某三級甲等腫瘤?？漆t(yī)院輸液工具應(yīng)用現(xiàn)狀調(diào)查分析

歐陽靜 江華容 陳大春 楊英 萬薇 陳國焱

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)，貴州 貴陽 550004；2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，貴州 貴陽 550003)

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·調(diào)查報告·

某三級甲等腫瘤專科醫(yī)院輸液工具應(yīng)用現(xiàn)狀調(diào)查分析

歐陽靜1江華容2陳大春2楊英2萬薇2陳國焱2

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)，貴州 貴陽 550004；2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，貴州 貴陽 550003)

目的 了解某三級甲等腫瘤?？漆t(yī)院輸液工具應(yīng)用、護理現(xiàn)狀及存在的問題，為進(jìn)一步提高靜脈治療質(zhì)量提供依據(jù)。方法 采用橫斷面調(diào)查的方法，設(shè)計靜療現(xiàn)狀調(diào)查問卷，對某三級甲等腫瘤?？漆t(yī)院的23個臨床科室進(jìn)行整群抽樣調(diào)查。結(jié)果 本次調(diào)查23個科室共1 076例住院患者，總輸液率為79.1%，靜脈輸液工具包括鋼針、留置針、中心靜脈置管(CVC)、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)、輸液港(PORT)導(dǎo)管5種。其中，PICC使用率最高，占34.0%，主要用于腫瘤科；留置針使用率次之，占29.5%，主要用于內(nèi)科；CVC使用率為14.9%，普遍使用于各個科室，用于外科和重癥監(jiān)護室最常見，PORT使用率最低，為0.7%，主要用于介入科。各科室使用的肝素封管液濃度為0～125 U/mL。中心靜脈輸液裝置基本已經(jīng)普及使用無針輸液接頭，極少數(shù)還在使用肝素帽。結(jié)論 腫瘤?？漆t(yī)院輸液裝置使用類型較多，其中以PICC置管為主，CVC仍然在外科及各類危重患者的監(jiān)測、治療和搶救中發(fā)揮重要作用，而PORT導(dǎo)管的應(yīng)用有待進(jìn)一步推廣和發(fā)展，醫(yī)院護理管理者應(yīng)規(guī)范護士操作，細(xì)劃靜療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范輸液工具的使用，以提高靜脈治療護理質(zhì)量。

靜脈治療； 輸液工具； 橫斷面調(diào)查； 腫瘤； 護理

Intravenous therapy; Infusion tools; Cross section survey; Tumor; Nursing

靜脈治療(Infusion therapy)是指將各種藥物以及血液(包括血液制品)，通過靜脈注入血液循環(huán)的治療方法，包括靜脈注射、靜脈輸液和靜脈輸血；常用工具包括：注射器、輸液(血)器、一次性靜脈輸液鋼針、外周靜脈留置針、中心靜脈導(dǎo)管(CVC)、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)、輸液港(PORT)以及輸液附加裝置等[1]。靜脈治療在臨床使用廣泛，其護理技術(shù)操作質(zhì)量關(guān)系病人安危。為此，2013年11月14日國家衛(wèi)生與計劃生育委員會發(fā)布了《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范(WS/T 433-2013)》并于2014年5月1日起正式實施，為我國靜脈輸液治療制訂了最低標(biāo)準(zhǔn)的專業(yè)技術(shù)規(guī)范。本研究旨在通過對某三級甲等腫瘤專科醫(yī)院靜脈治療輸液工具的使用情況及存在的問題進(jìn)行橫斷面調(diào)查，為腫瘤?？漆t(yī)院進(jìn)一步提高醫(yī)院靜脈治療護理質(zhì)量提供依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 對象一：采取整群抽樣的方法調(diào)查某三級甲等腫瘤?？漆t(yī)院所有住院患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)院信息管理系統(tǒng)上顯示的所有住院患者；排除標(biāo)準(zhǔn)：已經(jīng)出院的患者。對象二：采用普查的方法，觀察調(diào)查時間段內(nèi)所有在院的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者置有中心靜脈導(dǎo)管，患者或家屬能正確回答問題并自愿配合本次調(diào)查者；排除標(biāo)準(zhǔn)：調(diào)查當(dāng)時外出的患者，不能正確配合此次調(diào)查的患者或家屬。

