經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)后新發(fā)心房顫動的系統(tǒng)評價

朱灝，任曉敏，蔡金贊，冒晨昱，潘道蓉，田乃亮，張瑤俊

臨床研究

經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)后新發(fā)心房顫動的系統(tǒng)評價

朱灝，任曉敏*，蔡金贊，冒晨昱，潘道蓉，田乃亮，張瑤俊

目的：系統(tǒng)評價經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)后新發(fā)心房顫動（房顫）的發(fā)生率及預(yù)測因子。

方法：全面檢索PubMed、Springer、Elsevier-SDOL、EMbase、SSCI、CNKI、VIP、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)在2009-01至2016-01期間發(fā)表的主動脈瓣置換術(shù)后新發(fā)房顫的研究文獻(xiàn)。利用疾病患病率或發(fā)病率質(zhì)量準(zhǔn)則評價文獻(xiàn)質(zhì)量，運用Comprehensive Meta Analysis軟件版本2.0進(jìn)行Meta分析。

結(jié)果：最終納入14個研究，其中4個為多中心隨機(jī)對照研究，共包含6 626例接受經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣膜置換術(shù)的嚴(yán)重主動脈瓣狹窄患者。術(shù)后新發(fā)房顫的發(fā)生率為11.1%[95%可信區(qū)間（CI）: 10.3～11.9]。經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣膜置換術(shù)后發(fā)生新發(fā)房顫的獨立預(yù)測因子包括：經(jīng)心尖途徑[比值比（OR）=2.16，95%CI：1.58～2.94，P＜0.001]、手術(shù)相關(guān)心臟事件（OR=1.59，95% CI：1.08～2.36，P=0.01）、手術(shù)相關(guān)出血事件（OR=1.56，95% CI：1.00～2.45，P=0.04）、心房過大（每增加1mm/m2，OR=1.21，95% CI：1.09～1.34，P＜0.001）。

結(jié)論：經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)后新發(fā)房顫的發(fā)生率較高，且可能導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床不良事件。深入研究其預(yù)測因子有利于提高主動脈瓣置換術(shù)后的安全性。

心臟瓣膜，人工；心房顫動；系統(tǒng)分析

Objective: To systematically review the occurrence rate and predictors of new-onset atrial fbrillation (NOAF) in patients after transcatheter aortic valve replacement (TAVR).

Methods: We completely searched PubMed, Springer, Elsevier-SDOL, EMbase, SSCI, CNKI, VIP, Chinese biomedical literature database, Wanfang data resource from 2009-01 to 2016-01 for literatures regarding NOAF after TAVR. The quality of literature was assessed by Loney criteria and Jadad scale; Meta analysis was conducted by Comprehensive Meta-analysis version 2.0 software.

Results: A total of 14 eligible studies including 4 multi center randomized clinical trial were fnally enrolled. There were 6626 patients with severe aortic valve stenosis received TAVR in our research. The post-procedural occurrence rate of NOAF was 11.1% (95% CI 10.3-11.9); the relevant predictors included trans-apical approach (OR=2.16, 95% CI 1.58-2.94, P＜0.001), operation related cardiac event (OR=1.59, 95% CI 1.08-2.36, P=0.01), operation related bleeding event (OR=1.56, 95% CI 1.004-2.45, P=0.04), larger atrial size, with each 1 mm/m2 elevation (OR=1.21, 95% CI 1.09-1.34, P＜0.001).

Conclusion: The occurrence rate of NOAF was relatively high in patients with TAVR, which may incur severe clinical adverse event. Intensive study for its predictors could improve the safety of TAVR in relevant patients.

(Chinese Circulation Journal, 2016,31:1106.)

經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）是一種以介入方式完成主動脈瓣置換的新技術(shù)，由法國的Cribier等[1]于2002年首次報道，為失去外科手術(shù)機(jī)會的嚴(yán)重主動脈瓣狹窄（aortic stenosis，AS）患者的治療帶來了希望。PARTNER A研究表明TAVR治療AS患者與傳統(tǒng)的外科手術(shù)相比療效相當(dāng)，術(shù)后隨訪1年的死亡率沒有明顯差異[2]。同時PARTNER B研究表明TAVR治療組患者1年的死亡率和復(fù)合終點事件發(fā)生率均顯著低于藥物保守治療組[3]。因此，近年來TAVR已經(jīng)逐漸成為高危AS患者的一種替代治療選擇[4]。

