浙江省2014—2015年度居民癌癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及篩查結(jié)果分析

汪雯 李輝章 朱陳 孫校華 張美珍 王悠清 杜靈彬

浙江省2014—2015年度居民癌癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及篩查結(jié)果分析

汪雯 李輝章 朱陳 孫校華 張美珍 王悠清 杜靈彬

目的 分析浙江省部分城區(qū)2014—2015年度居民癌癥高風(fēng)險(xiǎn)率、篩查率和檢出率，為開展癌癥早診早治項(xiàng)目工作提供依據(jù)。方法 項(xiàng)目實(shí)施范圍選在寧波市海曙區(qū)、江北區(qū)、江東區(qū)和衢州市柯城區(qū)，針對(duì)40～69歲常住戶籍居民，按照知情同意、自愿原則接受有關(guān)癌癥的流行病學(xué)問卷調(diào)查和高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。評(píng)估出的高風(fēng)險(xiǎn)對(duì)象免費(fèi)接受肺癌、肝癌、上消化道癌、結(jié)直腸癌和女性乳腺癌的臨床篩查，分析評(píng)估五大類癌癥的高風(fēng)險(xiǎn)率、篩查率和檢出率。結(jié)果 總計(jì)共完成47 827例調(diào)查對(duì)象的有效調(diào)查問卷和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，其中肺癌、肝癌、上消化道癌、結(jié)直腸癌和女性乳腺癌的高風(fēng)險(xiǎn)人群檢出率分別為16.99%、11.82%、22.04%、9.21%和9.93%，其中單癌種、兩癌種、三癌種、四癌種和五癌種同時(shí)高風(fēng)險(xiǎn)的比例依次為26.38%、11.2%、3.65%、1.12%和0.28%。五大類癌的篩查參與率分別為肺癌36.68%、肝癌24.58%、上消化道癌20.17%、大腸癌32.36%和乳腺癌60.71%，其中單癌種和兩癌種及以上的篩查率分別為67.62%和32.38%。肺癌或疑似肺癌檢出率為1.04%，乳腺篩查BI-RADS分級(jí)4～5級(jí)檢出率為3.74%，上消化道癌篩查檢出率為0.14%，疑似肝癌篩查檢出率為0.04%，大腸癌篩查檢出率為0.23%。結(jié)論 需進(jìn)一步完善城市癌癥早診早治技術(shù)策略與實(shí)踐，提高篩查和早診早治效果，提高全民的癌癥防范意識(shí)。

癌癥 高風(fēng)險(xiǎn) 篩查率 檢出率 早診早治

癌癥已成為危害我國(guó)居民生命健康的重要慢性非傳染性疾病，且發(fā)病呈快速上升趨勢(shì)[1]。據(jù)《2012年中國(guó)腫瘤登記年報(bào)》數(shù)據(jù)顯示，癌癥發(fā)病率居前5位的分別是肺癌、結(jié)直腸癌、胃癌、肝癌、乳腺癌，占所有新發(fā)病例的73.93%[2]。最新《2015年中國(guó)腫瘤登記年報(bào)》顯示2012年全國(guó)新增癌癥病例337萬例，比2010年增加28萬例[3]。按照平均壽命74歲計(jì)算，人的一生中患惡性腫瘤概率為22%，腫瘤已經(jīng)成為一種常見病[4-5]。2012年浙江省城市腫瘤登記地區(qū)癌癥發(fā)病率為324.00/10萬，死亡率為180.11/10萬[6]。世界衛(wèi)生組織提出癌癥篩查和早診早治是癌癥防控的最有效途徑，預(yù)防才是控制癌癥最具成本效益的長(zhǎng)期戰(zhàn)略。2012年“城市癌癥早診早治項(xiàng)目”正式納入國(guó)家重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，在城市地區(qū)開展五大類癌癥（肺癌、肝癌、上消化道癌、女性乳腺癌和大腸癌）的篩查和早診早治工作，目前項(xiàng)目覆蓋全國(guó)16個(gè)省份。2013年浙江省正式在杭州和寧波地區(qū)開展該項(xiàng)目后，2014年繼續(xù)在寧波市海曙區(qū)、江北區(qū)、江東區(qū)和衢州市柯城區(qū)展開五大類癌癥篩查，浙江省癌癥中心/浙江省腫瘤防治辦公室作為省級(jí)技術(shù)指導(dǎo)單位，組織項(xiàng)目工作的開展，現(xiàn)將調(diào)查結(jié)果報(bào)道如下。

