伴有自發(fā)退變特征的胸腺瘤臨床病理特點(diǎn)及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

韓 非，鄭少?gòu)?qiáng)，朱旭友，吳運(yùn)瑾，邱維喆，易祥華

1.同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院病理科，上海 200065；2.同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院放射科，上海 200065

伴有自發(fā)退變特征的胸腺瘤臨床病理特點(diǎn)及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

韓 非1，鄭少?gòu)?qiáng)2，朱旭友1，吳運(yùn)瑾1，邱維喆1，易祥華1

1.同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院病理科，上海 200065；2.同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院放射科，上海 200065

目的 探討具有自發(fā)退變特征——廣泛出血壞死囊性變的胸腺瘤的臨床病理學(xué)特點(diǎn)，以提高對(duì)具有此類(lèi)少見(jiàn)特征的胸腺瘤的認(rèn)識(shí)。方法 對(duì)2例具有廣泛出血、壞死、囊性變特征的胸腺瘤進(jìn)行臨床病理學(xué)分析及免疫組織化學(xué)染色，并結(jié)合文獻(xiàn)討論。結(jié)果 這兩例胸腺瘤均出現(xiàn)廣泛的出血、壞死及囊性變，例1，女，61歲，診斷B2型胸腺瘤部分侵犯胸膜、Masaoka分期Ⅲ期，隨訪(fǎng)28個(gè)月，腫瘤無(wú)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。例2，男，65歲，診斷B2型胸腺瘤，Masaoka分期I期，隨訪(fǎng)6個(gè)月腫瘤無(wú)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。結(jié)論 伴有廣泛凝固性壞死、出血、囊性變的胸腺瘤可能具有惰性的生物學(xué)行為，但需要積累更多的臨床資料和延長(zhǎng)隨訪(fǎng)時(shí)間來(lái)評(píng)價(jià)這類(lèi)患者的預(yù)后。

胸腺瘤；自發(fā)退變；出血；壞死；囊性變

胸腺瘤是前縱膈最常見(jiàn)的原發(fā)性腫瘤，男女比例為1∶1，發(fā)病高峰年齡在40～50歲，常伴有重癥肌無(wú)力。胸腺瘤WHO分型為A、AB、B、C型，其中A型和AB型為良性腫瘤，B型包括B1、B2、B3三型，B1型為低度惡性，B2型為中度惡性，B3型和C型胸腺癌均為高度惡性，侵襲強(qiáng)，預(yù)后差。胸腺瘤組織形態(tài)學(xué)可伴有局部微囊變性，但胸腺瘤腫瘤區(qū)域出現(xiàn)廣泛凝固性壞死、出血及囊性變則很少見(jiàn)，目前國(guó)內(nèi)僅有3例報(bào)道，國(guó)外僅有少數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道。有學(xué)者將“廣泛出血壞死、囊性變”描述為具有“自發(fā)退變”特征的胸腺瘤?，F(xiàn)回顧性分析收治的2例具有“廣泛出血壞死、囊性變”胸腺瘤的臨床病理特征，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

例1，女，61歲，因突發(fā)胸痛1周于2013年3月11日入院，增強(qiáng)CT示前中上縱膈占位，考慮胸腺瘤可能，左側(cè)少許胸腔積液。箭頭所示與左側(cè)胸膜緊密粘連（圖1）?；颊哂?0年高血壓病史，高血壓3級(jí)，極高危組。無(wú)腫瘤病史，無(wú)重癥肌無(wú)力、低丙種球蛋白血癥等臨床體征。于同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院進(jìn)行了腫瘤切除術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤位于前上縱膈，與左側(cè)胸膜緊密粘連，難以分離，切除腫瘤及粘連的部分胸膜。例2，男，65歲，2015年2月因“胸痛、發(fā)熱半月”入院，增強(qiáng)CT示前縱膈腫瘤，大小7.1 cm×7.0 cm×2.0 cm，考慮胸腺瘤可能（圖2箭頭所示腫瘤位置）?；颊邿o(wú)高血壓及腫瘤病史，無(wú)重癥肌無(wú)力、低丙種球蛋白血癥等臨床癥狀。行手術(shù)切除，完整切除腫瘤及縱膈脂肪組織。

圖1 例1患者增強(qiáng)CT軸位圖，箭頭所示腫塊與胸膜粘連處Fig.1 Case 1，axialview by enhanced CT scans，adhesion between the tum or and pleura by arrow

圖2 例2患者增強(qiáng)CT軸位圖，箭頭所示腫塊位置Fig.2Case 2，axialview by enhanced CT scans，the tumor position by arrow