Framingham研究中報道了大約有20%的腦卒中由心房顫動（房顫）引起[5]?，F(xiàn)有研究表明，罹患嚴(yán)重AS的高齡（＞80歲）患者中，約有25%～35%合并有房顫[6-9]，而術(shù)前存在的房顫是這些患者外科手術(shù)治療后遠(yuǎn)期不良事件（包括死亡、心力衰竭、卒中）發(fā)生的重要危險因素[10]。而外科主動脈瓣置換手術(shù)后新發(fā)房顫作為常見并發(fā)癥也一直困擾著臨床[6-9]，且與術(shù)后死亡率的增加直接相關(guān)[10]。近年來，TAVR術(shù)后新發(fā)房顫的不斷報道也引起了人們對于該并發(fā)癥的關(guān)注。2014年公布的隨機(jī)對照研究US CoreValve High Risk試驗表明，外科主動脈瓣置換術(shù)后發(fā)生新發(fā)房顫的發(fā)生率為30.5%，而TAVR術(shù)后新發(fā)房顫的發(fā)生率為11.7%（P＜0.001)[11]。雖然TAVR顯著降低了新發(fā)房顫的發(fā)生率，但由于其臨床后果較為嚴(yán)重不可被忽視。另外，研究新發(fā)房顫的預(yù)測因子有助于臨床重視預(yù)防，從而進(jìn)一步減少新發(fā)房顫，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，最終改善TAVR術(shù)后的長期臨床預(yù)后。本文旨在分析重度主動脈瓣狹窄患者接受TAVR治療術(shù)后新發(fā)房顫的發(fā)生率和預(yù)測因子。

1 資料與方法

我們嚴(yán)格按照Cochrane協(xié)作網(wǎng)的PRISMA聲明進(jìn)行Meta分析。

1.1 研究納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究類型為已公開發(fā)表的隨機(jī)對照或注冊登記研究。（2）研究對象為接受TAVR術(shù)的嚴(yán)重AS患者。（3）研究報道TAVR術(shù)后的新發(fā)房顫發(fā)生率。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究未區(qū)分經(jīng)TAVR術(shù)后患者的房顫是否為新發(fā)。（2）研究未報道TAVR術(shù)后新發(fā)房顫的發(fā)生率。（3）無法提取數(shù)據(jù)的研究。（4）研究中入選人群相同或重合。

1.2 檢索策略

截止2016-01，使用主題詞結(jié)合自由詞進(jìn)行檢索。中文檢索詞包括：主動脈瓣置換術(shù)、經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)、經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣植入術(shù)、新發(fā)房顫。英文檢索詞包括： aortic valve replacement, transcatheter aortic valve replacement, transcatheter aortic valve implantation, new-onset atrial fibrillation, new atrial fibrillation。系統(tǒng)檢索PubMed、Springer、Elsevier-SDOL、EMbase、SSCI、VIP、CNKI、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)中2009-01至2016-01期間發(fā)表的有關(guān)TAVR術(shù)后新發(fā)房顫的文獻(xiàn)。同時回顧參考文獻(xiàn)和早期Meta分析，納入符合標(biāo)準(zhǔn)的研究。

1.3 資料提取和質(zhì)量分析

由兩名研究員（朱灝、任曉敏）獨立進(jìn)行文獻(xiàn)檢索、數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評估，當(dāng)有任何不同意見時將與第三名研究員（張瑤?。┯懻摏Q定。提取包括納入研究基本情況（設(shè)計方案、樣本量），研究對象年齡、性別、手術(shù)途徑、歐洲心血管手術(shù)危險評分（EuroSCORE）等基線資料和新發(fā)房顫發(fā)生率、死亡率等臨床事件資料。同時提取了文獻(xiàn)中關(guān)于新發(fā)房顫預(yù)測因子的相關(guān)數(shù)據(jù)，以及提取了各文獻(xiàn)中關(guān)于新發(fā)房顫發(fā)生時間及持續(xù)時間所占的人數(shù)比例。

