維持性血液透析患者骨密度變化特點及影響因素分析

王艷華，朱秀菊，南宇樂

(復旦大學附屬上海市第五人民醫(yī)院:1.檢驗科；2.核醫(yī)學科，上海 200240)

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·論 著·

維持性血液透析患者骨密度變化特點及影響因素分析

王艷華1，朱秀菊1，南宇樂2

(復旦大學附屬上海市第五人民醫(yī)院:1.檢驗科；2.核醫(yī)學科，上海 200240)

目的 探討維持性血液透析(MHD)患者骨密度變化的特點及其影響因素，以達到早期診斷骨質(zhì)疏松的目的。方法 選取72例MHD患者和76例健康者(對照組)，利用雙能X射線(DEXA)骨密度儀檢測其腰椎和髖部的骨密度值，分析MHD患者骨密度的異常情況及骨代謝生化指標的變化特點，進而探索影響骨密度的相關(guān)因素。結(jié)果 MHD患者腰椎和髖關(guān)節(jié)的骨密度明顯減少，以老年女性降低最為顯著，骨質(zhì)疏松的發(fā)生率明顯上升(P<0.05)。血清檢測結(jié)果顯示堿性磷酸酶(AKP)、甲狀旁腺素(iPTH)、磷(P)、骨鈣素(OC)、1型前膠原氨基端伸展肽(P1NP)和β-1型膠原羧基末端肽(β-CTX)水平明顯上升；而25-羥基維生素D(Vit D)和血鈣(Ca)水平明顯下降。相關(guān)性分析結(jié)果顯示，骨密度與體質(zhì)量指數(shù)(BMI)和血Ca呈正相關(guān)；與年齡、透析齡及AKP、OC呈負相關(guān)。結(jié)論 MHD患者易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松現(xiàn)象，其中性別、年齡、透析齡、BMI及AKP、Ca和OC均是影響骨密度的因素之一。

維持性血液透析； 骨密度； 骨代謝生化指標； 相關(guān)性

隨著我國人口的老齡化及血液凈化技術(shù)的發(fā)展，終末期腎臟病患者行維持性血液透析(MHD)的人群增多，隨著透析時間的延長，骨礦物質(zhì)代謝紊亂伴低密度骨病的現(xiàn)象越發(fā)明顯[1]，導致患者骨質(zhì)疏松及脆性骨折的風險增高，因此對MHD患者腎性骨病的早期診治顯得尤為重要。雙能X射線(DEXA)檢測骨密度是目前診斷骨質(zhì)疏松的金標準[2]。由于骨密度變化的敏感性低，不能反映骨代謝的早期異常改變，因此骨密度的檢測對于骨質(zhì)疏松的預(yù)測和診斷存在一定的局限性，而骨代謝標志物在骨重建、骨質(zhì)量評價及骨質(zhì)疏松預(yù)防等方面有著重要的輔助意義[3-4]。因此，在臨床上骨代謝標志物的檢測對腎性骨病的診治也具有一定的必要性。傳統(tǒng)的骨代謝標志物存在特異性差，容易受機體多種因素干擾等缺點，而與骨代謝關(guān)系更加密切的血清標志物如骨鈣素(OC)、1型前膠原氨基端伸展肽(P1NP)及β-1型膠原羧基末端肽(β-CTX)能更加特異、敏感地反映骨代謝的狀態(tài)，對骨質(zhì)疏松的輔助診斷有著良好的指導價值。本研究旨在研究MHD患者骨密度變化的臨床特點，探討骨密度與血清生化指標尤其與特異性骨代謝標志物之間的關(guān)系，進而探索影響骨密度的相關(guān)因素，以期通過骨密度結(jié)合骨代謝標志物的檢測能夠快速、準確地反映患者的骨代謝狀況，從而為臨床上MHD患者骨質(zhì)疏松的診治及脆性骨折的預(yù)防提供一定的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年在本院透析室接受MHD治療的72例患者設(shè)為透析組，男、女各36例，平均年齡(63±12)歲，平均透析時間≥6個月。另選同期在本院健康體檢者76例設(shè)為對照組，男40例、女36例，平均年齡(60±10)歲。將受試者按性別和年齡進行分組(老年組≥60歲、中青年組<60歲)，兩組在性別、年齡上差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。所有受試者均簽署知情同意書，清晨抽取空腹靜脈血，當天完成標本檢測。

