脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測的護理效果觀察

蔣爭艷 寧余音 蔣茜群 楊小鳳

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023)

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脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測的護理效果觀察

蔣爭艷 寧余音 蔣茜群 楊小鳳

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023)

目的 規(guī)范脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測的護理，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高危重患者搶救的成功率。方法 將某院60例脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測的危重癥患者按入住ICU的時間分為兩組，其中觀察組33例，對照組27例。觀察組實施脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測護理路徑(包括技術(shù)準(zhǔn)入、系統(tǒng)培訓(xùn)、規(guī)范操作和監(jiān)測規(guī)程)，對照組采用常規(guī)護理。觀察比較兩組患者導(dǎo)管穿刺點滲血滲液情況、細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果、導(dǎo)管留置時間、大小腿周徑的變化情況。結(jié)果 相較于對照組，觀察組患者實施規(guī)范護理臨床路徑后，穿刺點滲血滲液及導(dǎo)管留置時間明顯減少(P<0.05)；導(dǎo)管末端致病菌培養(yǎng)發(fā)生率顯著降低(P<0.05)，而大小腿周徑無明顯變化(P>0.05)。結(jié)論 實施脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測護理路徑可減少并發(fā)癥發(fā)生率；降低感染率；提高患者搶救成功率。

護理路徑； 脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測； 護理

Nursing path; Pulse indicator cardiac output; Nursing

脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測(Pulse indicator cardiac output，PiCCO)是一項全新的微創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)，采用“熱稀釋”方法測量單次心排血量，通過分析動脈壓力波形下的曲線面積獲得連續(xù)心輸出量[1]，能反映循環(huán)功能、血容量變化、心臟前負(fù)荷及肺血管通透性等重要指標(biāo)，提高危重患者血液動力學(xué)監(jiān)測的準(zhǔn)確性，為醫(yī)護人員對危重病人的診療提供可靠的依據(jù)，從而提高危重患者搶救的成功率。但是，PiCCO監(jiān)測技術(shù)敏感度高，監(jiān)測指標(biāo)多，護理不當(dāng)會嚴(yán)重影響監(jiān)測結(jié)果的準(zhǔn)確性，甚至導(dǎo)致危及生命的并發(fā)癥發(fā)生。為此，筆者在PiCCO監(jiān)測護理中制訂了臨床護理路徑，并在臨床實施，取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年3月-2015年4月入住ICU并應(yīng)用PiCCO監(jiān)護儀監(jiān)測的危重癥患者60例為研究對象，以其中2014年4月-2015年4月實施PiCCO監(jiān)測臨床護理路徑的33例患者作為觀察組；以2013年3月-2014年3月未實施臨床護理路徑的27例患者作為對照組。兩組患者臨床資料如下：觀察組心肺復(fù)蘇術(shù)后6例，膿毒性休克5例，重癥急性胰腺炎休克1例，急性心肌梗死5例，重癥肺炎8例，呼吸衰竭3例，低血容量性休克1例，多器官功能障礙4例，APACHEII評分為(28.24±3.54)分；男性25例，女性8例，年齡38～90歲，平均(65.2±7.3)歲，留置PiCCO導(dǎo)管的部位:留置右股動脈25例，左股動脈6例，左肱動脈1例，左橈動脈1例。對照組心肺復(fù)蘇術(shù)后3例，感染性休克7例，低血容量休克2例，急性心肌梗死4例，重癥肺炎3例，呼吸衰竭4例，多器官功能障礙3例, 重癥胰腺炎1例，APACHEII評分為(29.22±4.12)分；其中男性17例，女性10例，年齡43～90歲，平均(69.6±5.6)歲；留置PiCCO導(dǎo)管的部位：留置右股動脈22例，留置左股動脈5例。