1.2 方法

1.2.1 研究根據(jù)橫斷面調(diào)查要求設(shè)計

1.2.2 調(diào)查工具 研究者自行設(shè)計編制調(diào)查問卷，調(diào)查問卷通過查閱文獻(xiàn)設(shè)計后，由本院靜療小組5名護理專家共進(jìn)行審閱及預(yù)調(diào)查后反復(fù)修改而成，重測信度(ICC)值為0.89，大于0.75，有良好的信效度。調(diào)查表分為兩個部分：第一部分為醫(yī)院各科室置管情況匯總表，調(diào)查各科室各種輸液工具的應(yīng)用例次；第二部分為中心靜脈置管及維護情況調(diào)查表，主要內(nèi)容包括患者一般資料、置管類型、置管留置時間，附加裝置類型，維護情況，肝素封管液濃度。調(diào)查時間為2015年8月10-13日，已調(diào)查科室不重復(fù)調(diào)查。

1.2.3 調(diào)查方式 調(diào)查員為1名調(diào)研者,按患者是否有靜脈輸液醫(yī)囑逐床登記，統(tǒng)計各科室置管情況記錄表，然后對所有在院且置有中心靜脈輸液裝置的患者使用靜療現(xiàn)狀調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查，記錄患者的維護情況。調(diào)查結(jié)束完善缺失表格，確保無遺漏的數(shù)據(jù)。

1.2.4 質(zhì)量控制 本次調(diào)查由同一名調(diào)查者執(zhí)行，盡最大限度減少因調(diào)查過程中判斷標(biāo)準(zhǔn)不同而產(chǎn)生的判斷偏移。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 全部資料經(jīng)雙人核對整理后，采用Excel軟件錄入，建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行錄入后核查，計量資料采用例數(shù)、率、構(gòu)成比進(jìn)行統(tǒng)計描述。

2 結(jié)果

2.1 各輸液工具的應(yīng)用情況 本次調(diào)查23個科室共1 076例住院患者，總輸液率為79.1%,各科室靜脈輸液工具選擇統(tǒng)計、各類輸液裝置的構(gòu)成比，見表1和表2。

表1 各科室靜脈輸液工具選擇情況(n=1 076) 例(%)

表2 各類輸液裝置的構(gòu)成比

注：外周靜脈導(dǎo)管(Peripheral venous catheter，PVC)：包括一次性靜脈輸液鋼針穿刺和外周靜脈留置針穿刺。

2.2 中心靜脈置管部位及留置時間 見表3和表4。

表3 中心靜脈置管部位統(tǒng)計 例

表4 中心靜脈導(dǎo)管留置時間情況 例

2.3 中心靜脈輸液裝置維護及輸液連接情況 (1)本次調(diào)查的對象封管方式均為正壓封管，各科室使用的肝素封管液濃度不一致，在0～125 U/mL。(2)敷貼更換時間方面，PICC每周兩次，CVC 2 d 1次，PORT 1個月維護1次。(3)中心靜脈輸液裝置基本已經(jīng)普及使用無針輸液接頭(96.9%)，極少數(shù)還在使用肝素帽。

3 討論

3.1 輸液工具的種類和應(yīng)用情況

3.1.1 腫瘤?？漆t(yī)院鋼針使用率正在下降，留置針廣泛應(yīng)用于各個科室 隨著靜療技術(shù)的快速發(fā)展，不同的輸液裝置已經(jīng)普遍應(yīng)用于臨床，本次調(diào)查顯示該院總輸液率為79.1%，高于國內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查顯示的靜脈輸液率(73.35%)[2]?？紤]主要原因為調(diào)查醫(yī)院為腫瘤?？漆t(yī)院，腫瘤科化療病人占大部分。其中，鋼針使用率為20.9%，主要出現(xiàn)在非腫瘤治療的科室，如內(nèi)科、外科等。中心靜脈置管占79.1%，說明大量刺激性藥物的應(yīng)用使得中心靜脈置管(即CVC、PICC)成為臨床靜療工具的主流。雖然該院鋼針使用率與鋼針“0”容忍的要求差距甚遠(yuǎn)，但已經(jīng)低于有關(guān)調(diào)查結(jié)果[3]，本結(jié)果充分顯示腫瘤?？漆t(yī)院鋼針使用率正在下降,符合靜脈輸液工具的發(fā)展趨勢。

3.1.2 CVC仍然在外科及各類危重病人的監(jiān)測、治療和搶救中發(fā)揮重要作用 由表4可知，中心靜脈置管主要用于中長期的治療。作為較早應(yīng)用于臨床的中心靜脈置管，本次調(diào)查中CVC占靜脈輸液工具的構(gòu)成比為14.9%，仍廣泛應(yīng)用于各類危重病人的監(jiān)測、治療和搶救，尤以外科、重癥醫(yī)學(xué)科的患者為多。因為外科手術(shù)后患者、ICU患者大部分需監(jiān)測病情，特別是中心靜脈壓(CVP)的監(jiān)測，CVC管子直徑較大，可測CVP，可以在監(jiān)測病情及需要快速補液等搶救的情況下發(fā)揮其不可替代的作用。