1.2 儀器與試劑 血清磷酸酶(AKP)應(yīng)用Roche P800化學發(fā)光分析儀測定；鈣(Ca)、磷(P)采用Roche P900電極法測定；甲狀旁腺素(iPTH)、維生素D(Vit D)、P1NP、OC及β-CTX采用Roche E602型電化學發(fā)光分析儀測定。骨密度采用美國GE公司生產(chǎn)的Lunar Prodigy型DEXA骨密度儀測定。

1.3 方法

1.3.1 骨密度檢測方法 采用DEXA骨密度儀測定第1～4腰椎及包括股骨/Wards三角、大粗隆及股骨干全髖部位的骨密度,選取腰椎及全髖最低處的骨密度值作為骨質(zhì)疏松的診斷依據(jù)。

1.3.2 骨質(zhì)疏松的診斷標準 按照世界衛(wèi)生組織建議，根據(jù)骨密度值對骨質(zhì)疏松進行分級：以T值作為骨質(zhì)疏松診斷的標準，T≥-1.0為骨量正常；-2.5

2 結(jié) 果

2.1 骨密度檢測結(jié)果分析

2.1.1 骨密度異常情況分析 血透患者腰椎和髖關(guān)節(jié)處的骨密度值均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其中髖關(guān)節(jié)處的骨密度值最低。分析結(jié)果顯示，在對照組中，15.8%出現(xiàn)了骨質(zhì)異常，其中骨量減少占11.8%，骨質(zhì)疏松占4%;而在透析組中，80.6%出現(xiàn)了骨質(zhì)異常，其中骨量減少占50%，骨質(zhì)疏松占30.6%，提示兩組發(fā)生骨密度異常和骨質(zhì)疏松的比例差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組骨密度異常情況

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.1.2 不同性別的骨密度比較 在對照組中，女性腰椎骨密度值比男性低(P<0.05)，而全髖部位差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；在透析組中，女性腰椎和全髖部位的骨密度值均低于男性(P<0.05)，提示透析人群中女性比男性更容易發(fā)生骨量流失。見表2。

2.1.3 不同年齡的骨密度比較 在對照組中，老年組與中青年組的骨密度值差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；而在透析組中，老年組的骨密度值均低于中青年組(P<0.05)，提示老年透析人群更容易發(fā)生骨量流失。見表3。

2.2 兩組血清生化指標比較 血清生化檢測結(jié)果顯示，與對照人群相比，透析患者血P、AKP、iPTH及OC、β-CTX及P1NP水平明顯上升，而血Ca和Vit D水平明顯下降，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表2 不同性別的骨密度比較±s)

表3 不同年齡的骨密度比較±s)

表4 兩組血清生化指標比較[中位數(shù)(四分位間距)]

注：與對照組比較，*P<0.05。

表5 骨密度分組各生化指標比較±s，中位數(shù)(四分位間距)]

注：與骨量正常組相比較，*P<0.05；與骨量減少組相比較，ΔP<0.05。

2.3 不同骨密度血清生化指標比較 在透析人群中，隨著骨密度值的降低，血Ca水平亦隨著降低,而AKP和OC卻隨之增高(P<0.05)；兩組血P、iPTH、β-CTX、P1NP和Vit D的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

2.4 相關(guān)性分析 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，血透患者腰椎和髖關(guān)節(jié)的骨密度存在明顯正相關(guān)，兩處的骨密度值均與患者的BMI呈正相關(guān)，而與透析時間、AKP和OC水平呈負相關(guān)(P<0.05)。其中髖關(guān)節(jié)處的骨密度值與血Ca呈正相關(guān)，與年齡呈負相關(guān)(P<0.05)，其余指標與骨密度均無線性關(guān)聯(lián)(P>0.05)。見表6。

表6 密度與觀察指標間相關(guān)性分析(r值)