1 調(diào)查對(duì)象和方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 2014年11月至2015年9月以寧波市海曙區(qū)、江北區(qū)、江東區(qū)和衢州市柯城區(qū)為篩查現(xiàn)場(chǎng)，以區(qū)為單位選取社區(qū)，組織社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與轄區(qū)街道辦事處（鎮(zhèn)政府）、社區(qū)、派出所聯(lián)系溝通，確定社區(qū)常住戶籍（在本地居住3年以上）40～69歲居民為調(diào)查對(duì)象，剔除已遷出、長(zhǎng)期無人、人戶分離和有嚴(yán)重器官功能障礙或精神疾患等，最終確認(rèn)符合要求的篩查對(duì)象47 827例，其中男21 170例（44.26%），女26 657例（55.74%）。排除已確診的腫瘤患者、其他嚴(yán)重內(nèi)外科疾病正在治療患者。所有調(diào)查對(duì)象均自愿并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法 本項(xiàng)目采用防癌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估問卷進(jìn)行調(diào)查，涉及內(nèi)容包括基本信息、飲食習(xí)慣、生活環(huán)境、生活方式和習(xí)慣、心理和情緒、疾病既往史、癌癥家族史、女性生理和生育史等方面。問卷完成后統(tǒng)一錄入在線數(shù)據(jù)庫，由國(guó)家癌癥中心開發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)和后臺(tái)軟件自動(dòng)評(píng)估。評(píng)估系統(tǒng)以“哈佛癌癥風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（Harvard Cancer Risk Index）”為理論基礎(chǔ)[7]。依據(jù)我國(guó)近20年常見主要癌癥流行病學(xué)資料，通過多學(xué)科專家小組討論達(dá)成共識(shí)的方法，確定癌癥發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素及相關(guān)賦值（各相關(guān)因素風(fēng)險(xiǎn)度/暴露率等），應(yīng)用哈佛癌癥風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)工作小組推薦的計(jì)算公式，研發(fā)出適合我國(guó)人群的個(gè)體癌癥風(fēng)險(xiǎn)綜合評(píng)價(jià)體系，并由此評(píng)估發(fā)現(xiàn)癌癥高風(fēng)險(xiǎn)對(duì)象。

1.2.2 臨床病變篩查 依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果組織癌癥“高風(fēng)險(xiǎn)”對(duì)象到定點(diǎn)篩查醫(yī)院（寧波市第二醫(yī)院和衢州市柯城區(qū)人民醫(yī)院）免費(fèi)接受臨床篩查。肺癌高風(fēng)險(xiǎn)人群采用低劑量螺旋CT進(jìn)行篩查，肝癌高風(fēng)險(xiǎn)人群采用肝臟B超＋甲胎蛋白（AFP）進(jìn)行篩查，上消化道癌高風(fēng)險(xiǎn)人群采用電子胃鏡+病理活檢進(jìn)行篩查，女性乳腺癌高危人群45歲以下者采用乳腺B超進(jìn)行篩查，45歲及以上者采用乳腺B超+鉬靶聯(lián)合篩查，大腸癌高風(fēng)險(xiǎn)人群采用電子腸鏡+病理活檢進(jìn)行篩查。同一個(gè)體若為多癌種高風(fēng)險(xiǎn)者，須接受多項(xiàng)臨床篩查。篩查中發(fā)現(xiàn)的病變均按照相關(guān)疾病診療規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)及國(guó)家癌癥中心《城市癌癥早診早治項(xiàng)目技術(shù)方案》進(jìn)行診斷[8]，見表1。

表1 臨床篩查病變類型及診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用ACCESS和EXCEL軟件。篩查記錄表由篩查醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員錄入ACCESS數(shù)據(jù)庫，審核后統(tǒng)一匯總至浙江省癌癥中心。高風(fēng)險(xiǎn)率=調(diào)查評(píng)估為高風(fēng)險(xiǎn)例數(shù)/調(diào)查評(píng)估例數(shù)×100%，篩查率=臨床篩查例數(shù)/評(píng)估為高風(fēng)險(xiǎn)例數(shù)×100%，檢出率=陽性病例數(shù)/篩查病例數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 五大類癌癥高風(fēng)險(xiǎn)人群分布 見表2。

表2 五大類癌癥高風(fēng)險(xiǎn)人群分布[例（%）]

