增殖性腦血管病致腦梗死一例報道并文獻復(fù)習(xí)

袁正洲，周燕莉，李經(jīng)倫，張淑江，肖正遠，周 凡，李作孝

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·個案報告·

增殖性腦血管病致腦梗死一例報道并文獻復(fù)習(xí)

袁正洲，周燕莉，李經(jīng)倫，張淑江，肖正遠，周 凡，李作孝

動脈粥樣硬化后腦血管管腔狹窄乃至閉塞是腦梗死最常見原因，本文報道1例增殖性腦血管病(CPA)致腦梗死患者，患者腦梗死區(qū)域血管較正常腦組織豐富。通過文獻復(fù)習(xí)，對CPA患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)、血管造影、病理、發(fā)病機制、治療和預(yù)后進行討論。目前，文獻報道CPA致腦梗死病例較少，顱腦CT血管成像可見病灶區(qū)血管異常豐富，應(yīng)根據(jù)患者具體情況制定個體化治療方式，預(yù)后尚難以評估。

腦梗死；增殖性腦血管病；腦血管造影術(shù)

袁正洲，周燕莉，李經(jīng)倫，等.增殖性腦血管病致腦梗死一例報道并文獻復(fù)習(xí)[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(32)：3995-3998.[www.chinagp.net]

YUAN Z Z,ZHOU Y L,LI J L,et al.Cerebral infarction caused by cerebral proliferative angiopathy：a case report and literature review[J].Chinese General Practice，2016，19(32)：3995-3998.

國際上經(jīng)典的腦梗死分型將腦梗死發(fā)病原因分為動脈粥樣硬化型、心源型、小血管事件、其他類型及原因不明型，其中以動脈粥樣硬化所致的腦梗死最為常見[1]。血管動脈粥樣硬化后腦血管管腔狹窄乃至閉塞，導(dǎo)致血管遠端供血區(qū)域缺血是引發(fā)腦梗死的核心機制。腦血管造影時可發(fā)現(xiàn)腦梗死區(qū)域或其近端血管狹窄、細小乃至閉塞不顯影[2]。目前，國內(nèi)尚未有腦梗死區(qū)域血管顯著比正常腦組織豐富的病例報道。本文報道1例增殖性腦血管病(CPA)致腦梗死患者，并結(jié)合文獻進行復(fù)習(xí)，以提高臨床對該病的認識。

1 病例簡介

患者，男，38歲。既往體健，因“突發(fā)意識喪失”于2015-12-31入西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院治療?；颊呷朐呵? h發(fā)生暈厥，約10 min后蘇醒。入院時血壓118/63 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，血氧飽和度100%，心率98次/min。入院9 h后再次意識喪失，同時口唇發(fā)紺，嘆息樣呼吸，血氧飽和度下降至30%，血壓102/43 mm Hg，心率65次/min。予以氣管插管呼吸機輔助呼吸等搶救措施，20 min后血氧飽和度上升至97%，但意識未恢復(fù)。患者生化、電解質(zhì)、血常規(guī)、凝血檢驗未見明顯異常，抗心磷脂抗體陰性。入院19 h后行顱腦CT檢查未見明顯異常(見圖1)，入院36 h后復(fù)查顱腦CT見右側(cè)大腦半球腦溝消失，腦組織腫脹，右側(cè)側(cè)腦室變小(見圖2)，提示右側(cè)大腦半球大面積梗死。入院3 d后意識恢復(fù)，患者左側(cè)肢體完全癱瘓。

查體：左側(cè)中樞性面舌癱，左側(cè)肢體肌力0級，右側(cè)肢體肌力5級，左下肢巴彬斯基征陽性，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分18分。行顱腦MRI、磁共振血管造影(MRA)檢查提示右側(cè)顳頂葉大面積腦梗死，右側(cè)大腦中動脈分支血管較左側(cè)豐富(見圖3～5)。血管造影提示右側(cè)大腦中動脈分支血管明顯較左側(cè)豐富，右側(cè)大腦中動脈直接匯入上吻合靜脈、中央溝靜脈、頂枕靜脈(見圖6～7，本文彩圖詳見本刊官網(wǎng)www.chinagp.net電子期刊相應(yīng)文章附件)，而正常左側(cè)大腦中動脈無上述表現(xiàn)。CT灌注成像檢查：右側(cè)腦血流量(CBF)為3.98 ml·(100 g)-1·min-1，左側(cè)CBF為4.47 ml·(100 g)-1·min-1；右側(cè)腦血容量(CBV)為55.16 ml/100 g，左側(cè)CBV為70.22 ml/100 g；右側(cè)平均通過時間(MTT)為8.64 s，左側(cè)MTT為6.57 s；右側(cè)最大峰值時間(TTP)為17.28 s，左側(cè)TTP為17.29 s，提示右側(cè)大腦半球灌注較左側(cè)差(見圖8)?；颊咝碾妶D以及心臟、頸部血管超聲未見明顯異常。經(jīng)阿托伐他汀鈣片20 mg(1次/d)，氯吡格雷75 mg(1次/d)及支持治療后，患者肢體無力逐漸好轉(zhuǎn)。20 d后出院時NIHSS評分4分，改良Rankin量表(mRS)評分2分，3個月后隨訪mRS評分1分。