兩組患者在性別、年齡、疾病類型、置管部位、疾病的嚴(yán)重程度等方面經(jīng)統(tǒng)計學(xué)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。PiCCO監(jiān)測臨床護理路徑經(jīng)護理部備案及我院倫理委員會批準(zhǔn),置管相關(guān)問題告知患者家屬，經(jīng)家屬同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 執(zhí)行PiCCO置管的常規(guī)護理：(1)置管前：配合醫(yī)生進(jìn)行PiCCO置管工作，準(zhǔn)備好PiCCO 穿刺包以保障最大的無菌屏障，協(xié)助取患者的體位。(2)置管成功后：妥善固定導(dǎo)管，PiCCO置管穿刺點按深靜脈置管護理常規(guī)進(jìn)行護理，穿刺點予3 M公司9 536 HP敷貼，每周更換，如有污染立即更換。(3)術(shù)肢護理：股動脈穿刺后要保持術(shù)肢伸直、制動，避免彎曲，進(jìn)行軸線翻身，翻身時角度不超過40°。(4)規(guī)范觀測肢體周徑，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥：置管后立即測量患者的腿(臂)周徑并記錄，并在測量處用記號筆標(biāo)記，每天每班在同處測量腿(臂)周徑并與上一次進(jìn)行比較，一旦發(fā)現(xiàn)患者腿(臂)周徑測量差值>1.5 cm、術(shù)肢足背動脈搏動較弱、皮膚溫度明顯低于另一側(cè)等情況，應(yīng)及時報告醫(yī)生處理。(5)每天術(shù)肢氣壓治療2次，并觀察術(shù)肢足背動脈搏動及皮膚溫度情況。(6)拔除導(dǎo)管護理：拔除導(dǎo)管前配合醫(yī)生行床旁的血管超聲檢查，準(zhǔn)備好拔管用物，拔除導(dǎo)管后壓迫穿刺點10～15 min，觀察穿刺點有無出血滲血情況，皮膚消毒劑消毒待干后用無菌方紗履蓋穿刺點。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上實施護理路徑，具體如下：(1)制訂PiCCO護理臨床路徑：內(nèi)容包括：護理規(guī)范、操作流程、壓力波形的觀察與分析及護理指引，并以圖表式表達(dá)。(2)規(guī)定PiCCO護理人員準(zhǔn)入資質(zhì)：選定取得ICU?？谱o士資質(zhì)的護理人員對血流動力學(xué)小組成員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)并考核，使其熟練掌握PiCCO的相關(guān)知識、護理操作流程、護理指引、相關(guān)護理措施及配合醫(yī)生進(jìn)行定標(biāo)工作的護理人員進(jìn)行相關(guān)護理，由護理小組成員負(fù)責(zé)對患者的病情進(jìn)行評估、會診。(3)制訂導(dǎo)管維護操作標(biāo)準(zhǔn)：PiCCO置管穿刺點在24 h內(nèi)增加使用氣囊性創(chuàng)口貼NZ-B-CKT(杭州能可愛心醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn))壓迫穿刺點，24 h后更換3 M公司9 536 HP敷貼；規(guī)定在進(jìn)行PiCCO導(dǎo)管維護時必須嚴(yán)格執(zhí)行最大無菌屏障，使更換貼膜區(qū)域達(dá)到最大的無菌區(qū)。強調(diào)操作細(xì)節(jié)，如使用酒精消毒時，切勿消毒穿刺點或過分用力摩擦皮膚，以免刺穿點及其周圍皮膚化學(xué)性損傷。同時，要求在消毒時棉球必須擰干，且擦拭以不滴液為度。(4)統(tǒng)一改進(jìn)導(dǎo)管固定方法：在妥善固定導(dǎo)管的基礎(chǔ)上對固定方法進(jìn)行優(yōu)化：將導(dǎo)管呈U型擺放，降低導(dǎo)管張力，貼無菌敷料時，敷料中央對準(zhǔn)穿刺點，無張力垂放，應(yīng)先沿著導(dǎo)管捏壓敷料，再將整片敷料壓牢，導(dǎo)管低端增加用導(dǎo)管固定器B型、E型妥善固定動脈導(dǎo)管及換能器導(dǎo)管。(5)規(guī)范定標(biāo)流程：分別為定標(biāo)前、定標(biāo)時、定標(biāo)后。定標(biāo)前測量患者CVP并校準(zhǔn)換能器調(diào)節(jié)零點位置，配合醫(yī)生準(zhǔn)備好定標(biāo)冰鹽水15 mL；用2%葡萄糖酸氯己定醇消毒注入口連接處15 s待干；將PiCCO儀調(diào)至定標(biāo)注入液體狀態(tài),等待儀器屏幕提示；定標(biāo)時要將在4 s內(nèi)勻速注入所有定標(biāo)液體，注射完成之后要關(guān)閉裝有注射液的注射器的旋閥，等待測量結(jié)果出現(xiàn)之后方可觸摸或移動患者,反復(fù)注入3次定標(biāo)液體，每次誤差約<10%，定標(biāo)后取3次定標(biāo)的均值,即為患者的定標(biāo)監(jiān)測數(shù)值。規(guī)范定標(biāo)流程，清晰定標(biāo)時的要點及重點環(huán)節(jié)，保證監(jiān)測的準(zhǔn)確性。(6)健側(cè)肢體每天也進(jìn)行氣壓治療2次。