注：*P<0.05；/表示與自身的相關(guān)性，不進行分析。

3 討 論

腎性骨病是由慢性腎病引起的骨礦物質(zhì)代謝紊亂及甲狀旁腺功能亢進的一組臨床綜合征[5]。血透患者普遍存在腎性骨病的現(xiàn)象。臨床上常用腰椎和髖關(guān)節(jié)部位的骨密度來反映機體的骨強度[6-7]。由于骨密度對骨折風險的預(yù)測能力有其局限性，因此常結(jié)合骨代謝物的檢測來輔助診斷骨類疾病[8]。本研究旨在了解MHD患者骨密度和血清骨代謝指標的臨床變化特點，進而探索影響骨密度的相關(guān)因素。

統(tǒng)計結(jié)果顯示血透患者的骨密度明顯低于對照組，骨密度異常的比例高達80.6%，其中骨質(zhì)疏松高達30.6%，說明MHD患者普遍存在骨量流失的現(xiàn)象，并且髖關(guān)節(jié)處的骨密度普遍低于腰椎，提示髖關(guān)節(jié)更容易發(fā)生骨折，有研究報道髖部骨密度的降低是血液透析患者致死的獨立影響因素[9]。進一步分析發(fā)現(xiàn)，女性的骨密度普遍低于男性，老年患者的骨密度普遍低于年輕者，這可能與女性絕經(jīng)后激素水平的改變有關(guān)。相關(guān)性研究表明腰椎、髖關(guān)節(jié)的骨密度值均與BMI呈正相關(guān)，提示身高、體質(zhì)量也是影響血透患者骨密度的危險因素之一。

血清學檢測結(jié)果顯示，血透患者的生化指標發(fā)生了顯著性改變，其中血Ca、AKP及OC與骨密度存在一定的相關(guān)性，而iPTH、P、P1NP、β-CTX及Vit D與骨密度沒有明顯的關(guān)聯(lián)。PTH是目前檢測腎性骨病的重要指標之一[10]。本研究結(jié)果顯示，隨著骨密度的下降，血PTH呈逐漸上升的趨勢，然而與骨密度值不存在明顯的相關(guān)性，這與部分報道的結(jié)果相矛盾[4]。這可能與PTH是一個間接的骨代謝標志物，特異性不高或檢測方法的選擇有關(guān)，因此PTH的檢測對骨病理類型的預(yù)測價值有限，不能反映骨代謝的真實狀況。OC是由成骨細胞合成的一種非膠原蛋白。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨著骨密度的降低，血清OC的濃度越來越高，并且與骨密度存在明顯的負相關(guān)。有研究表明，OC水平的變化可以預(yù)測骨質(zhì)疏松和診斷骨折發(fā)生的風險，而且對藥物療效的動態(tài)觀察也具有一定的參考價值[11-12]。與此同時，AKP表現(xiàn)出與OC相似的變化趨勢，提示成骨細胞的活性增強，MHD患者骨代謝率加快易并發(fā)高轉(zhuǎn)化性骨病。P1NP及β-CTX分別是骨代謝過程中的另外兩個特異性指標，雖然這兩個指標亦表現(xiàn)出增高的趨勢，但沒有統(tǒng)計學差異，可能與觀察例數(shù)偏少或受試人群的復雜性有關(guān)，因此還需要擴大人群進一步研究。

綜上所述，MHD患者普遍存在低骨密度的現(xiàn)象，以髖關(guān)節(jié)處下降的最為明顯。其中性別、年齡、透析齡、BMI、AKP、Ca以及OC均與骨密度密切相關(guān)，因此建議通過骨密度結(jié)合相關(guān)觀察指標的動態(tài)變化來綜合評估骨質(zhì)的代謝狀況，從而為骨質(zhì)疏松的診治提供積極的臨床指導價值。

[1]常安瑾，錢瑩，陳曉農(nóng)，等.維持性血液透析患者低骨密度發(fā)生及相關(guān)因素研究[J].上海交通大學學報(醫(yī)學版)，2016，36(1):59-64.

[2]李丹，孫文艷，李晶，等.老年骨質(zhì)疏松患者骨折與骨代謝標志物的相關(guān)性研究[J].臨床醫(yī)藥實踐，2015，24(7):500-504.

[3]Sun T，Chen M，Lin X，et al.The influence of osteoprotegerin genetic polymorphisms on bone mineral density and osteoporosis in Chinese postmenopausal women[J].Int Immunopharmacol，2014，22(1):200-203.