圖1 患者入院19 h顱腦CT平掃

圖5 患者顱腦MRI檢查結(jié)果(血管原始圖像)

2 討論

2008年報道的全國死因調(diào)查結(jié)果顯示，腦血管疾病以22.45%的死因構(gòu)成躍升為我國居民第一大死亡殺手，我國現(xiàn)有腦卒中患者2 000萬例，每年新發(fā)250萬例[3]。為此，近年從國家層面啟動腦卒中篩查與防治工程，以降低腦血管疾病所構(gòu)成的健康威脅，提高居民的生存質(zhì)量，延長壽命[4]。

本例患者為38歲健康中年男性，無吸煙、高血壓、糖尿病等慢性腦血管病高危因素。入院后實驗室指標檢查未見明顯異常；抗心磷脂抗體陰性。患者臨床表現(xiàn)、神經(jīng)系統(tǒng)查體及顱腦MRI檢查均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[5]中腦梗死的診斷標準。

以“增殖性腦血管病”為檢索詞查閱中國知網(wǎng)(1990—2015年)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺(1970—2015年)，以“cerebral proliferative angiopathy [Title/Abstract]”為檢索式查閱PubMed(1975—2015年)數(shù)據(jù)庫。LASJAUNIAS等[6]對CPA的概念進行了描述，16篇文獻[7-22]報道了CPA患者21例，臨床癥狀多為癲癇、頭痛、腦出血等，未見經(jīng)顱腦MRI證實腦梗死的病例報道。21例患者一般資料及病灶累及范圍見表1。

表1 21例CPA患者臨床資料

2.1 臨床表現(xiàn) 患者年齡9～78歲，平均年齡28歲；男9例，女12例。臨床癥狀多為癲癇、頭痛和腦卒中樣癥狀，9例患者出現(xiàn)癲癇發(fā)作，8例出現(xiàn)頭痛。5例患者出現(xiàn)卒中樣癥狀、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)或神經(jīng)功能缺損，其中出現(xiàn)卒中樣癥狀的患者顱腦MRI均未見腦梗死病灶。3例患者經(jīng)顱腦CT證實為腦出血，其中2例死亡。1例患者患有視盤水腫，1例右側(cè)舌頭腫大，1例可見血管突出于左側(cè)前額皮膚下。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn) 21例患者MRI表現(xiàn)為彌漫、密集增強的血管網(wǎng)狀空間，其間夾雜著正常腦實質(zhì)。部分患者T1和T2加權(quán)像即可見中小血管流空信號，其覆蓋整個半球或多個腦葉。左側(cè)大腦半球受累13例，右側(cè)大腦半球受累4例，雙側(cè)大腦半球受累1例，累及小腦3例。6例患者表現(xiàn)為單個腦葉損害，多數(shù)患者累及2個或多個腦葉。13例患者病變部位在不同的血管支配區(qū)。盡管部分患者有缺血癥狀，但患者均未發(fā)現(xiàn)急性腦缺血證據(jù)〔彌散加權(quán)像(DWI)未見高信號〕。9例患者進行了顱腦CT灌注成像評估，灌注異常區(qū)超過常規(guī)MRI提示的形態(tài)學(xué)異常范圍，表現(xiàn)為MTT輕度延長而TTP輕微縮短，提示灌注不足區(qū)域毛細血管和靜脈擴張，低灌注可能誘發(fā)血管生成反應(yīng)。CPA患者經(jīng)硬腦膜供血是正常需求下的異常反應(yīng)，在距病灶較遠的皮質(zhì)及皮質(zhì)下區(qū)域，MRI平掃顯示正常，但顱腦CT灌注檢查提示TTP增加、CBV減少，說明遠離病灶區(qū)域也存在普遍的灌注不足。

2.3 MRA CPA患者MRA結(jié)果的典型特點為血管異常增多，且呈散布的泥漿樣形態(tài)，具有動脈期延遲和靜脈期提前、類似毛細血管擴張的特征。14例患者的病灶直徑為3～6 cm，7例病灶直徑大于6 cm。16例患者病灶邊界模糊。病灶內(nèi)血管顯示毛細血管增生17例，9例患者存在周圍血管生成，21例患者均未發(fā)現(xiàn)動靜脈瘺。盡管部分患者病灶較大，但未發(fā)現(xiàn)動脈瘤；部分患者毛細血管及靜脈充盈較快且靜脈增粗，但早期靜脈顯影較少見，提示CPA患者存在靜脈淤血。

