全麻聯(lián)合椎旁阻滯術(shù)對37例食管癌圍手術(shù)期患者生命體征及術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床觀察

李娜 劉曉寧 漆啟榮

(惠東縣人民醫(yī)院麻醉科，廣東 惠州 516300)

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全麻聯(lián)合椎旁阻滯術(shù)對37例食管癌圍手術(shù)期患者生命體征及術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床觀察

李娜 劉曉寧 漆啟榮

(惠東縣人民醫(yī)院麻醉科，廣東 惠州 516300)

目的 觀察全麻聯(lián)合椎旁阻滯術(shù)對食管癌圍手術(shù)期生命體征及術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響。方法 選取74例食管癌患者，隨機分為對照組和觀察組,每組37例。對照組麻采用全麻聯(lián)合硬脊膜外腔阻滯術(shù)，觀察組采用全麻聯(lián)合椎旁阻滯術(shù)，觀察兩組手術(shù)基本指標(biāo)，并重點比較兩組手術(shù)圍術(shù)期相關(guān)體征[體溫、心率、中心靜脈壓(CVP)、平均動脈壓(MAP)]變化和術(shù)后不同時點的時覺疼痛模擬評分(VAS)。結(jié)果 觀察組手術(shù)呼吸機支持時間較對照組短，(P<0.05)；兩組均出現(xiàn)體溫下降癥狀，對照組在T2～T5時點體溫均低于T0時點(P<0.05)，而觀察組體溫僅在T2～T4時點顯著低于T1時點(P<0.05)，但在T5時點時體溫恢復(fù)，且相較T1時點差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組HR均呈整體下降趨勢，且在T3、T4時點均低于同組T1時點(P<0.05)；兩組T1～T5時點的MAP值均較T0時點低，且觀察組T4～T5時點MAP較對照組下降更為明顯(P<0.05)，對照組在T4時點CVP有異常升高變化，較其他時點高(P<0.05)，而觀察組CVP較為平穩(wěn)；兩組均取得較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，但觀察組術(shù)后2 d的VAS評分較對照組低(P<0.05)。結(jié)論 全麻聯(lián)合椎旁阻滯術(shù)在術(shù)中雖然導(dǎo)致患者MAP下降明顯，但能有效減少呼吸支持時間，緩解體溫下降和減少CVP波動，且術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較優(yōu)，可作為臨床食管手術(shù)麻醉方案的優(yōu)先選擇。

食管手術(shù)； 椎旁阻滯術(shù)； 硬脊膜外腔阻滯術(shù)； 生命體征； 鎮(zhèn)痛

食管癌作為臨床較為常見的惡性腫瘤之一，開胸食管根治術(shù)是臨床治療的有效方法。目前臨床食管手術(shù)采用的麻醉方案主要有兩種：單純?nèi)?、全麻?fù)合。其中單純?nèi)榉桨赶滦g(shù)后鎮(zhèn)痛效果較差，且血漿去甲腎上腺素濃度在術(shù)后會異常升高，易誘發(fā)心血管劇烈反應(yīng)[1]。全麻復(fù)合主要有全麻聯(lián)合硬脊膜外腔阻滯術(shù)和椎旁阻滯術(shù)，且近年來在臨床均有廣泛應(yīng)用。本文對74例行食管手術(shù)患者分別行兩種復(fù)合麻醉方案，重點探討全麻聯(lián)合椎旁阻滯術(shù)對患者體征及術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料 研究對象為2014年3月至2015年9月期間來我院腫瘤科、普外科接受開胸食管手術(shù)的74例食管癌患者，抽簽隨機分為2組各37例。其中對照組男22例，女15例；年齡32～79歲，平均(58.1±7.6)歲；美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(ASA)分級：Ⅰ級14例，Ⅱ級23例；病變部位：食管中段27例，下段10例；組織學(xué)分型：鱗狀細胞癌32例，腺癌5例。觀察組男24例，女13例；年齡31～77歲，平均(57.9±7.5)歲；ASA分級：Ⅰ級16例，Ⅱ級21例；病變部位：食管中段25例，下段12例；組織學(xué)分型：鱗狀細胞癌34例，腺癌3例。本次研究經(jīng)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，且兩組上述基線資料相較無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①均通過癥狀觀察、細胞組織學(xué)、腫瘤標(biāo)志物等手段檢查確診；②年齡18～80歲；③對手術(shù)耐受且對本次研究所用麻醉等藥物無嚴重過敏史；④簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎等器質(zhì)性病變或其他惡性腫瘤疾??；②胸椎旁穿刺部位有感染；③患有嚴重精神意識障礙。