由表2可見，本調(diào)查共評(píng)估出肺癌高風(fēng)險(xiǎn)8 128例，高風(fēng)險(xiǎn)率16.99%（男31.87%，女5.18%）；肝癌高風(fēng)險(xiǎn) 5 651例，高風(fēng)險(xiǎn)率為 11.82%（男 12.91%，女10.94%）；上消化道癌高風(fēng)險(xiǎn)10 543例，高風(fēng)險(xiǎn)率為22.04%（男21.94%，女22.13%）；大腸癌高風(fēng)險(xiǎn)4 403例，高風(fēng)險(xiǎn)率為9.21%（男8.88%，女9.47%）；女性乳腺癌高風(fēng)險(xiǎn)2 648例，高風(fēng)險(xiǎn)率為9.93%。

2.2 癌種數(shù)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果 評(píng)估結(jié)果分為6種情況：無高風(fēng)險(xiǎn)、單癌種高風(fēng)險(xiǎn)、兩癌種高風(fēng)險(xiǎn)、三癌種高風(fēng)險(xiǎn)、四癌種高風(fēng)險(xiǎn)和五癌種高風(fēng)險(xiǎn)，分別為27 441例（57.38%）、12 615例（26.38%）、5 356例（11.2%）、1 746例（3.65%）、537例（1.12%）和132例（0.28%）。

2.3 癌癥篩查參與情況 共完成10 027例次五大高發(fā)癌種的臨床篩查，其中6 780例（67.62%）完成單癌種篩查項(xiàng)目，3 247例（32.38%）完成兩癌種及以上篩查項(xiàng)目。相應(yīng)癌種篩查參與率依次為：肺癌36.38%（2 981/ 8 128）、肝癌60.71%（2 673/4 403）、上消化道癌20.17%（2 127/10 543）、乳腺癌24.58%（1 389/5 651）和結(jié)直腸癌32.36%（857/2 648）。

2.4 五大類癌篩查結(jié)果 胸部低劑量螺旋CT共篩查出肺部陽性結(jié)節(jié)345例（11.57%）；肺癌或疑似肺癌31例（1.04%）。乳腺B超+鉬靶共篩查出BI-RADS3級(jí)249例（17.93%）；BI-RADS 4～5級(jí)52例（3.74%）。胃鏡+病理活檢共篩查出食管癌前病變1例（0.05%）；胃癌癌前病變37例（1.74%）；上消化道癌3例（0.14%）。肝臟B超+AFP檢測(cè)篩查出肝占位18例（0.67%）；可疑肝癌1例（0.04%）；AFP升高30例（1.12%）。電子腸鏡+病理活檢共篩查出大腸癌前病變82例（9.57%）；大腸癌2例（0.23%）。

除上述主要病變外，篩查檢出其他多種良性病變。肺部主要包括肺氣腫540例（18.11%），肺囊腫/肺大泡309例（10.37%），小氣道病變/擴(kuò)張86例（2.88%）。肝臟包括肝硬化51例（1.91%），脂肪肝 531例（19.87%），肝囊腫469例（17.55%）。上消化道包括食管炎29例（1.36%），萎縮性胃炎135例（6.35%）。乳腺包括囊腫114例（8.21%），腺病62例（4.46%），纖維瘤病11例（0.79%），鈣化485例（34.92%）。大腸主要包括黏膜慢性炎56例（6.53%），非腺瘤性息肉18例（2.10%）。

3 討論

癌癥早診早治是通過特定篩查技術(shù)定期對(duì)健康人群進(jìn)行檢查，將外表健康的可能患病者和處于亞臨床癥狀的人鑒別出來，并期望通過進(jìn)一步的診斷程序能早期發(fā)現(xiàn)患者，經(jīng)早期治療達(dá)到預(yù)防疾病發(fā)生或減緩疾病造成的殘疾和死亡，使患者獲得較好的預(yù)后和生存質(zhì)量[9]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，全球預(yù)計(jì)到2020年癌癥新發(fā)病例數(shù)將達(dá)到1 711萬，其中超過半數(shù)發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家[10]。自20世紀(jì)70年代以來，我國(guó)癌癥發(fā)病及病死率一直呈上升趨勢(shì)，在很多地區(qū)，癌癥已經(jīng)成為導(dǎo)致當(dāng)?shù)鼐用袼劳龅牡?位原因，且我國(guó)癌癥5年生存率僅為30.9%，不到歐美發(fā)達(dá)國(guó)家的一半[10]。盡管癌癥發(fā)生的原因復(fù)雜多樣，病因目前尚未完全研究清楚，但大多數(shù)癌癥仍然是可以預(yù)防和控制的。世界衛(wèi)生組織關(guān)于癌癥控制的決議指出，癌癥控制的出路在于預(yù)防，主要是危險(xiǎn)因素控制和早期發(fā)現(xiàn)[11]。因此推廣癌癥早診早治具有重大意義。