2.4 病理 患者病理標本最顯著的特征是正常神經(jīng)組織混雜在異常增生的血管之間，動脈和靜脈存在異常變化層，動脈的內(nèi)彈力層和肌纖維、靜脈膠原質(zhì)變厚，Ⅳ型膠原蛋白在內(nèi)膜下皮過表達。而血管周圍的神經(jīng)膠質(zhì)細胞較少，伴有增多的皮質(zhì)下區(qū)域毛細血管[6]。

2.5 發(fā)病機制 本文所報道的CPA患者是目前國內(nèi)外能檢索到的文獻中，首例經(jīng)DWI證實為腦梗死的患者。既往報道部分患者有缺血臨床表現(xiàn)，但顱腦MRI均未能獲得腦梗死影像學(xué)證據(jù)[11,17,21]。本例患者發(fā)生腦梗死原因可能為腦血管灌注不足，因其病灶區(qū)域血管異常增生，而心臟流入大腦中動脈血液相對固定，大腦中動脈分支增多導(dǎo)致血液分流，使腦組織處于缺血狀態(tài)?；颊唢B腦CT灌注成像表現(xiàn)為MTT輕度延長，TTP輕微縮短，且MRI平掃顯示正常區(qū)域腦灌注TTP增加、CBV減少，說明遠離病灶區(qū)域同樣存在普遍的灌注不足，這可能誘發(fā)血管缺血事件的發(fā)生。本例患者發(fā)病時出現(xiàn)意識喪失、口唇發(fā)紺、嘆息樣呼吸，血氧飽和度下降至30%，這一狀況加重了腦組織缺血，進而引發(fā)了腦梗死的發(fā)生。

2.6 治療及預(yù)后 目前，CPA治療經(jīng)驗較少，應(yīng)根據(jù)患者具體情況制定個體化治療方案。由于其組織學(xué)特點，其治療方式和動靜脈畸形明顯不同，外科或放射科治療可能會導(dǎo)致正常腦組織栓塞，繼而發(fā)生永久性神經(jīng)功能缺損[22]。鑒于CPA患者的缺血本質(zhì)，其治療應(yīng)增加皮質(zhì)血流供應(yīng)，小樣本研究中發(fā)現(xiàn)顱頂鉆孔可改善患者癥狀[11]。此外，應(yīng)同時通過藥物治療常見的癲癇及頭痛癥狀。少數(shù)研究發(fā)現(xiàn)部分患者癥狀得到了充分控制[10-11]，但鑒于采取治療的患者較少，預(yù)后尚難以完全估計。

目前，關(guān)于CPA的研究尚少，但本例患者的發(fā)現(xiàn)，推翻了大面積腦梗死必有大血管閉塞的傳統(tǒng)認識。臨床需加大對腦血管疾病患者血管造影篩查力度，避免該類患者的漏診，對其進行進一步的病理、生理乃至基因?qū)W研究，探索個體化的治療方案，改善患者預(yù)后。

作者貢獻：袁正洲進行課題設(shè)計與實施，成文并對文章負責(zé)；周燕莉、李作孝進行課題設(shè)計與實施；李經(jīng)倫、張淑江、肖正遠、周凡負責(zé)影像資料收集整理及查閱資料；袁正洲、李作孝進行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：吳立波)

Cerebral Infarction Caused by Cerebral Proliferative Angiopathy：A Case Report and Literature Review

YUANZheng-zhou,ZHOUYan-li,LIJing-lun,ZHANGShu-jiang,XIAOZheng-yuan,ZHOUFan,LIZuo-xiao.DepartmentofNeurology,theAffiliatedHospitalofSouthwestMedicalUniversity,Luzhou646000,China

LIZuo-xiao，DepartmentofNeurology,theAffliatedHospitalofSouthwestMedicalUniversity,Luzhou646000,China；E-mail：lzx3235@sina.com

Atherosclerosis,which resulted in cerebral vascular stenosis or even occlusion,is the most common cause of cerebral infarction.Here we reported a case of cerebral infarction caused by cerebral proliferative angiopathy(CPA).There were more blood vessels in cerebral infarction area than normal brain tissue in the patient.Through the literature review,we discussed clinical manifestations,imaging and digital subtraction angiography appearances,pathological features,pathogenesis,treatment,and prognosis of CPA.Only few cases of cerebral infarction caused by CPA have been described in the world literature till now.CT angiography imaging could demonstrate unusually abundant blood vessels in the lesion.Treatment should be adapted to the patient specific characteristics,while the prognosis of CPA is hard to predict.

Brain infarction；Cerebral proliferative angiopathy；Cerebral angiography

646000四川省瀘州市，西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(袁正洲，李經(jīng)倫，張淑江，李作孝)，放射科(肖正遠)；樂山市人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科(周燕莉)；瀘州市人民醫(yī)院放射科(周凡)

李作孝，646000四川省瀘州市，西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科；E-mail：lzx3235@sina.com

R 743.33

D

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.32.020

2016-02-11；

2016-08-09)