[4]Ersoy FF，Passadakis SP，Tam P，et al.Bone mineral density and its correlation with clinical and laboratory factors in chronic peritoneal dialysis patients[J].J Bone Miner Metab，2006，24(1):79-86.

[5]Jean G，Chazot C.The French clinician′s guide to the Kidney disease:Improving global outcomes(KDIGO) for chronic kidney disease-mineral and bone disorders(CKD-MBD)[J].Nephrol Ther，2010，6(3):151-157.

[6]林雅慧，姜國紅，張東亮，等.維持性血液透析患者骨密度與骨礦含量及其相關(guān)因素分析[J].中國全科醫(yī)學，2007，10(22):1865-1867.

[7]李全瑞，張沛，賈強.老年維持性血液透析患者骨密度的測定結(jié)果與分析[J].中國血液凈化，2010，9(5):255-257.

[8]Wren TA，Kim PS，Janicka A，et al.Timing of peak bone mass:discrepancies between CT and DXA[J].J Clin Endocrinol Metab，2007，92(3):938-941.

[9]Disthabanchong S，Jongjirasiri S，Adirekkiat S，et al.Low hip bone mineral density predicts mortality in maintenance hemodialysis patients:a five-year follow-up study[J].Blood Purif，2014，37(1):33-38.

[10]王志國，張家明，周競.骨代謝標志物與維持性血透患者全段甲狀旁腺激水平的相關(guān)性[J].江蘇醫(yī)藥，2011，37(20):2391-2392.

[11]Alexandrakis MG,Passam FH,Malliaraki N,et al.Evaluation of bone disease in multiple myeloma:a correlation between biochemical markers of bone metabolism and other clinical parameters in untreated multiple myeloma patients[J].Clin Chim Acta，2002，325(1/2):51-57.

[12]劉石平，廖二元，伍賢平，等.尿Ⅰ型膠原羧基末端肽和氨基末端肽排泄率與年齡、絕經(jīng)和絕經(jīng)后骨丟失的關(guān)系[J].中華醫(yī)學雜志，2006，86(6):371-375.

Analysis on clinical characteristics of bone mineral density and relevant influencing factors in maintenance hemodialysis patients

WANGYanhua1,ZHUXiuju1,NANYule2

(1.DepartmentofClinicalLaboratory;2.DepartmentofNuclearMedicine,ShanghaiMunicipalFifthPeople′sHospital,FudanUniversity,Shanghai200240,China)

Objective To investigate the characteristics of bone mineral density(BMD) in the patients with maintenance hemodialysis(MHD) and relevant influencing factors to achieve the purpose of early diagnosis of osteoporosis.Methods Seventy-two patients undergoing MHD and 76 healthy individuals(control group) were selected.The BMD values of lumbar spine and hip were measured in all subjects by using the dual energy X-ray absorptiometry(DEXA).The abnormal situation of BMD and the change of serum bone metabolism indicators in the patients with MHD were analyzed.Then the related factors affecting BMD were further explored.Results Compared with healthy controls,the average BMD of lumbar and hip joints in MHD patients was significantly decreased,which in elderly women was most remarkable,and the incidence of osteoporosis was also significantly increased(P<0.05).Meanwhile,the serum detection results showed that the levels of AKP,iPTH,P,osteocalcin(OC),procollagen 1 N-terminal peptide(P1NP) and β-crosslaps(β-CTX) in the NHD patients were significantly increased;however the levels of Vit D and Ca were markedly decreased.The correlation analysis results showed that BMD was positively correlated with BMI and blood Ca,while negatively correlated with age,dialysis age,serum AKP and OC levels.Conclusion MHD patients are easily to appear the osteoporosis phenomenon,in which the gender,age,dialysis age,BMI,serum AKP,Ca and OC are the factors affecting BMD.

maintenance hemodialysis; bone mineral density; bone metabolic biochemical indicators; correlation

王艷華，女，技師，主要從事醫(yī)學檢驗研究。

10.3969/j.issn.1673-4130.2016.23.021

A

1673-4130(2016)23-3295-03

2016-04-28

2016-07-23)