“城市癌癥早診早治項(xiàng)目”首次采用癌癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)，在40～69歲年齡組人群中通過流行病學(xué)調(diào)查和危險(xiǎn)因素量化評(píng)分的方法進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)高風(fēng)險(xiǎn)人群[12]。通過這種低成本、易開展的方法將臨床醫(yī)療資源投入到更多需要接受篩查的相對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群中去，提高了篩查醫(yī)療資源的有效利用率和病變的檢出率，提高癌癥生存率。以乳腺癌為例，診斷的早晚將直接影響患者的生命，Ⅰ期乳腺癌的5年生存率超過95%，同時(shí)患者的治療費(fèi)用也將控制在平均1萬元左右，而Ⅳ期乳腺癌的5年生存率只有16%，平均治療費(fèi)用超過10萬元[13]。在項(xiàng)目宣傳發(fā)動(dòng)及流行病學(xué)調(diào)查過程中，積極宣傳防癌抗癌知識(shí)和各項(xiàng)篩查技術(shù)的基本知識(shí)，提高居民對(duì)癌癥篩查的認(rèn)識(shí)和參與的積極性。此外，癌癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)肺癌、肝癌、上消化道癌、乳腺癌和大腸癌五大類癌高風(fēng)險(xiǎn)人群的同步評(píng)估，某一個(gè)體若同時(shí)是多種癌的高風(fēng)險(xiǎn)人群時(shí)，可預(yù)約其到醫(yī)院同時(shí)完成各個(gè)癌種的篩查項(xiàng)目，進(jìn)一步提高了篩查依從性，降低了篩查成本。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，我國(guó)農(nóng)村上消化道癌癥早診早治項(xiàng)目胃鏡篩查參與率約為60%，上海、杭州大腸癌篩查參與率為33.3%～36.3%[14-15]，美國(guó)大腸癌篩查參與率約為56.3%[16]。本項(xiàng)目中五大類癌的篩查參與率為20.17%～60.71%，低于上述研究，且上消化道存在篩查參與率最低現(xiàn)象，可能的原因有以下4點(diǎn)：（1）調(diào)查發(fā)現(xiàn)，部分個(gè)體因內(nèi)鏡檢查痛苦、個(gè)人篩查支出增加等原因?qū)z查產(chǎn)生抵觸心理，對(duì)鉬靶和CT檢查持有輻射量大的錯(cuò)誤觀念，這些都進(jìn)一步阻礙了個(gè)體參與篩查的依從性，也在一定程度上阻礙了上消化道癌篩查工作的開展。（2）高風(fēng)險(xiǎn)調(diào)查評(píng)估與臨床篩查不同步。調(diào)查評(píng)估由疾控中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)，臨床篩查由篩查醫(yī)院承擔(dān)。前者覆蓋面廣，人力物力相對(duì)較多，調(diào)查評(píng)估效率高。篩查醫(yī)院受限于醫(yī)院人力、物力、時(shí)間和場(chǎng)地要求篩查進(jìn)度較慢。（3）篩查任務(wù)數(shù)與實(shí)際評(píng)估出的各癌種風(fēng)險(xiǎn)人群數(shù)量不匹配。項(xiàng)目篩查任務(wù)數(shù)為肺癌3 000例、肝癌2 000例、上消化道癌1 500例、乳腺癌2 000例、大腸癌1 500例，實(shí)際工作中評(píng)估出需要做肺癌、上消化道癌、大腸癌篩查的數(shù)量遠(yuǎn)大于任務(wù)數(shù)，超出部分的高風(fēng)險(xiǎn)人群只能安排參加下一年度的臨床篩查。（4）城市居民對(duì)篩查項(xiàng)目的需求意識(shí)差。城市居民經(jīng)濟(jì)水平相對(duì)較高，有穩(wěn)定的工作和職工/城鎮(zhèn)醫(yī)保，對(duì)免費(fèi)的篩查項(xiàng)目需求意識(shí)差，警惕性高。40～69歲目標(biāo)人群中大部分人還未退休，缺少參與項(xiàng)目的時(shí)間和精力。因此，建議對(duì)接受度低的癌種進(jìn)行篩查策略的改進(jìn)和完善，提高篩查受訪者的接受度和依從性。浙江省本次篩查共檢出肺癌或可疑肺癌31例（1.04%），乳腺癌BI-RADS 4～5級(jí)52例（3.74%），可疑肝癌1例（0.04%），確診上消化道癌3例（0.14%），大腸癌2例（0.23%），較浙江省上一年度各癌種篩查檢出率略有降低，特別是大腸癌和癌前病變的檢出率。據(jù)2014～2015年中國(guó)農(nóng)村癌癥早診早治項(xiàng)目工作報(bào)告數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)農(nóng)村地區(qū)肺癌篩查檢出率為0.74%、肝癌篩查檢出率為0.57%、上消化道癌篩查檢出率為1.72%、大腸癌檢出率為5.06%，由于檢出病例的定義存在差異，相應(yīng)癌種的篩查檢出率缺乏可比性。除確診或可疑癌癥病變外，項(xiàng)目還篩查出多種癌前病變或癌癥進(jìn)展相關(guān)病變。如本項(xiàng)目中食管癌癌前病變檢出率為0.05%，胃癌癌前病變檢出率為1.74%，對(duì)其中重度異性增生、高級(jí)別上皮內(nèi)腫瘤等病變進(jìn)行內(nèi)鏡下切除，能有效阻斷其向浸潤(rùn)癌進(jìn)展，并根據(jù)隨訪原則對(duì)輕/中度異性增生、低級(jí)別上皮內(nèi)腫瘤等病變進(jìn)行內(nèi)鏡隨訪，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)癌變情況，提高篩查檢出率[17]。對(duì)本項(xiàng)目中篩查出的確診/可疑病例及相關(guān)病變均動(dòng)員患者接受進(jìn)一步檢查確診及臨床干預(yù)治療和隨訪，真正實(shí)現(xiàn)早診早治[18]。

