2011～2015年某院肺炎克雷伯菌的分布特點及耐藥性分析*

錢揚會,李小樂,李艷君△,郝秀紅,丁毅偉,丁賠賠，王嬌賢，趙強元

(1．中國人民解放軍海軍總醫(yī)院檢驗科，北京 100048;2．張家口醫(yī)學院2011級7班,河北張家口 075000)

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·論 著·

2011～2015年某院肺炎克雷伯菌的分布特點及耐藥性分析*

錢揚會1,李小樂2,李艷君1△,郝秀紅1,丁毅偉1,丁賠賠1，王嬌賢1，趙強元1

(1．中國人民解放軍海軍總醫(yī)院檢驗科，北京 100048;2．張家口醫(yī)學院2011級7班,河北張家口 075000)

目的 探討2011～2015年海軍總醫(yī)院肺炎克雷伯菌的臨床分布情況及耐藥性變遷，為臨床用藥提供參考依據(jù)。方法 選取海軍總醫(yī)院2011～2015年臨床分離出的肺炎克雷伯菌,分析其檢出率、科室分布情況、標本來源、抗菌藥物耐藥性及對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥性的變化趨勢。結(jié)果 2011～2015年肺炎克雷伯菌的檢出株數(shù)和分離率呈逐年上升趨勢，標本主要來源于重癥監(jiān)護室、高壓氧科、呼吸內(nèi)科、放射腫瘤科、腎臟病科等10個科室，其中高壓氧科檢出率最高，其次是呼吸內(nèi)科、重癥監(jiān)護室；送檢標本以痰液和尿液為主，分別占送檢標本的59.7%和21.4%；2011～2015年肺炎克雷伯菌耐藥性呈逐年上升趨勢。該菌對哌拉西林、氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦和頭孢呋辛酯耐藥率較高，對阿米卡星、亞胺培南、美羅培南和妥布霉素的耐藥率較低；對碳青霉烯類抗菌藥物亞胺培南和美羅培南的耐藥率逐年不斷上升，泛耐藥肺炎克雷伯菌呈快速上升趨勢。結(jié)論 肺炎克雷伯菌耐藥現(xiàn)象嚴重，尤其耐碳青霉烯類抗菌藥物的肺炎克雷伯菌近年來明顯增加，應加強對其耐藥性監(jiān)測，指導臨床合理用藥。

肺炎克雷伯； 耐藥性； 抗菌藥物； 碳青霉烯類

肺炎克雷伯菌是醫(yī)院感染的重要病原菌之一。已有報道肺炎克雷伯菌的檢出率位居院內(nèi)常見革蘭陰性菌的第2位[1]。隨著第3代頭孢菌素的廣泛應用，肺炎克雷伯菌對抗菌藥物的耐藥性日趨嚴重，特別是近年來，發(fā)生了耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌(CR-KPN)暴發(fā)流行[2]。肺炎克雷伯菌多重耐藥甚至泛耐藥給臨床治療帶來了很大的困難。作者通過統(tǒng)計分析海軍總醫(yī)院最近5年臨床標本分離到的肺炎克雷伯菌醫(yī)院內(nèi)感染及耐藥現(xiàn)狀，對CR-KPN進行耐藥機制的研究，以期為臨床醫(yī)生合理選用抗菌藥物提供實驗室依據(jù)，降低耐藥率，控制該菌的擴散和傳播。

1 材料與方法

1.1 材料來源 菌株來源于海軍總醫(yī)院2011～2015年臨床送檢的各類感染性標本(痰液、尿液、血液、分泌物、膽汁、膿液等)，主要來自重癥監(jiān)護室、高壓氧科、呼吸內(nèi)科、放射腫瘤科、腎臟病科等科室，來源同一患者的菌株不重復選擇。

1.2 儀器與試劑 細菌鑒定采用VITEK-2 Compact型全自動微生物分析系統(tǒng)(法國梅里埃)；GN、GP、AST-GP67和AST-GN09鑒定和藥敏卡均購于法國生物梅里埃公司。質(zhì)控菌株大腸埃希菌ATCC25922；金黃色葡萄球菌ATCC25923和銅綠假單胞菌ATCC27853，均由原衛(wèi)生部臨床檢驗中心提供。