1.3 評價指標(biāo)及評價方法 (1)統(tǒng)計穿刺點發(fā)生滲血滲液的例數(shù)，滲血滲液的評價參照局部滲血情況判定：根據(jù)患者活動及臥位時敷料滲血的情況可分為輕度出血(患者活動時穿刺點滲血滲濕敷料)，中度出血(患者平臥時穿刺點滲血滲濕敷料)，嚴(yán)重出血(患者穿刺點滲血不止甚至沿管壁流出[2])。(2)導(dǎo)管留置時間：從置管成功到拔除導(dǎo)管，計算天數(shù)。(3)肢體腫脹情況監(jiān)測：根據(jù)四肢周徑測量的部位、體位與測量點要求進(jìn)行測量[3]，采用軟皮尺測量，以cm為單位。(4)導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率：計算感染例數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者穿刺點滲血滲液、導(dǎo)管末端細(xì)菌培養(yǎng)情況及導(dǎo)管留置時間比較 見表1。

表1 兩組穿刺點滲血滲液、導(dǎo)管末端細(xì)菌培養(yǎng)及導(dǎo)管留置時間比較 例

2.2 兩組患者大小腿周徑變化情況比較 見表2。

表2 兩組患者大小腿周徑變化情況比較 例

3 討論

3.1 實施PiCCO臨床護理路徑規(guī)范操作，能減少并發(fā)癥發(fā)生 表1的研究結(jié)果表明：實施PiCCO臨床護理路徑后減少了穿刺點滲血滲液(P<0.05)。由于觀察組在PiCCO置管后穿刺點24 h內(nèi)增加使用氣囊性創(chuàng)口貼壓迫穿刺點，使局部形成有效壓迫力，避免了穿刺口皮下出血。申葉林等[4]研究發(fā)現(xiàn)，中心靜脈導(dǎo)管穿刺口滲血與導(dǎo)管移位、縫線脫落有關(guān)；不管是縫線脫落還是導(dǎo)管移位，都跟導(dǎo)管的固定有密切關(guān)系。觀察組患者使用3 M型號為9 534 HP 3 M透明敷料，可有效固定中心靜脈導(dǎo)管，加上導(dǎo)管呈U型擺放，低張力固定，減少管道移位和牽拉，便于穿刺點的觀察；另外再使用導(dǎo)管固定器固定導(dǎo)管，減少導(dǎo)管來回輕微移動、拉扯，保證PiCCO導(dǎo)管的監(jiān)測各導(dǎo)管、三通管路及換能器銜接牢固，從而減少導(dǎo)管的滲血滲液情況。而以往一直沒有使用這一技術(shù)，置管后只貼敷貼。