本次項(xiàng)目實(shí)施較上一年度最大變化是篩查城市由杭州市改到衢州市，因此也帶來了一些不可避免的問題，比如檢出率降低，特別是大腸癌和癌前病變的檢出率，提示衢州的篩查技術(shù)水平仍需提高；其次城市居民參與的積極性及依從性偏低，部分居民對(duì)內(nèi)鏡或CT等存在恐慌心理和認(rèn)識(shí)誤區(qū)；對(duì)于篩查結(jié)果陽性病例缺乏進(jìn)一步的檢查、治療及臨床隨訪工作規(guī)范。

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2014—2015 cancer risk assessment and screening in urban population of Zhejiang province

WANG Wen,LI Huizhang,ZHU Chen,et al.Zhejiang Cancer Hospital,Hangzhou 310022,China

【 Abstract】 Objective To analyze the results of cancer risk assessment and screening in urban population of Ningbo and Quzhou cities in Zhejiang Province. Methods A cancer risk assessment and screening program was conducted among the residents aged 40-69 years in Haishu,Jiangbei and Jiangdong Districts of Ningbo City and Kecheng District of Quzhou City.Subjects with high risks underwent screening for lung cancer,liver cancer,upper digestive tract cancer,female breast cancer and colorectal cancer.The cancer high risk rate,screening rate and clinical detection rate were analyzed. Results A total of 47 827 residents finished questionnaire survey for cancer risk assessment.The results showed that the cancer high-risk rates of lung,liver,upper digestive,colorectum and female breast were 16.99%,11.82%,22.04%,9.21%and 9.93%,respectively. The rates of subjects with high risk of single,two,three,four and five types of cancer were 26.38%,11.20%,3.65%,1.12%, 0.28%,respectively.The screening rates for lung,liver,upper digestive tract,colorectal and female breast cancers were 36.68%, 24.58%,20.17%,32.36%and 60.71%,respectively.The screening rates in subjects with high risk of single or multiple types of cancer were 67.62%and 32.38%,respectively.The detection rate of lung cancer or suspected lung cancer was 1.04%,that of breast cancer BI-RADS Grade 4-5 was 3.74%,that of upper digestive tract cancer was 0.14%,that of suspected liver cancer and colorectal cancer was 0.04%and 0.23%,respectively. Conclusion The preliminary results demonstrate the effectiveness of the cancer risk assessment and screening program among urban population,but the technical solutions and program management should be further improved to enhance the effect of screening,early detection and treatment of cancer.

Cancer High risk Screening rate Detection rate Early detection and treatment

2016-05-23）

（本文編輯：馬雯娜）

國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)公益性行業(yè)科研專項(xiàng)（201402003）；浙江省重大科技專項(xiàng)計(jì)劃項(xiàng)目（2014C03029）；浙江省自然科學(xué)基金一般項(xiàng)目（LY15H260001）

310022 杭州，浙江省腫瘤醫(yī)院、浙江省癌癥中心辦公室（汪雯、李輝章、朱陳、王悠清、杜靈彬）；寧波市第二醫(yī)院醫(yī)務(wù)科（孫校華）；衢州市柯城區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科（張美珍）