1.3 方法 按照全國臨床檢驗操作規(guī)程和海軍總醫(yī)院檢驗標本采集手冊留取標本培養(yǎng)，嚴格執(zhí)行無菌操作后采集標本，對有污染可能的標本重新留取標本后檢測。嚴格按照VITEK-2 Compact全自動微生物鑒定分析儀操作說明進行細菌的鑒定和藥敏分析，選取待測菌純菌落,制備成0.5麥氏單位的菌懸液進行上機鑒定，再從中吸取145 μL菌懸液混勻在3 mL上機鹽水中進行藥敏試驗，藥敏結(jié)果根據(jù)美國臨床實驗室標準化研究所最新版的標準判讀。

1.4 統(tǒng)計學處理 藥敏結(jié)果采用WHONET 5.6軟件進行分析，計數(shù)資料以構(gòu)成比和率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 肺炎克雷伯菌的檢出率 2011～2015 年從各類標本中總檢出株數(shù)、肺炎克雷伯菌株數(shù)、肺炎克雷伯菌分離率、在所有革蘭陰性菌中的排位情況見表1。從2011～2015年各類送檢標本培養(yǎng)結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，肺炎克雷伯菌檢出株數(shù)呈現(xiàn)逐年上升趨勢。

表1 2011～2015年檢出肺炎克雷伯桿菌統(tǒng)計情況

2.2 肺炎克雷伯菌的科室分布情況 肺炎克雷伯菌主要分布在重癥監(jiān)護室、高壓氧科、呼吸內(nèi)科、放射腫瘤科、腎臟病科等10個科室。其中高壓氧科檢出率最高，其次是呼吸內(nèi)科、重癥監(jiān)護室，但每年情況略有不同。見表2。

表2 2011～2015年檢出肺炎克雷伯菌臨床科室分布情況(%)

2.3 肺炎克雷伯菌在各類標本中分布情況 2011～2015年共檢出肺炎克雷伯菌15 123株，主要來源于痰液(59.7%)和尿液(21.4%)。另外分泌物5.7%、 靜脈血5.9%、 胃液3.2%、 胸腔積液1.8%、導管1.2%、其他1.1%。

2.4 肺炎克雷伯菌對抗菌藥的耐藥率 2011～2015年肺炎克雷伯菌耐藥情況呈逐年上升趨勢，其中氨基糖苷類碳青霉烯類、喹諾酮類耐藥情況上升顯著。對哌拉西林、氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦和頭孢呋辛酯耐藥率較高，對阿米卡星、亞胺培南、美羅培南和妥布霉素的耐藥率較低，見表3。

表3 2011～2015年檢出肺炎克雷伯菌耐藥率分析(%)

2.5 肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥性變遷 自2011～2015年，臨床檢出的肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗菌藥物亞胺培南和美羅培南的耐藥性呈逐年上升趨勢，尤其是2014～2015年，耐藥率顯著上升。見圖1。

圖1 肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥性變遷

2.6 泛耐藥肺炎克雷伯菌分離情況 2011年未分離到泛耐藥肺炎克雷伯菌，2012～2013年泛耐藥肺炎克雷伯菌不超過5%，2014年共分離泛耐藥肺炎克雷伯菌31株，占當年肺炎克雷伯菌總分離率的8.1%(31/383)，2015年共分離泛耐藥肺炎克雷伯菌73株，占當年肺炎克雷伯菌總分離率的20.6%(73/354)，這些泛耐藥肺炎克雷伯菌主要分布在高壓氧科、重癥監(jiān)護室、呼吸內(nèi)科和干部病房，以痰標本為主，未在血液中分離到泛耐藥肺炎克雷伯菌。

