J波心電圖3例分析

張國(guó)強(qiáng) 倪紅林 孫嫻超

J波心電圖3例分析

張國(guó)強(qiáng) 倪紅林 孫嫻超

J波是指心電圖上J點(diǎn)抬高≥0.10mV、時(shí)間≥20ms的圓頂狀或駝峰狀波，又稱為Osborn波。1994 年Bjer－regarrd和Aizawa分別報(bào)道心電圖伴有J波者可發(fā)生特發(fā)性心室顫動(dòng)后，J波開始受到臨床的高度重視。隨后，有價(jià)值的臨床研究相繼面世，J波已成為無創(chuàng)性心電學(xué)的研究熱門。本文選取我院收治的3例典型J波病例，探討其臨床特點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

例1患者男性，57歲。體檢心電圖（圖1A）示竇性心律（53次/min），P-R間期0.28s，QRS波群在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ呈rs型，Ⅱs＞Ⅲs，心電軸-54°；V1呈Qr型，V2呈rSR'型，時(shí)間0.14s，V5、V6呈RS型R/S＜1；V1～V3出現(xiàn)J點(diǎn)抬高、ST段呈下斜型抬高0.10～ 0.20mV及T波倒置。疑似Brugada波，因此加做高位右心導(dǎo)聯(lián)（V1～V3電極放置高一肋間，圖1B）時(shí)發(fā)現(xiàn)波形更典型[1]。心電圖診斷：竇性心動(dòng)過緩，一度房室傳導(dǎo)阻滯，假性心電軸左偏，提示完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，順鐘向轉(zhuǎn)位，提示Ⅰ型Brugada波。

例2患者男性，32歲。臨床診斷：抑郁癥，過量注射麻醉藥品，心肺復(fù)蘇后。呼吸心跳驟停急診入院心肺復(fù)蘇后心電圖（圖2A）示竇性心律（116次/ min），P-R間期0.15s，室性期前收縮（1次），Q-T間期0.28s，V4～V5T波低平?；颊咝碾姳O(jiān)測(cè)示頻發(fā)室性期前收縮伴短陣室性心動(dòng)過速，8h后腦電圖顯示低平波，15h后床邊心電圖（圖2B）示加速的房性逸搏心律（90次/min，V1可見P′波），室性期前收縮（1次）出現(xiàn)直立J波（除aVR外）較7h前心電圖（圖略）進(jìn)一步加深，Q-T間期0.40s，T波倒置?；颊呓?jīng)積極搶救仍無效，臨終前出現(xiàn)室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)后致全心停搏。心電圖診斷：竇性心動(dòng)過速，室性期前收縮，加速的房性逸搏心律，異常J波，T波改變。

圖1 例1患者的心電圖。

圖2 例2患者的心電圖。

例3患者男性，25歲。臨床診斷：急性出血性壞死型胰腺炎，心肺復(fù)蘇后。心電圖（圖3）示竇性心律（76次/min），P-R間期0.21s，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF見直立J波及ST段壓低0.05mV，ST段時(shí)間延長(zhǎng)達(dá)0.28s，T波形態(tài)高尖。急診生化：代謝性酸中毒，pH7.15，急性腎功能衰竭，K+6.7mmol/L，Ca2+2.01mmol/L。心電圖診斷：竇性心律；P波增寬伴切跡，提示左心房阻滯所致，一度房室傳導(dǎo)阻滯；下壁出現(xiàn)異常J波；ST段水平延長(zhǎng)，T波高尖，符合低鈣、高鉀的心電圖改變?；颊呃^發(fā)多臟器功能衰竭，治療無效死亡。

2 討論

Tomashewski首次發(fā)現(xiàn)并報(bào)告低溫性J波距今已經(jīng)70多年了，目前已發(fā)現(xiàn)十幾種明確的原因可引起J波。通過一系列基礎(chǔ)研究，J波的發(fā)生機(jī)制最終得到確認(rèn)，即J波形成的分子學(xué)機(jī)制是Ito（一過性外向電流）電流增強(qiáng)的結(jié)果，其細(xì)胞學(xué)電生理機(jī)制是各種因素（生理及病理性）使跨室壁的電壓梯度、復(fù)極的異質(zhì)性及離散度增大最終形成J波[1]。