1.2 方法

手術(shù)切除標(biāo)本經(jīng)10%中性甲醛固定，石蠟包埋，4μm厚度連續(xù)切片，HE染色。免疫組化染色采用Envision法，所用抗體CK19（1∶100），TDT（1∶50），CD5（1∶50），CD117（1∶100），Syn（1∶50），CD56 （1∶100），CgA（1∶200），EMA（1∶100）試劑盒，均購(gòu)自Dako公司。

1.3 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

通過(guò)PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，分別輸入關(guān)鍵詞“thymoma regression necrosis”、“thymoma hemorrhage cystic infarction”和“胸腺瘤出血壞死囊變”，檢索2000年1月—2015年6月所有已報(bào)道的相關(guān)文獻(xiàn)，英文文獻(xiàn)有5篇，中文文獻(xiàn)有2篇，詳細(xì)信息見(jiàn)表1。

2 結(jié)果

2.1 大體病理

例1，縱膈腫瘤：大小7.5 cm×7.0 cm×4.5 cm，包膜不完整，切面多囊性，囊內(nèi)含灰黃色壞死樣物，其余組織灰紅灰白色，質(zhì)地中等。另左側(cè)胸膜腫塊：灰紅色碎組織總大小5 cm×3.5 cm×0.6cm，質(zhì)中。例2，縱膈腫塊：大小7.0 cm×6.5 cm×2.2 cm，包膜不完整，切面多囊性，囊內(nèi)含灰黃色壞死樣物，周?chē)街窘M織4.0 cm×3.0 cm×2.0 cm。

2.2 鏡檢及免疫表型

2例腫瘤組織均出現(xiàn)大片的凝固性壞死，廣泛出血、囊性變區(qū)域，部分囊壁上纖維組織增生，殘存的腫瘤細(xì)胞區(qū)域較少。例1囊壁上被覆的腫瘤細(xì)胞區(qū)域，顯示B2型胸腺瘤特征。圖3、圖4顯示大片的凝固性壞死，出血，囊性變區(qū)域。

圖3 大片凝固性壞死及囊變，×40Fig.3 Large coagulative necrosis and cystic changes，×40

表1 文獻(xiàn)報(bào)道的具有廣泛出血壞死、囊變的胸腺瘤臨床病理特征Tab.1 Clinicopathological features of thymomas with extensive hemorrhage，necrosis and cystic changes in literature review

圖4 大片凝固性壞死及囊變，×40Fig.4 Large coagulative necrosisand cystic changes，×40

圖5顯示囊壁上殘存的少量腫瘤組織，低倍觀，圖6為該區(qū)域放大后，顯示腫瘤組織由B2型腫瘤細(xì)胞和未成熟的T淋巴細(xì)胞混合構(gòu)成，腫瘤性上皮細(xì)胞核卵圓形或多角形，核大，空泡狀染色質(zhì)，有嗜酸性大核仁，腫瘤細(xì)胞呈小簇狀分布，周?chē)橛形闯墒斓腡淋巴細(xì)胞。

圖5 囊壁上殘存腫瘤細(xì)胞區(qū)域，箭頭所示，×40 Fig.5 Remained tumor tissues in the cystic wall by arrow，×40

圖6 顯示腫瘤細(xì)胞形態(tài)呈現(xiàn)B2型胸腺瘤特征，細(xì)胞核大，空泡狀染色質(zhì)，有大核仁，×100；小插圖，×400Fig.6 Characteristics of B2 type thymoma which hasbig nucleus，vesicular chromatin and remarkable nucleoli，×100；small picture，×400

圖7 為上皮細(xì)胞CK19免疫組化染色。圖8為侵犯左側(cè)胸膜的區(qū)域。腫瘤細(xì)胞CK19陽(yáng)性，CgA、CD56、Syn、CD5及CD117表達(dá)均陰性，淋巴細(xì)胞TDT陽(yáng)性，病理診斷B2型胸腺瘤，侵犯左側(cè)胸膜，Masoaka分期Ⅲ期。術(shù)后未行放、化療，隨訪(fǎng)28個(gè)月，無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)，情況良好。

圖7 CK 19標(biāo)記上皮細(xì)胞網(wǎng)，×200Fig.7 Epithelial cellnet labeled by CK 19 staining，×200

圖8 顯示腫瘤細(xì)胞侵犯胸膜區(qū)域，×40；小插圖，×400Fig.8 Pleural invasion by tumor cells，×40；small picture，×400

