標準的界值不一致有關(guān)。本研究中，3組孕婦中，除了胎兒窘迫發(fā)生率有差異外，其他不良妊娠結(jié)局均無明顯差異；這說明由OGTT不同時間點血糖水平診斷出的GDM孕婦，其不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率并無明顯區(qū)別，而現(xiàn)有關(guān)于兩者之間的研究尚欠缺；因此，未來研究可以針對OGTT不同時間點血糖水平異常人群與不良妊娠結(jié)局的相關(guān)性進行更深入的研究。

綜上所述，IADPSG標準不同時間點血糖水平診斷GDM的一致性存在一定差異，而OGTT不同時間點血糖水平診斷出的孕婦，其不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率之間并無明顯差異。由于本研究樣本量的限制，有待于臨床多中心、大樣本研究的進一步證實。另外，未來研究可以進一步探究OGTT不同時間點血糖水平異常人群之間不良妊娠結(jié)局發(fā)生的差異，明確OGTT不同時間點血糖水平與不良妊娠結(jié)局的相關(guān)性，為臨床醫(yī)務(wù)工作者對GDM孕婦采取針對性的干預(yù)措施提供指導(dǎo)。

作者貢獻：王麗萍、黃金進行課題設(shè)計與實施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負責(zé)；楊卉進行課題實施、評估、資料收集；黃金進行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：陳素芳)

Effects of Glucose Levels at Different Time Points after Oral Glucose Tolerance Test on the Diagnosis of Gestational Diabetes Mellitus and Pregnancy Outcomes

WANGLi-ping,HUANGJin,YANGHui.DepartmentofNursing,theSecondXiangyaHospitalofCentralSouthUniversity,Changsha410013,China

HUANGJin，DepartmentofNursing,theSecondXiangyaHospitalofCentralSouthUniversity,Changsha410013,China；E-mail:963975446@qq.com

Objective To evaluate the effects of glucose levels at different time points after oral glucose tolerance test (OGTT) on the diagnosis of gestational diabetes mellitus (GDM) and pregnancy outcomes.Methods 516 pregnant women admitted to Department of Obstetrics in the Second Xiangya Hospital of Central South University for delivery were collected from May to September in 2015.75 g glucose OGTT was performed at 24 to 28 weeks of gestation.GDM was detected in 109 cases.According to the time points for diagnosis of GDM and excluding 13 cases with GDM diagnosed at two or more time points,the patients were divided into 3 groups:35 cases in group diagnosed at fasting blood glucose(group A),20 cases in group diagnosed at OGTT 1 h blood glucose(group B),41 cases in group diagnosed at OGTT 2 h blood glucose(group C).Clinical data of pregnant women with GDM were retrospectively analysed,including:maternal age,pre-pregnancy body mass index(BMI),body mass growth during pregnancy,neonate birth weight and pregnancy outcomes(premature rupture of membranes,macrosomia,preterm delivery,fetal distress,neonatal pathologic jaundice,gestational hypertension).Results In all 516 pregnant women,GDM was detected in 109 cases,the detection rate of GDM was 21.12%.The detection rate of GDM was 6.78% by diagnosed at fasting blood glucose.The detection rate of GDM was 3.88% by diagnosed at OGTT 1 h blood glucose.The detection rate of GDM was 7.95% by diagnosed at OGTT 2 h blood glucose.There were statistically significant difference in the detection rate of GDM according to blood glucose levels at different OGTT time points(χ2=7.80，P=0.02).The detection rate of GDM by diagnosed at OGTT 1 h blood glucose was lower than diagnosed at fasting blood glucose and OGTT 2 h blood glucose(P<0.01).There were statistically significant difference in maternal age among the 3 groups(P<0.05).The maternal age in group A was lower than group B and group C(P<0.05).There were no statistically significant difference in pre-pregnancy BMI,body mass growth during pregnancy and neonate birth weight among the 3 groups(P>0.05).There was statistically significant difference in the incidence of fetal distress among the 3 groups(P<0.05).The incidence of fetal distress in group C was lower than group B(P<0.01).There were no statistically significant difference in premature rupture of membranes,macrosomia,preterm delivery,neonatal pathologic jaundice,gestational hypertension among the 3 groups(P<0.05).Conclusion The detection rate of GDM was 21.12%.There are some differences in the diagnosis of GDM according to blood glucose levels at different OGTT time points.The detection rate at OGTT 1 h blood glucose is lower than fasting blood glucose and OGTT 2 h blood glucose.The incidence of fetal distress is higher in group diagnosed at OGTT 1 h blood glucose.

Diabetes,gestational；Glucose tolerance test；Diagnosis；Pregnancy outcome

410013湖南省長沙市，中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院護理部(王麗萍，黃金)，產(chǎn)科(楊卉)

黃金，410013湖南省長沙市，中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院護理部；E-mail:963975446@qq.com

R 714.25

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.32.005

2016-02-16；

2016-09-26)