3 討 論

3.1 肺炎克雷伯菌是醫(yī)院感染常見的革蘭陰性菌之一。海軍總醫(yī)院2011～2015年肺炎克雷伯菌分離株數(shù)及分離率呈明顯上升趨勢，在所有細菌中的排位從2011年的第5位，到2015年已躍居第2位。肺炎克雷伯菌檢出率高的病區(qū)，可能與這些病區(qū)的患者免疫力低下，易被肺炎克雷伯菌侵襲而引起感染有關。標本大多來源于痰液(59.7%)中，其次是尿液(21.4%)與國內(nèi)相關報道一致[3]。盡管口痰標本的分離菌不能有效區(qū)分定植和感染，但提示肺炎克雷伯菌主要引起呼吸道感染可能性大，其次引起泌尿道感染。臨床醫(yī)生應當關注本病區(qū)病原菌的分布情況，并熟悉抗菌藥物耐藥監(jiān)測狀況，以便于經(jīng)驗性評估感染病原菌及經(jīng)驗性選擇抗感染治療藥物。

3.2 分析近5年肺炎克雷伯菌藥敏結(jié)果發(fā)現(xiàn)對哌拉西林和氨芐西林耐藥率大于98.0%，可能與近些年該藥物大量廣泛使用相關；2011～2015年頭孢類抗菌藥物的耐藥率逐年升高，說明對抗菌藥物使用有待于進一步規(guī)范。2014年肺炎克雷伯菌共檢出產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)菌44 株，檢出率11.5%(44/383)，2015年肺炎克雷伯菌共檢出產(chǎn)ESBLs 菌53 株，檢出率14.9%(53/354)，由此可見海軍總醫(yī)院已經(jīng)產(chǎn)生了一定量的產(chǎn)ESBLs多重耐藥的肺炎克雷伯菌，與其他地區(qū)報道有一定的相似性[4]。所以，臨床上使用頭孢類抗菌藥物進行治療時應結(jié)合藥敏試驗結(jié)果綜合評價，不可盲目憑經(jīng)驗使用。喹諾酮類抗菌藥物環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星，有一定程度的耐藥性，且逐年上升；對于氨基糖苷類抗菌藥物阿米卡星、妥布霉素和碳青霉烯類抗菌藥物亞胺培南、美羅培南以及頭孢菌素類抗菌藥物頭孢替坦耐藥性均較低，可作為頭孢類、喹諾酮類、磺胺類等抗菌藥物無效時首選治療藥物。

3.3 本研究顯示，2011年未分離出耐亞胺培南的肺炎克雷伯菌，但到了2015年已達到39.7%，從表3可以看出，抗肺炎克雷伯菌首選藥物亞胺培南、美洛培南耐藥性發(fā)展迅速，2011年分別為0.0%和0.3%，發(fā)展到2015年則達到39.7%和38.8%，2011～2015年每年均有不同程度的增長，與上年度同比均呈顯著增長狀態(tài)。盡管我國肺炎克雷伯菌臨床分離株對碳青霉烯類總體耐藥率不高，但其對亞胺培南和美羅培南的耐藥率均大于10%[5-7]，然而耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌已超過三分之一,明顯高于中國耐藥細菌監(jiān)測網(wǎng)監(jiān)測結(jié)果,這可能與近幾年來碳青霉烯類藥物的臨床使用愈加廣泛，肺炎克雷伯菌針對碳青霉烯類藥物的耐藥能力增加有關。經(jīng)統(tǒng)計分析，這些耐碳青霉烯的肺炎克雷伯菌主要分布在高壓氧科、重癥監(jiān)護室、呼吸內(nèi)科和干部病房，以痰液和尿液為主，與國內(nèi)報道基本一致[8]?？赡芘c以上科室的患者普遍存在病情嚴重、自身免疫防御能力弱、住院時間長且常存在接受多種藥物治療(抗菌藥物、激素及免疫抑制劑等)和接受過侵入性操作治療的病史等危險因素相關。從而導致產(chǎn)酶菌株的不斷產(chǎn)生，故而為易感染的高發(fā)病區(qū)，臨床應引起重視。同時，醫(yī)護人員應加強消毒措施，防止感染的爆發(fā)。