文獻(xiàn)質(zhì)量評價和控制：由于觀察性研究尚缺乏公認(rèn)的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，本研究參考Loney等[12]提出的疾病患病率或發(fā)病率研究質(zhì)量評價準(zhǔn)則評價納入文獻(xiàn)質(zhì)量。該準(zhǔn)則從研究方法的有效性、結(jié)果的合理解釋和適用范圍3個方面設(shè)置了8條標(biāo)準(zhǔn)對文獻(xiàn)進(jìn)行評估和評分，得分范圍0～8分，得分越高，表示文獻(xiàn)質(zhì)量越好。根據(jù)改良Jadad量表（1～3分為低質(zhì)量，4～7分為高質(zhì)量）評估納入的隨機(jī)對照研究的質(zhì)量：隨機(jī)序列的產(chǎn)生、隨機(jī)化隱藏和盲法，分別為恰當(dāng)2分，不清楚1分，不恰當(dāng)0分，以及有無退出與失訪得1分或0分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

本研究對照Cochrane手冊的系統(tǒng)評價指南，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)據(jù)提取和計算。采用隨機(jī)效應(yīng)模型（DerSimonian and Laird，D-L模型）計算95%可信區(qū)間，設(shè)定顯著水平為0.05（雙側(cè)），并用森林圖展示假設(shè)檢驗結(jié)果。使用I2檢驗分析異質(zhì)性，當(dāng)I2＞50%時，認(rèn)為存在顯著異質(zhì)性。敏感性分析通過每次剔除一個研究并重新進(jìn)行分析。所有統(tǒng)計分析均采用Comprehensive Meta-Analysis Software版本2.0完成。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的基本情況

依據(jù)上述檢索策略，初檢獲得文獻(xiàn)共計768篇，通過閱讀題目、摘要后，排除掉722篇與本文內(nèi)容無關(guān)的文獻(xiàn)，初篩后獲得文獻(xiàn)36篇，仔細(xì)閱讀全文后，排除掉12篇無新發(fā)房顫相關(guān)數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)、5篇綜述、3篇重復(fù)的文獻(xiàn)和2篇會議報道后，最終確定14篇文獻(xiàn)的臨床研究符合納入條件。所有已納入的文獻(xiàn)均為英文文獻(xiàn)，研究地點分別在美國、法國、加拿大等，其中4篇為多中心隨機(jī)對照研究（表1）。所納入文獻(xiàn)的研究時間跨度為6年（2010年～2016年）。2篇對TAVR術(shù)后新發(fā)房顫的發(fā)生的獨立預(yù)測因子進(jìn)行了分析。文獻(xiàn)質(zhì)量評價及研究類型見表1。

2.2 患者的基線特征（表1）

本Meta分析包含6 626例接受了TAVR術(shù)的患者。所納入研究的基線特征包括研究對象年齡、手術(shù)途徑、歐洲心血管手術(shù)危險評分（EuroSCORE）等。

表1 入選14篇文獻(xiàn)的基線特征和質(zhì)量

2.3 新發(fā)房顫發(fā)生率及預(yù)測因子

研究結(jié)果顯示TAVR術(shù)后新發(fā)房顫的發(fā)生率為11.1%[95%可信區(qū)間（CI）：10.3～11.9]，見表2。另外，經(jīng)心尖途徑新發(fā)房顫發(fā)生率顯著低于經(jīng)股動脈途徑（OR=3.265，95%CI:2.469～4.371，P＜0.001；表3）。TAVR術(shù)后發(fā)生新發(fā)房顫的獨立預(yù)測因子包括：經(jīng)心尖途徑[比值比（OR）=2.16，95%CI：1.58～2.94，P＜0.001]、手術(shù)相關(guān)心臟事件（OR=1.59，95%CI：1.08～2.36，P=0.01）、手術(shù)相關(guān)出血事件（OR=1.56，95%CI：1.00～2.45，P=0.04）、心房過大（每增加1 mm/m2，OR=1.21，95%CI：1.09～1.34，P＜0.001，表4）。

2.4 敏感性分析和偏倚

每次刪除一個研究，使用固定效應(yīng)模型評價其對Meta分析結(jié)果的影響，未發(fā)現(xiàn)對總體結(jié)局產(chǎn)生統(tǒng)計學(xué)改變。使用固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型所得結(jié)果相似，說明合并結(jié)果穩(wěn)定性好，基本可靠。但是由于并非所有文章都可以提取完整和適合的數(shù)據(jù)，因此存在一定的發(fā)表偏倚。

表2 經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)后新發(fā)房顫的發(fā)生率

表3 經(jīng)心尖和經(jīng)股動脈經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)后新發(fā)房顫的比較