3.1.3 PICC在腫瘤科的靜脈治療中起主導(dǎo)作用 從腫瘤?？漆t(yī)院整體來看，本次調(diào)查顯示PICC占輸液工具的34.0%(見表2)。從PICC分布來看，主要集中在腫瘤7個病區(qū)，占總量的60.3%，其余的16個科室占39.7%，主要是分布在手術(shù)科室中需要進(jìn)一步行化療的患者，兩個數(shù)字均說明PICC在腫瘤領(lǐng)域的靜脈治療中起著主導(dǎo)作用。

3.1.4 PORT導(dǎo)管的應(yīng)用極少 本次調(diào)查我院僅6例PORT置管患者，綜合反映較好，但是例數(shù)少，目前在國內(nèi)也尚未廣泛開展。PORT導(dǎo)管在國外已經(jīng)發(fā)展得比較成熟，而在國內(nèi)的應(yīng)用才處于起步階段。輸液港是一種可以完全植入人體內(nèi)的閉合靜脈輸液系統(tǒng)，可用于長期輸注高濃度化療藥物、完全腸外營養(yǎng)液、血制品以及血樣的采集等，置管病人日常生活可以洗澡、游泳等，大大提高了病人的生活質(zhì)量，且維護方便；但是，由于其技術(shù)要求高，材料昂貴，臨床應(yīng)用仍受到很多限制。

3.2 中心靜脈置管存在的問題 如表1所示，PICC并未普及所有科室，特別是內(nèi)外科應(yīng)用得很少，不到10例，可看出PICC在醫(yī)院并未普及各個科室。分析原因：(1)醫(yī)護人員主動輸液意識觀念較淡薄。PICC還未被許多內(nèi)外科醫(yī)護人員了解，所以大多首選置留置針和CVC，極少部分因為多次反復(fù)穿刺失敗后才被迫選擇PICC；那時，病人手臂上的大部分血管已經(jīng)被破壞，對病人的心理也有很大影響。(2)PICC維護現(xiàn)狀并不樂觀，主要表現(xiàn)在護士的維護技能不過關(guān)、健康宣教欠缺和PICC維護培訓(xùn)未普及。目前在我省，PICC的維護還趕不上置管后的需求，許多患者住在較偏遠(yuǎn)的地方，若進(jìn)行導(dǎo)管維護需回到原置管醫(yī)院，支付費用很大，許多病人就寧愿選擇在基層醫(yī)院都可以維護的CVC置管。對于貴州這樣經(jīng)濟落后的地區(qū)來說，PICC的維護相關(guān)培訓(xùn)的缺乏是阻礙其發(fā)展的一個很大的障礙。吉潔等[4]在調(diào)查上海市4所三級甲等醫(yī)院臨床護士對PICC維護的相關(guān)知識和技能的掌握情況中發(fā)現(xiàn)，臨床護士對PICC維護知識和技能各條目正確率并不能達(dá)到完全掌握，其中導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防和識別、導(dǎo)管固定方式、靜脈炎的處理等掌握率都低于60%，僅49.14%的護士接受過2次以上的PICC專門培訓(xùn)，提示了臨床護士培訓(xùn)的重要性。還有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，PICC患者出院后較多選擇在原穿刺醫(yī)院進(jìn)行維護，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的維護現(xiàn)狀并不樂觀，其發(fā)生堵塞和靜脈炎等并發(fā)癥的概率要大于在穿刺醫(yī)院維護的患者，PICC患者對出院后維護的認(rèn)知度較低，提示PICC相關(guān)培訓(xùn)并不能滿足穿刺醫(yī)院外的需求，若置管領(lǐng)頭醫(yī)院?？谱o士走進(jìn)社區(qū)和基層醫(yī)院，將較先進(jìn)的技術(shù)帶入社區(qū)，帶入基層，不失為方便患者進(jìn)而普及置管的雙贏之道。(3)護理人員對患者健康教育的缺乏。本次調(diào)查雖為有相關(guān)健康教育掌握情況的調(diào)查，但在詢問患者基本情況時，大部分患者對自己置管的有關(guān)注意事項、置管目的、置管的相關(guān)并發(fā)癥并不了解，提示PICC相關(guān)健康宣教的缺乏和患者自身自我管理能力較差。相關(guān)調(diào)查顯示，74.5%的護士對PICC健康宣教維持正性態(tài)度，但相關(guān)知識掌握欠佳，提示大多數(shù)護理人員能認(rèn)識到PICC健康教育的重要性，但實施健康教育的行為效果有待提高。