另一方面，實施PiCCO臨床護理路徑后減少了導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率(P<0.05)。研究中制訂PiCCO臨床護理路徑內(nèi)容簡明扼要、重點突出，對正常參數(shù)值及異常值代表的意義加以說明，讓護理人員一目了然；只要按照臨床路徑表執(zhí)行，就能達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化的治療、護理。劉麗平等[6]分析發(fā)現(xiàn)：細(xì)菌在導(dǎo)管穿刺部位繁殖并引起感染；過多調(diào)整導(dǎo)管內(nèi)芯有可能導(dǎo)致導(dǎo)管腔內(nèi)細(xì)菌定植；宿主遠(yuǎn)處感染灶的血源性擴散導(dǎo)致菌血癥，并引起細(xì)菌在導(dǎo)管腔內(nèi)定植；導(dǎo)管內(nèi)注射液，壓力監(jiān)測裝置或?qū)Ч芫€引起的污染等。觀察組患者PiCCO導(dǎo)管護理：及時制訂?？谱o理臨床路徑，并組織ICU各層級護理人員進(jìn)行培訓(xùn)與考核，從而使護士熟練掌握操作技術(shù)和操作流程，并做好PiCCO導(dǎo)管的維護和管理，規(guī)范定標(biāo)流程，清晰定標(biāo)時的重點環(huán)節(jié)，保證監(jiān)測過程各環(huán)節(jié)中的無菌要求及操作規(guī)范，減少導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率。

3.2 實施PiCCO臨床護理路徑可縮短導(dǎo)管留置時間 表1的研究結(jié)果表明：實施PiCCO臨床護理路徑后可縮短導(dǎo)管時間。本研究通過嚴(yán)格控制護理者的準(zhǔn)入，有資質(zhì)并經(jīng)過科室培訓(xùn)考核合格的護理人員進(jìn)行護理，其熟練掌握PiCCO監(jiān)護儀的波形觀察，分析血流動力學(xué)的各項監(jiān)測指標(biāo)及意義，能及時發(fā)現(xiàn)問題和解決問題，在掌握監(jiān)測理論的基礎(chǔ)上對患者進(jìn)行規(guī)范化、專業(yè)化護理，可以積極配合醫(yī)生工作，有效地進(jìn)行危重患者的監(jiān)護,更好地提高搶救成功率，使患者盡早轉(zhuǎn)危為安，提早解除PiCCO監(jiān)測，從而使留置時間明顯縮短。

3.3 兩組患者留置PiCCO導(dǎo)管肢體水腫無統(tǒng)計學(xué)差異 兩組患者腿(臂)周徑變化無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，說明兩組患者肢體水腫無顯著差異。兩組患者均進(jìn)行間歇氣壓治療，促進(jìn)血液回流，改善下肢血液循環(huán)，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。PiCCO臨床護理路徑增加另一側(cè)肢體氣壓治療，目的是使雙側(cè)肢體均能進(jìn)行間歇性氣囊壓迫, 讓患者的靜脈血流速度相對得到加快,并保持瓣膜功能的正常[7]。間斷氣囊壓迫應(yīng)用于外科及關(guān)節(jié)手術(shù)后下肢深靜脈血栓的預(yù)防已取得較肯定的療效[8]。從研究結(jié)果看，觀察組發(fā)生肢體增粗例數(shù)少于對照組，但統(tǒng)計學(xué)分析無差異，可能與樣本量小有關(guān)；隨著病例數(shù)增加可能會呈現(xiàn)出差異，因此留置PiCCO導(dǎo)管后給予氣壓治療的肢體、時間與頻次，這是以后研究探索的方向。

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廣西衛(wèi)生計生委計劃課題(編號：Z2016674)

蔣爭艷(1978-)，女，廣西全州，本科，副主任護師，科護士長，從事護理管理和臨床護理工作

寧余音，E-mail：1372471513@qq.com

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.18.014

2016-03-13)