表4 經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)后新發(fā)心房顫動的預(yù)測因子

3 討論

本文分析14篇文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)，TAVR術(shù)后新發(fā)房顫的發(fā)生率為11.1%，這表明目前TAVR術(shù)后的新發(fā)房顫發(fā)生率仍較高，影響患者臨床預(yù)后。因此了解新發(fā)房顫的預(yù)測因素，并進(jìn)一步對癥處理，可以減少術(shù)后房顫的發(fā)生率。本文對TAVR術(shù)后發(fā)生新發(fā)房顫的獨立預(yù)測因子進(jìn)行了匯總包括：經(jīng)心尖途徑、手術(shù)相關(guān)心臟事件、手術(shù)相關(guān)出血事件、心房過大（每增加1 mm/m2）。這些影響因子都有相應(yīng)的引起房顫的機(jī)制，經(jīng)心尖途徑容易引起新發(fā)房顫可能與胸廓切開術(shù)中通氣限制以及術(shù)后疼痛所引起的高腎上腺素狀態(tài)有關(guān)[23,24]。而術(shù)中的心肌損傷和出血事件則被認(rèn)為參與了電生理重構(gòu)，缺血和損傷導(dǎo)致鈣離子超載現(xiàn)象和心肌間質(zhì)纖維化，造成電傳導(dǎo)不均一以及局部傳導(dǎo)阻滯或折返，使得心房肌細(xì)胞間的縫隙連接蛋白分布改變，影響心肌細(xì)胞間的信號傳導(dǎo)。此外，心房過大會導(dǎo)致其產(chǎn)生電生理特性的改變，發(fā)放快速沖動，驅(qū)使周圍心房組織產(chǎn)生房顫，并由多微波折返機(jī)制維持[25]。

新發(fā)房顫作為TAVR術(shù)后的常見并發(fā)癥之一，目前相關(guān)的研究和報道較少，J?rgensen 等[26]報道的發(fā)生率在4%～32%，與本文相似，本文綜合以往的研究數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)了TAVR術(shù)后新發(fā)房顫的發(fā)生率在0.6%～35.2%。其中PARTNER-B研究中新發(fā)房顫的報道率僅為0.6%，但是該研究早于2010年，術(shù)后心電監(jiān)護(hù)的時間可能不足，也有可能是術(shù)后時間＜10 min的新發(fā)房顫被研究者所忽略。而Motlotch等[13]研究中報道了其發(fā)生率為3.6%，但文中指出所有的術(shù)后新發(fā)房顫患者均來自經(jīng)心尖途徑組，而經(jīng)股動脈途徑組沒有發(fā)生這一并發(fā)癥，該文還通過薈萃分析發(fā)現(xiàn)經(jīng)心尖途徑發(fā)生新發(fā)房顫顯著低于經(jīng)股動脈途徑（OR=3.265，95%CI：2.469～4.371，P＜0.001），這可能與采取經(jīng)心尖途徑中胸廓切開術(shù)中通氣限制以及術(shù)后疼痛所引起的高腎上腺素狀態(tài)有關(guān)[24]。另外，大多合并有外周動脈疾病而不能施行經(jīng)股動脈途徑，因此這一人群的基線特點決定了術(shù)后跨主動脈瓣膜壓差仍然較高，同時左心房壓力值也偏高，導(dǎo)致折返機(jī)制發(fā)生，產(chǎn)生并維持房顫心律。而Tanawuttiwat等[18]的研究中報道的TAVR術(shù)后房顫的發(fā)生率為35.2%，其中經(jīng)心尖途徑術(shù)后發(fā)生房顫的比例為61.3%，文中認(rèn)為年齡是該研究中術(shù)后新發(fā)房顫的重要影響因素，而對于部分合并有嚴(yán)重鈣化的患者，使用鈣拮抗劑可能從術(shù)中缺血和損傷的鈣離子超載機(jī)制方面影響術(shù)后新發(fā)房顫發(fā)生率的增加。該文通過薈萃分析報道了TAVR術(shù)后新發(fā)房顫的發(fā)生率情況，為臨床開展TAVR術(shù)后新發(fā)房顫的預(yù)防及治療提供了參考。

各研究所報道的TAVR術(shù)后新發(fā)房顫的發(fā)生時間基本上集中在術(shù)后72 h內(nèi)，占發(fā)病患者的86.36%～100%，這提示我們應(yīng)在臨床中著重注意術(shù)后72 h內(nèi)的心電監(jiān)護(hù)，早期發(fā)現(xiàn)新發(fā)房顫的發(fā)生，且發(fā)病后的持續(xù)時間主要在48～72 h內(nèi)，占發(fā)病人數(shù)的66.6%～100%，并且均沒有報道自行轉(zhuǎn)復(fù)心律或相應(yīng)的使用抗心律失常藥物，如普羅帕酮、胺碘酮等，這表明TAVR術(shù)后新發(fā)房顫有可能是可以自愈的，是否需要早期復(fù)律治療，以及如何進(jìn)行復(fù)律治療，將有待相應(yīng)的探討術(shù)后早期復(fù)律治療的研究。