例1患者的心電圖特點(diǎn)是V1～V3出現(xiàn)J點(diǎn)抬高＞0.20mV及ST段下斜型抬高伴T波倒置，符合Ⅰ型Brugada波。目前，Brugada綜合征逐漸被認(rèn)為是一種以早復(fù)極異常、室性心律失常和猝死為特征的J波綜合征之一，是由于編碼心臟Na+通道的基因突變而導(dǎo)致的一組離子通道疾病[2]。V1～V3QRS波群后的J波是Brugada波的一個(gè)特征性改變，系右心室的心外膜與心內(nèi)膜Ito電流存在明顯的差異而形成[1]。在許多動(dòng)物及人均觀察到心外膜細(xì)胞Ito電流較心內(nèi)膜明顯，且右心室較左心室明顯，Brugada波患者右心室外膜動(dòng)作電位平臺(tái)缺如，而心內(nèi)膜細(xì)胞動(dòng)作電位平臺(tái)依然存在，可引起透壁性復(fù)極不均勻，引起異常大的J波，以及ST段抬高，平臺(tái)消失和平臺(tái)存在的心肌之間存在明顯電位差，可局部再興奮，即2相折返，可產(chǎn)生非常早的期前收縮，并可引起折返性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)。

圖3 例3患者的心電圖。

例2患者因過量麻醉藥物引起呼吸、心跳停止，成功復(fù)蘇出現(xiàn)異常J波，其發(fā)生與自主神經(jīng)興奮性不均衡，或與交感神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙有關(guān)。J波的發(fā)生受多種因素的影響，例如受體溫影響：溫度越低J波越明顯。同時(shí)受到體內(nèi)pH值影響：體液呈酸性時(shí)J波可能明顯，如例3，由酸性轉(zhuǎn)為正常時(shí)J波可能消失[1]。J波與惡性心律失常有一定的關(guān)系，其機(jī)制與觸發(fā)活動(dòng)、2相折返有關(guān)[1]，有重要的臨床價(jià)值。

J波在心電圖中的發(fā)生率約2.5%～18.2%，但并非所有J波患者均存在猝死風(fēng)險(xiǎn)，高危J波主要與以下幾個(gè)因素有關(guān)：（1）分布導(dǎo)聯(lián)：出現(xiàn)在左前側(cè)導(dǎo)聯(lián)者（Ⅰ、V4～V6）極少發(fā)生室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)，而出現(xiàn)在下壁導(dǎo)聯(lián)者常可發(fā)生室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)，J波出現(xiàn)在所有導(dǎo)聯(lián)者可發(fā)生心室顫動(dòng)電風(fēng)暴[3]。（2）振幅：當(dāng)J波振幅≥0.20mV時(shí)危險(xiǎn)程度更大。（3）動(dòng)態(tài)變化：室性心動(dòng)過速心室顫動(dòng)發(fā)作前可見振幅顯著增高。（4）長(zhǎng)間歇依賴性J波振幅增高。（5）頻發(fā)短偶聯(lián)間期室性期前收縮，呈RonT或短-長(zhǎng)-短周期現(xiàn)象。（6）既往有多形性室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)、不明原因暈厥病史，家族性心臟性猝死等。在確定是否為高危J波時(shí)，應(yīng)將心電圖表現(xiàn)與病史結(jié)合起來分析。因而提高對(duì)心電圖J波的診斷和觀察格外重要。

[1]郭繼鴻.新概念心電圖[M].4版.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社, 2014∶131-172.

[2]Tikkanen J T,Anttonen O,Junttila M J,et al.Long-term outcome associated with early repolarization on electrocaidiography[J].N Engl J Med,2009,361（26）∶2529-2537.

[3]項(xiàng)美香,葉沈峰.特發(fā)性J波在預(yù)警心臟性猝死中的意義[J].心電與循環(huán),2015,34（6）∶415-416.

2016-06-14）

（本文編輯：楊麗）

314000武警浙江省總隊(duì)嘉興醫(yī)院心電圖室

倪紅林，E-mail：ni_hong_lin2011@163.com