1.3 手術(shù)麻醉 兩組術(shù)前30 min常規(guī)肌肉注射苯巴比妥鈉0.1 g、阿托品0.5 mg，入室后連接監(jiān)護儀觀察患者體征。手術(shù)均在第4～5肋間選擇手術(shù)切口，在第7～8肋間置入胸腔引流管，室內(nèi)溫度設(shè)置在24 ℃左右為宜。(1)對照組：采用全麻聯(lián)合硬脊膜外腔阻滯術(shù)麻醉方案，開放靜脈后用咪唑安定0.1 mg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg和芬太尼4 μg/kg、司可林1.5 mg/kg快速誘導(dǎo)，插入雙腔支氣管導(dǎo)管行全麻操作。在全身麻醉前選擇選擇T6～7椎間隙行硬脊膜外腔穿刺，成功后頭向置管3～3.5 cm，并用3～5 mL的1.5%利多卡因作為麻醉初始試驗量，待出現(xiàn)麻醉平面后按照全麻操作行麻醉誘導(dǎo)插管。術(shù)中在硬脊膜外腔加入5 mL的0.25%布比卡因，每間隔1 h追加5 mL。(2)觀察組：采用全麻聯(lián)合椎旁阻滯術(shù)麻醉方案，全麻誘導(dǎo)后在手術(shù)一側(cè)T3～9之間采用5 mL的0.25%行椎旁神經(jīng)阻滯，患者取側(cè)臥位并在胸椎棘突后旁行3 cm小切口，在棘突最高處以垂直于皮膚的角度采用7號穿刺針行穿刺，穿刺深度根據(jù)約3 cm，觸到下一椎體橫突后將針尖改向滑過橫突1.0～1.5 cm左右，單次注入3 mL的0.25%布比卡因。

1.4 鎮(zhèn)痛方案 兩組患者術(shù)后縫皮時均開始給予靜脈自控鎮(zhèn)痛泵(PCIA)，鎮(zhèn)痛泵藥物成分相同，鎮(zhèn)痛泵藥物成分：舒芬太尼100 μg、曲馬多500 mg、9 mg格拉司瓊稀釋成150 mL溶液，輸注速度2 mL/h，可根據(jù)患者個體鎮(zhèn)痛差異進行按壓。

1.5 觀察指標(biāo) (1)比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、呼吸機支持時間等手術(shù)基本指標(biāo)；(2)觀察兩組圍手術(shù)期不同時點的體溫、HR、CVP、MAP等生命體征變化。T0：手術(shù)室靜息狀態(tài)；T1：全麻誘導(dǎo)氣管插管后；T2：轉(zhuǎn)為側(cè)臥位后；T3:硬脊膜外腔加藥或胸椎旁阻滯后5 min；T4：開胸單肺通氣后20 min；T5：手術(shù)結(jié)束拔管前時間段。(3)觀察術(shù)后2 h、術(shù)后1 d、術(shù)后2 d的VAS評分，總分10分，為患者自評，得分高低和疼痛程度呈正相關(guān)關(guān)系。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)基本指標(biāo)比較 對照組手術(shù)時間(248.3±37.2) min，術(shù)中出血量(228.6±43.0) mL，呼吸機支持時間(76.8±15.7) min；觀察組手術(shù)時間(250.1±38.4) min，術(shù)中出血量(224.7±41.5) mL，呼吸機支持時間(48.3±12.6) min；兩組手術(shù)時間、出血量較為接近，相較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；但觀察組呼吸機支持時間較對照組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組圍手術(shù)期體征比較 兩組麻醉操作中均未出現(xiàn)穿刺置管失敗、穿破胸膜及相關(guān)感染等不良癥狀，整體生命體征較為平穩(wěn)，手術(shù)均成功完成。