新發(fā)房顫因其不良預(yù)后已然引起臨床充分關(guān)注。France-2注冊研究中發(fā)現(xiàn)，新發(fā)房顫的患者30 d的臨床結(jié)果與無新發(fā)房顫的患者相比沒有統(tǒng)計學(xué)差異，而1年的隨訪發(fā)現(xiàn)，新發(fā)房顫的患者的全因死亡率明顯較高（20.7% vs 11.1%，P=0.003），這說明TAVR術(shù)后新發(fā)房顫可能會導(dǎo)致遠(yuǎn)期死亡率的升高[23]。2015年發(fā)表的一項小型隨機(jī)研究CLEANTAVI研究中使用腦保護(hù)裝置可以降低術(shù)后卒中的發(fā)生率，用于預(yù)防房顫可能帶來的不良后果，改善患者遠(yuǎn)期的預(yù)后[27]，但由于樣本量較小，尚無很強(qiáng)的說服力，仍需更多的大型研究加以驗證。而術(shù)后使用抗凝藥物，以減少房顫可能帶來的卒中等不良后果，其使用的適應(yīng)證和使用方法目前尚無定論，目前均按照現(xiàn)有的房顫治療指南推薦進(jìn)行治療。正在進(jìn)行的BRAVO-3隨機(jī)對照研究所研究的方向正是TAVR術(shù)后抗凝治療的相關(guān)問題[28]，將有可能解決是否需要TAVR術(shù)后常規(guī)抗凝還是僅用于合并有房顫的患者，是使用肝素還是使用比伐盧定治療。

本文報道了既往研究中新發(fā)房顫的合并估計發(fā)生率，同時對其中發(fā)生率最高及最低的研究進(jìn)行了分析討論，此外，對于新發(fā)房顫的預(yù)測因子進(jìn)行了匯總分析及機(jī)制討論，然后分析了新發(fā)房顫的發(fā)生時間及持續(xù)時間特點，并結(jié)合這一特點進(jìn)行了臨床應(yīng)用中的探討，最后對于新發(fā)房顫的預(yù)后影響及未來進(jìn)行了展望。

但本文也存在一定的局限性：（1）本研究入選的文獻(xiàn)大多為非隨機(jī)對照研究，樣本量較??；（2）瓣膜的大小和輸送系統(tǒng)的尺寸也是手術(shù)過程中發(fā)生大出血事件及外周血管損傷的重要誘因，入選文獻(xiàn)中缺乏相應(yīng)的研究數(shù)據(jù)；（3）本文存在一定的偏倚，并非所有文章都可以提取完整和適合的數(shù)據(jù)，同時一部分房撲的患者也納入了相應(yīng)的研究。

總之，新發(fā)房顫作為TAVR術(shù)后的常見并發(fā)癥，發(fā)生率仍然偏高。通過有效的預(yù)防措施以及積極的抗凝等治療，有助于減少其發(fā)生率以及相應(yīng)的長期不良預(yù)后。這將為TAVR治療更多、更廣泛的AS患者提高臨床安全性。

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（編輯：許菁）

Systematic Review of New-onset Atrial Fibrillation in Patients After Transcatheter Aortic Valve Replacement

ZHU Hao, REN Xiao-min, CAI Jin-zan, MAO Chen-yu, PAN Dao-rong, TIAN Nai-liang, ZHANG Yao-jun.
Department of Cardiology, Nanjing Hospital Affliated to Nanjing Medical University, Nanjing (210006), Jiangsu, China
Corresponding Author: ZHANG Yao-Jun, Email:13770668667@139.com

Heart valve, prosthesis; Atrail fbrillation; Systematic review

210006 江蘇省南京市，南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院 心血管內(nèi)科

朱灝 住院醫(yī)師 碩士 主要從事介入心臟病學(xué)研究 Email：1013656830@qq.com 通訊作者： 張瑤俊 Email：13770668667@139.com*為共同第一作者

R54

A

1000-3614（2016）11-1106-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2016.11.015

（2016-03-10）