例2形態(tài)學(xué)和例1相似，伴有廣泛的出血、壞死、囊性變，囊壁殘留少量腫瘤組織（圖9、10），腫瘤細(xì)胞CgA、CD56、Syn、CD5及CD117表達(dá)均陰性，淋巴細(xì)胞TDT陽(yáng)性。本例診斷B2型胸腺瘤，Masoaka分期I期，隨訪(fǎng)6個(gè)月，無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)，患者情況良好。

圖9 顯示腫瘤組織出血、壞死、囊變區(qū)域，×40Fig.9 Hemorrhage，necrosis and cystic change areas，×40

圖10 顯示腫瘤組織出血、壞死、囊變區(qū)域，×40Fig.10 Hemorrhage，necrosis and cystic change areas，×40

3 討論

胸腺瘤起源于胸腺上皮細(xì)胞，是前縱膈最常見(jiàn)的腫瘤。胸腺瘤病因未明，成人多發(fā)，兒童很少見(jiàn)。根據(jù)上皮細(xì)胞形態(tài)及上皮細(xì)胞與淋巴細(xì)胞的比例，把胸腺瘤分為A型、AB型、B型（B1、B2、B3）和C型（胸腺癌）。臨床常用Masaoka分期來(lái)判斷疾病的進(jìn)展和預(yù)后，胸腺瘤治療主要有手術(shù)治療、放射治療和化療等。胸腺瘤伴有局部微囊結(jié)構(gòu)比較常見(jiàn)，但腫瘤組織出現(xiàn)大片的凝固性壞死，廣泛出血囊性變，僅殘留少量的腫瘤細(xì)胞，這種形態(tài)特征很少見(jiàn)。查閱以往文獻(xiàn)也僅有幾篇相關(guān)報(bào)道，目前WHO胸腺瘤分類(lèi)中還沒(méi)有把具有這種特征的胸腺瘤歸為新的一類(lèi)。W right等[1]和Hori等[2]回顧分析并報(bào)道了4例伴有廣泛凝固性壞死及出血的胸腺瘤（WHO分型為B1，B2，B3和AB型），患者出現(xiàn)嚴(yán)重的胸痛，臨床上容易誤診為淋巴瘤和侵襲性胸腺瘤，分別隨訪(fǎng)9～90個(gè)月，這些患者預(yù)后良好。Moran[3]報(bào)道了25例具有顯著出血囊性變及壞死的胸腺瘤，患者年齡18～73歲，中位年齡45.5歲，男性14例，女性11例，9例患者無(wú)臨床癥狀，16例患者出現(xiàn)胸痛、咳嗽。隨訪(fǎng)了14例患者，隨訪(fǎng)時(shí)間1～18年，中位隨訪(fǎng)時(shí)間9年，11例患者健在，無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，3例患者死于其它疾病。和其它腫瘤不同，胸腺瘤伴有廣泛壞死并不象征腫瘤惡性程度增加和病程進(jìn)展。這種廣泛壞死可能與血管畸形，動(dòng)脈管壁增厚、管腔狹窄、血栓形成所致的血供不足有關(guān)。本文總結(jié)的例1胸腺瘤廣泛壞死區(qū)周邊囊壁出現(xiàn)了多個(gè)管壁玻璃樣變性、增厚的畸形血管，管腔擴(kuò)張，加之患者有10年高血壓病史，出現(xiàn)的這種壞死可能與血管病變導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)異常有關(guān)。

此外，Gray[4]和Okagawa等[5]也分別報(bào)道了1例B2胸腺瘤出現(xiàn)廣泛壞死，腫瘤退變，胸水消失。腫瘤發(fā)生退變可能與患者體內(nèi)類(lèi)固醇激素的水平改變有關(guān)。腫瘤出現(xiàn)的廣泛出血壞死、囊性變這些形態(tài)學(xué)特點(diǎn)可能是胸腺上皮細(xì)胞和微環(huán)境相互作用所致的炎癥反應(yīng)性改變，這種壞死可能是一種梗死。