3.4 從表3中發(fā)現(xiàn)復方磺胺甲噁唑近幾年耐藥率沒有上升，反而呈下降趨勢，這提示，對于耐碳青霉烯類抗菌藥物的肺炎克雷伯菌，復方磺胺甲噁唑有可能是臨床有效的抗菌藥物，但也有可能是該藥近幾年在臨床用量較少，反而出現(xiàn)耐藥菌株少，具體尚未見文獻報道，其機制也待研究。

針對臨床近幾年肺炎克雷伯菌在臨床分離率高、分布廣、耐藥率不斷增加等特點，臨床醫(yī)生應加強產(chǎn)ESBLs菌株的耐藥監(jiān)測，了解產(chǎn)ESBLs細菌的臨床分布特點及耐藥機制，防止產(chǎn)ESBLs細菌在醫(yī)院擴散與爆發(fā)流行，應結(jié)合藥敏報告結(jié)果合理、規(guī)范使用碳青霉烯類藥物。而目前有研究發(fā)現(xiàn)，對已發(fā)生多重耐藥肺炎克雷伯菌的感染，建議碳青霉烯類聯(lián)合氨基糖苷類藥物或舒巴坦治療[9]，既可增強抗菌效能，又可延緩肺炎克雷伯菌的耐藥性發(fā)展。

[1]趙書平，李厚景，張開剛.醫(yī)院感染肺炎克雷伯菌分布及耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2014,24(13):3135-3137.

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Analysis on distribution characteristics and drug resistance of Klebsiella pneumoniae in a hospital during 2011-2015*

QIANYanghui1,LIXiaole2,LIYanjun1△,HAOXiuhong1,DINGYiwei1,DINGPeipei1,WANGJiaoxian1,ZHAOQiangyuan1

(1.DepartmentofClinicalLaboratory,NavyGeneralHospital,Beijing100048,China; 2.Class7,Grade2011,ZhangjiakouMedicalCollege,Zhangjiakou,Hebei100048,China)

Objective To investigate the clinical distribution situation and drug resistance change of Klebsiella pneumoniae in the Navy General Hospital during 2011-2015 in order to provide reference for rational use of antibacterial agents in clinic.Methods The clinically isolated Klebsiella pneumoniae in this hospital during 2011-2015 were selected and performed the analysis on the detection rate,department distribution,specimens source,resistance of antibacterial drugs and change trend of resistance to carbapenem antibacterial drugs.Results The number the detected Klebsiella pneumoniae strains and isolation rate during 2011-2015 showed an increasing trend year by year,the specimens sources were mainly from 10 departments of intensive care units(ICU),hyperbaric oxygen department,respiratory department,radiation oncology department,kidney disease department,etc.; the submitted specimens were dominated by sputum and urine,accounting for 59.7% and 21.4% of submitted specimens; the drug resistance of Klebsiella pneumoniae during 2011-2015 showed the increasing trend year by year.Klebsiella pneumoniae had higher resistance rates to piperacillin,ampicillin,ampicillin/sulbactam and cefuroxime and had lower resistance rate to amikacin,imipenem,meropenem and tobramycin; the resistance rates to imipenem and meropenem were increased year by year,and pan-drug resistant Klebsiella pneumoniae showed a rapidly rising trend.Conclusion The drug resistance of Klebsiella pneumonia is serious,especially carbapenems-resistant Klebsiella pneumoniae is significantly increased in the recent years,therefore its drug resistance monitoring should be strengthened for guiding rational drug use in clinic.

Klebsiella pneumonia; antimicrobial resistance; antimicrobial agents; carbapenemases

海軍總醫(yī)院創(chuàng)新培育基金(CXPY201502)。

錢揚會，男，主管技師，主要從事微生物檢驗研究。△

10.3969/j.issn.1673-4130.2016.23.008

A

1673-4130(2016)23-3260-03

2016-03-01

2016-05-19)