2.3 兩組體溫及HR變化 兩組體溫均呈整體下降變化，對照組T2、T3、T4、T5時點體溫較T0時點低，均差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組T2、T3、T4時點體溫較T0時點低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但于T4、T5時點有回升趨勢，且T5時點相較T0時點差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。組間相較可知觀察組T5時點較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組HR呈逐漸下降變化趨勢，兩組T3、T4時點HR均較T0時點低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)但兩組各時點相較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組體溫及HR變化比較

注：與同組T0時點相較，△P<0.05；組間相較，*P<0.05。

2.4 兩組MAP及CVP比較 兩組T1～T5時點MAP值較同組T0時點均差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組T4～T5時點MAP值較對照組下降更為顯著(P<0.05)；CVP方面觀察組變化較為平穩(wěn)，但對照組在T4時點較其他時點有明顯的波動升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組CVP及MAP比較

注：與同組T0時點相較，αP<0.05；與對照組T4～T5時點相較，βP<0.05；與同組其他時點相較，γP<0.05。

2.5 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較 術(shù)后鎮(zhèn)痛VAS評分對照組術(shù)后2 h(3.11±0.32), 術(shù)后1 d(2.52±0.37), 術(shù)后2 d(1.92±0.35); 觀察組術(shù)后2 h(3.13±0.35), 術(shù)后1 d(2.48±0.34), 術(shù)后2 d(1.67±0.41)。兩組術(shù)后2 h、術(shù)后1 d均取得較好的鎮(zhèn)痛效果，疼痛感逐漸減輕，兩組相較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；但觀察組術(shù)后2 d VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

本次研究主要選擇兩種較為常用的全麻復(fù)合方案進行對照研究，在兩組取得較好的臨床效果的同時我們也注意到全麻聯(lián)合椎旁阻滯術(shù)的特定優(yōu)勢，這也和蔣克東[2]的研究相符。臨床對麻醉穿刺部位的選擇主要有胸椎旁間隙(TPVS)和硬脊膜外腔，但該兩處穿刺局部麻醉均能通過阻滯局部交感神經(jīng)[3]、抑制手術(shù)區(qū)域神經(jīng)元的興奮，達到麻醉止痛的效果。本次研究中發(fā)現(xiàn)觀察組呼吸機支持時間明顯低于對照組，我院分析認為胸段高位硬膜外的麻醉操作存在穿透硬脊膜、硬膜外血腫、感染等風(fēng)險，而且受穿刺部位的影響硬脊膜外腔穿刺麻醉對呼吸的抑制和對平面容積上升的阻滯更為明顯，導(dǎo)致患者自主呼吸恢復(fù)時間延長等問題[4]。全麻復(fù)合椎旁阻滯通過將局麻藥物注射到椎旁神經(jīng)根出口處的壁層胸膜和肋橫突韌帶之間的筋膜層處，可以阻滯支配手術(shù)切口處的脊神經(jīng)和相鄰節(jié)段。而且相較硬脊膜外腔阻滯術(shù)來說具有一點突出優(yōu)勢：在滿足手術(shù)需要的前提下減少阻滯范圍，椎旁阻滯只阻滯一側(cè)的交感神經(jīng)，阻滯范圍限于手術(shù)單側(cè)的脊神經(jīng)根和交感神經(jīng)，而對側(cè)不受影響[5]。而硬脊膜外腔阻滯術(shù)雙側(cè)阻滯無疑會加劇對體循環(huán)的抑制程度，這對體循環(huán)改善和鎮(zhèn)痛明顯是不利的[6]。但是我們也注意到全麻復(fù)合椎旁阻滯對MAP的影響較大，考慮到開胸胸椎旁神經(jīng)阻滯對單肺通氣期肺內(nèi)分流并無顯著影響[7]，我們分析認為盡管單側(cè)阻滯對機體容量血管床的影響較小，但穿刺主要點更靠近交感鏈，最高穿刺點T3～T4處阻滯平面相應(yīng)較高，因此可能和對心臟交感神經(jīng)的阻滯更為充分影響有關(guān)。此外有研究[8]表明MAP變化和單點或多點椎旁阻滯操作并無關(guān)聯(lián)。

綜上，全麻聯(lián)合椎旁阻滯術(shù)在食管開胸手術(shù)中能有效穩(wěn)定患者生命特征，減輕循環(huán)抑制程度，且術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較好，是一種安全、有效的麻醉方案。

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2016-05-21)