國(guó)內(nèi)報(bào)道的具有這種廣泛壞死囊性變特征的胸腺瘤較少，目前僅有3例報(bào)道。李劍[6]報(bào)道了2例胸腺瘤伴有廣泛凝固性壞死，病理診斷為B2和B3型胸腺瘤，隨訪(fǎng)10個(gè)月和8個(gè)月，患者均無(wú)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。白錫山等[7]報(bào)道了1例右上縱膈巨大胸腺瘤壞死繼發(fā)囊腫，起初被誤診為肺結(jié)核。因此，伴有廣泛壞死囊性變的胸腺瘤一定要廣泛取材，以免漏掉殘存的少量腫瘤組織，導(dǎo)致誤診漏診。本研究復(fù)習(xí)了我院2008年至2015年所有的胸腺瘤、胸腺癌病例，發(fā)現(xiàn)了2例具有所謂的自發(fā)退變特征的胸腺瘤，其中1例有胸膜侵犯，Masaoka分期Ⅲ期，隨訪(fǎng)28個(gè)月，預(yù)后良好。這種侵襲性胸腺瘤出現(xiàn)的廣泛出血壞死、囊性變是否真正代表腫瘤發(fā)生退變及良好的預(yù)后，尚需要更多的臨床資料積累及延長(zhǎng)隨訪(fǎng)時(shí)間評(píng)價(jià)這類(lèi)患者的預(yù)后。具有這種特征的胸腺瘤少見(jiàn)，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的前縱膈巨大腫瘤伴有胸膜、心包膜侵犯或出現(xiàn)胸水，可能診斷為惡性進(jìn)展期胸腺瘤，不能進(jìn)行手術(shù)治療。但在臨床工作中，我們要把這種帶有“自發(fā)退變”特征的胸腺瘤考慮到鑒別診斷中，以免延誤患者治療。具有這種形態(tài)學(xué)特征的胸腺瘤切記一定要廣泛取材，以免漏診誤診。

[1]W right CD，Wain JC.Acute presentation of thymoma with infarction or hemorrhage[J].Ann Thorac Surg，2006，82（5）：1901-1904.

[2]Hori D，Endo S，Tsubochi H，et al.Spontaneous regression of symptomatic thymoma caused by infarction[J].Gen Thorac Cardiovasc Surg，2008，56（9）：468-471.

[3]Moran CA，Suster S.Thymoma with prominent cystic and hemorrhagic changes and areas of necrosis and infarction：a clinicopathologic study of 25 cases[J].Am JSurg Pathol，2001，25（8）：1086-1090.

[4]Gray KM，Windsor M.Thymoma presenting with infarction[J]. Heart Lung Circ，2004，13（2）：191-194.

[5]Okagawa T，Uchida T，Suyama M.Thymoma with spotaneous regression and disappearance of pleural effusion[J].Gen Thorac Cardiovasc Surg，2007，55（12）：515-517.

[6]李劍，胡錦濤，左敏，等.胸腺瘤伴廣泛凝固性壞死2例[J].中華病理學(xué)雜志，2012，41（2）：132-133.

[7]白錫山，孫曉方，姚娟，等.巨大胸腺瘤壞死繼發(fā)囊腫誤診為肺結(jié)核1例[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2002，82（21）：1500-1501.

Clinicopathological features of thymoma with spontaneous regression and literature review

HAN Fei1，ZHENG Shaoqiang2，ZHU Xuyou1，WU Yunjin1，QIU Weizhe1，YIXianghua1
1.Department of Pathology，Tongji Hospital，Tongji University School of Medicine，Shanghai 200065，China；2.Department of Radiology，Tongji Hospital，Tongji University School of Medicine，Shanghai 200065，China

Objective To investigate the clinicopathological features of thymoma with spontaneous regression including extensive hemorrhage，necrosis and cystic changes，so as to deepen the understanding of this entity type of thymoma.Methods The clinico pathological features of two cases of thymomas with extensive hemorrhage，necrosis and cystic changes were analyzed，and immunohistochemical staining was performed.The findings were discussed on the basis of literature review.Results Extensive hemorrhage，necrosis and cystic changes occurred in both cases of thymomas.Case 1 was a female patient，61 years old with B2 thymoma，Masaoka stage Ⅲ，and no recurrence and metastasis occurred after follow-up for 28months.Case 2 was amale patient，65 years old with B2 thymoma，Masaoka stage I，and no recurrence and metastasis occurred after follow-up for 6 months.Conclusion This entity of thymoma with extensive hemorrhage，necrosis and cystic changesmay have inert biological behavior，butmore clinical data and prolonged duration of follow-up are needed to evaluate the prognosis.

Thymoma；Spontaneous regression；Hemorrhage；Necrosis；Cystic change

R733

A

2095-378X（2016）03-0196-05

10.3969/j.issn.2095-378X.2016.03.016

2016-04-05）

同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院優(yōu)秀學(xué)科后備人才計(jì)劃（HBRC1403）

韓 非（1980—），女，博士

易祥華，電子信箱：yixhxf@163.com