PORT導(dǎo)管在國內(nèi)才處于起步階段，較PICC而言，其更方面患者的日常生活，如洗澡、游泳等；更方便帶管出院的維護，我院為一個月維護一次。但我院僅6例PORT置管患者，分析原因：置管費用較高是目前其在我省發(fā)展的最大障礙，希望在今后醫(yī)保政策的支持和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展下能得到普及，為更多因經(jīng)濟因素不能享受到先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)的患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

3.3 對策

3.3.1 靜療護士能力的培訓(xùn)有待加強 靜療標(biāo)準(zhǔn)是我國靜脈治療的第一個行業(yè)規(guī)范，因此對它的準(zhǔn)確理解和正確把握顯得尤為重要。醫(yī)院靜療小組成員應(yīng)提高自身能力，并加強對科室護理人員的靜療知識的相關(guān)培訓(xùn)、交流，提高靜療護士正確選擇及維護輸液工具的能力。

3.3.2 提升置管患者導(dǎo)管自我管理能力 本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者掌握相關(guān)知識和自我護理能力不足，提示在提升護理人員對置管患者實施有效的健康教育能力的基礎(chǔ)上，提高患者自護能力和健康行為意識，可減少PICC早期導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥[7]。相關(guān)Meta分析[8]結(jié)果也顯示，不同健康教育模式的干預(yù)組PICC患者的自我護理能力均較對照組或自身干預(yù)前顯著提高。

3.3.3 靜脈治療質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)亟待建立 李旭英等[9]在對照國家衛(wèi)計委《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》的同時，根據(jù)《靜療規(guī)范》中的重點和難點,制訂了靜脈治療護理操作質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，通過定期督導(dǎo)臨床靜脈輸液質(zhì)量，強化護士規(guī)范靜脈治療護理技術(shù)，有效降低鋼針使用率，提高血管通路管理質(zhì)量。護理管理者及PICC門診置管護士應(yīng)在貫徹執(zhí)行《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》的基礎(chǔ)上，根據(jù)本院的實際情況，制訂符合本院靜療現(xiàn)狀的評價標(biāo)準(zhǔn)，讓各科室按照靜療治療評價標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范實施操作，由護理管理者定期進(jìn)行質(zhì)量的評價和維持。

3.3.4 醫(yī)院靜療管理體系有待完善 王增英等[10]運用三級監(jiān)控模式提高了PICC置管病人的質(zhì)量管理，張敏等[11]應(yīng)用自制靜脈治療監(jiān)控路徑表對靜脈治療患者進(jìn)行全程控制、全程宣教，有效提高了靜脈治療護理質(zhì)量，更好地落實了健康宣教，進(jìn)而和諧了護患關(guān)系，提高了患者滿意度。我院應(yīng)加強護理管理隊伍的建設(shè)，明確各管理者的職責(zé)，以便于有序統(tǒng)一地規(guī)范化管理，更好地為病人提供高質(zhì)量的靜脈治療服務(wù)。

總的來說，目前的輸液工具都各有其利弊，但在各個科室都發(fā)揮著它們各自的優(yōu)勢，醫(yī)護人員應(yīng)在熟練掌握其置管基本流程及維護規(guī)范的基礎(chǔ)上，根據(jù)輸液工具的適用范圍，根據(jù)患者的治療方案、經(jīng)濟條件、居住地的醫(yī)療條件血管情況、是否方便出院帶管的定期維護，甚至是病人的文化水平等來選擇輸液工具的使用。特別是在中長期使用的中心靜脈置管的選擇上，應(yīng)最大限度地增加靜脈輸液的質(zhì)量和患者的舒適度，減少其經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。相信隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展及醫(yī)保政策的支持，中心靜脈置管特別是PICC和PORT導(dǎo)管將會得到更廣泛地應(yīng)用。

[1] 中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.WS/T433-2013靜脈治療護理操作技術(shù)規(guī)范[S].2013.

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貴州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院臨床科研項目(編號：GZSZLYB20140X)

歐陽靜(1991-)，女，貴州畢節(jié)，碩士在讀，研究方向：腫瘤護理

江華容，E-mail：Jianghuarong@163.com

R472，R197.39

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.18.024

2016-03-18)